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dmt allergologie-dermatologie professionnelle N°67 93 TA 67 Dermatoses professionnelles au baume du Pérou D ans de nombreux pays, le baume du Pérou est le troisième allergène le plus fréquemment positif dans l'exploration des eczémas [1 à 4]. Il comprend plus de 200 constituants plus ou moins connus [5] et doit être considéré comme un mélange d'allergènes (mix). Son utilisation sous forme pure est devenue exceptionnelle (principalement pour l'usage pharmaceutique). En revanche, nombre de ses ingrédients sont fréquemment présents dans des parfums, des arômes d'aliments, du tabac et des épices [6, 7]. Le test au baume du Pérou, constitué d’un mélange d’allergènes, doit être considéré comme un test de dépistage. Les causes professionnelles ne sont pas les plus fréquentes parmi les étiologies de positivité à ce test. COMPOSITION essentielles (la cinnaméine). La cinnaméine contient, notamment, des esters d'acide cinnamique et d'acide benzoïque, de la vanilline, du nerolidol, du farnesol et de la styracine. Hausen et coll. [5] donnent la liste des principaux ingrédients connus. M. N. CRÉPY (*) (*) Consultation de pathologie professionnelle, hôpital Cochin, Paris, et hôpital Raymond Poincaré, Garches. T O X I C I T É C U TA N É E Urticaire de contact [10, 12 à 18] Le baume du Pérou et un certain nombre de ses ingrédients peuvent entraîner des réactions urticariennes, en général de mécanisme non immunologique. Dans de nombreuses études, il est l'une des substances de la batterie standard européenne entraînant le plus de réactions immédiates lors de la pose des tests épicutanés [12, 13, 17]. En général, il n'est pas retrouvé de lien avec un risque accru d'hypersensibilité retardée au baume du Pérou. [5, 6, 8, 9, 10, 11] Le baume du Pérou (BP) (nomenclature INCI* : Myroxylon pereirae) est une substance oléorésineuse brune et épaisse, s'écoulant de la sève d'un arbre du Salvador, après incision de l'écorce. Son odeur est liée à la présence de 4 grands groupes aromatiques : la vanille (vanilline et ses dérivés), l'huile de rose (benzoates), la cannelle (acide cinnamique, alcool cinnamique, aldéhyde cinnamique et autres cinnamates) et, à un moindre degré, le clou de girofle (eugénol et isoeugénol) [6]. Environ trois quart des constituants du baume du Pérou ne sont pas connus. Il comprend 30 à 40 % de résines épaisses et 60 à 70 % d'huiles Eczéma de contact allergique Du fait de son potentiel sensibilisant, l'Association internationale des parfums a interdit, depuis 1974, l'utilisation de baume du Pérou « tel quel » comme ingrédient de parfum et a limité celle des extraits et distillats à 0,4 % dans les produits de consommation [7]. Hausen a particulièrement étudié le pouvoir sensibilisant du baume du Pérou [5, 6, 19]. L'acide cinnamique et les dérivés cinnamates qui lui sont reliés sont d'importants allergènes car ils font partie de plus de * INCI : International nomenclature of cosmetic ingredients. Inventaire des ingrédients utilisés en cosmétologie. Documents pour le Médecin du Travail N° 93 1er trimestre 2003 61 35 % des constituants du baume du Pérou. Le benzoate de coniferyle est un allergène fort, entraînant, dans l'étude de Hausen [6], une réaction chez un tiers des patients allergiques au baume du Pérou. Il est surtout présent dans le baume du Pérou frais, et se détériore rapidement avec le stockage. L'acide benzoïque pourrait être un produit de dégradation du benzoate de coniferyle. L'isoeugénol et l'eugénol sont également des allergènes bien connus (ils sont présents dans le fragrance mix de la batterie standard) mais leur concentration est faible dans le baume du Pérou. Un autre allergène a montré un fort pouvoir sensibilisant : l'isoferulate de benzyle. Le nerolidol, le farnesol et la vanilline sont de faibles sensibilisants. D'autres composés ont des allergènes en commun ou des réactions croisées avec le baume du Pérou : parfums, épices, arômes, propolis, goudrons, benjoin, huile de l'arbre à thé et baume de Tolu. Hausen [6] a notamment mis en évidence une association entre la positivité du test au baume du Pérou et celle au monobenzoate de résorcine (RMB), qui, jusqu'à maintenant, n'a pas été détecté dans le baume du Pérou. Le RMB est un antioxydant, utilisé comme stabilisant de matières plastiques contre les ultraviolets (colles, circuits imprimés, montures de lunettes, stylos, sacs plastique… ). S O U R C E S E T U T I L I S AT I O N S [5, 6, 10, 20, 21, 22] Documents pour le Médecin du Travail N° 93 er 1 trimestre 2003 62 - Perubore® pour inhalation par fumigation ; - pommade Lelong®. Le baume du Pérou est mentionné sur l'emballage sous la dénomination INCI : Myroxylon pereirae [20]. Produits cosmétiques parfumés - nettoyants ; - émollients ; - parfums, eau de toilette ; - produits d'hygiène dentaire (dentifrices… ). Produits industriels (utilisé surtout comme parfum) - détergents ; - huiles de coupe ; - produits à usage vétérinaire ou agricole ; - peintures [24] ; - vernis et colles [6]. Produits alimentaires et tabac - agrumes (citron, orange, pamplemousse, mandarine) ; - arôme dans des sucreries, pâtisseries, chewinggum, glaces, thés parfumés, colas et sodas, apéritifs, miels ; - épices et produits épicés (cannelle, clous de girofle, vanille, curry, ketchup, chili) ; - tabac. ÉPIDÉMIOLOGIE Spécialités pharmaceutiques contenant du baume du Pérou [23] Prévalence Ce sont essentiellement des topiques cutanés ou muqueux, des solutions pour inhalation. La liste suivante est non exhaustive : - Anaxeryl® pommade ; - Balsofulmine® mentholée pour inhalation ; - Balsofulmine® simple pour inhalation ; - baume Agathol® pommade ; - baume de Hollande Menon® pommade ; - baume des Pyrénées® pommade ; - Brulex® pommade ; - Dermophil Indien® (bâton à lèvres, bâton pour mains, rose à lèvres) pour application cutanée ; - Hyalurectal® pommade rectale ; - Mucorhine® LHF solution nasale ; - Oxyperol® pâte ; La prévalence de l’allergie au baume du Pérou est évaluée à 1,1 % dans la population générale (étude danoise de Nielsen [25] sur 567 individus non sélectionnés). Elle est en troisième position après le sulfate de nickel (6,7 %) et le thimerosal (3,4 %). Dans les études explorant des patients atteints d'eczéma, les taux varient de 4,1 à 11,8 % [1, 2, 4, 26, 27, 28, 29]. L'évolution du taux de sensibilisation est variable en fonction des lieux géographiques : stabilité au Danemark et à Singapour, augmentation en Amérique du Nord et en Allemagne [1, 7, 30, 31]. Son intérêt dans la batterie standard comme indicateur d'allergie au parfum est controversé. Dans de nombreuses études, Johansen [7, 32, 33, 34] n’a pas mis en évidence d'intérêt supérieur du test au baume du Pérou par rapport au test avec le fragrance-mix qui d'origine professionnelle et non professionnelle ne retrouvent pas un taux plus élevé dans le groupe d'origine professionnelle. De même, les études spécifiques par profession (Schnuch [38] pour le personnel de santé, Bauer [39] pour les boulangers, cuisiniers et bouchers et Dickel [40] dans différentes professions) arrivent à des résultats identiques. L'imputabilité professionnelle de l'allergie au baume du Pérou est probablement rare du fait de la présence ubiquitaire de certains de ses ingrédients dans les produits de consommation courante. Fig. 1 DIAGNOSTIC EN MILIEU D E T R AVA I L Formes cliniques Fig. 2 Eczéma de contact allergique Figures 1 et 2 : Allergie aux parfums chez une infirmière avec tests épicutanés positifs au baume du Pérou et aux fragrances-mix. Si la cause est d'origine professionnelle, l'eczéma se localise principalement aux mains. L'étude par Hausen [6] de 102 patients allergiques au baume du Pérou a mis en évidence que les localisations les plus fréquentes en dehors des mains sont le visage, le cou et le décolleté (25 cas) ainsi que le tronc. Une éruption généralisée est décrite dans 10 cas. La localisation dépend de la voie et/ou du mode d’exposition : cutané direct, manuporté, aéroporté ou systémique. La dermatite de contact systémique se manifeste, lors de l'ingestion ou de l'inhalation de l'allergène, par l'apparition ou l'aggravation d'un eczéma le plus souvent palmoplantaire symétrique [10, 11, 41 à 48]. Une forme clinique d'eczéma de contact allergique ressemblant à une vascularite purpurique a également été décrite ainsi que des cas de phototoxicité [10, 49 à 51]. détecte environ 70 à 80 % des allergies aux parfums. Il a également noté une association entre la positivité du baume du Pérou et le contact avec les agrumes entraînant des éruptions cutanées mais non avec des produits parfumés [32, 33]. En revanche, Larsen [35] a mis en évidence une nette augmentation de la détection des patients allergiques au parfum en associant les tests au fragrance mix, au baume du Pérou et au jasmin absolute. Un âge avancé est associé statistiquement à une prévalence plus élevée d'allergie au baume du Pérou [3, 36, 37]. Professions exposées Un certain nombre de professions sont exposées au baume du Pérou ou à ses ingrédients contenus dans les parfums, les arômes, les épices. Ce sont essentiellement les personnels de santé ou de soins (dont les kinésithérapeutes et masseurs), de nettoyage, les salariés du secteur de l'alimentation (boulangers, cuisiniers, maraîchers), les agriculteurs et vétérinaires, les apiculteurs et les métallurgistes. Les études comparant la fréquence de sensibilisation entre les eczémas allergiques de contact au BP Urticaires de contact [18, 47, 52, 53] L'anamnèse permet le plus souvent de retrouver le contact avec la substance responsable, précédant l'éruption cutanée. Visite du poste de travail Le baume du Pérou est un allergène ubiquitaire Documents pour le Médecin du Travail N° 93 1er trimestre 2003 63 souvent non mentionné sur l'emballage des produits. Pour ces raisons, la visite au poste de travail peut être utile chez les patients allergiques au baume du Pérou afin de dépister d'éventuels produits susceptibles de contenir du baume du Pérou ou certains de ses ingrédients. DIAGNOSTIC EN MILIEU SPÉCIALISÉ Le baume du Pérou est testé à 25 % dans la vaseline. Hausen [6] recommande en cas de positivité du test au baume du Pérou, une batterie complémentaire comprenant le monobenzoate de resorcinol et 19 composés du baume du Pérou (encadré 1). L'intérêt de cette batterie « baume du Pérou » est d'orienter la prévention en fonction de la positivité aux différents allergènes qui correspondent à des sources d'exposition variées. D'autres auteurs conseillent, en cas de suspicion à l'anamnèse, de tester les épices pures en poudre [8, 47, 54, 55]. Les produits professionnels suspectés seront également testés, après obtention de leur composition, par des tests épicutanés et, si nécessaire, par un ROAT test « Test ouvert itératif » et par un test d'usage. Si la positivité du test au baume du Pérou est parfois difficile à interpréter, l'association à un test positif au fragrance-mix a plus de chance d'être pertinente et de correspondre à une véritable allergie aux parfums et/ou aux épices et arômes [10, 56, 57]. En revanche, des patients réellement allergiques à des parfums ou épices peuvent avoir des tests négatifs au baume du Pérou et/ou au fragrance-mix et ne seront détectés qu'en testant les produits suspects [22]. Le test de provocation orale au baume du Pérou (1 gramme per os) semble n'avoir qu'un intérêt limité dans la détection des patients pouvant tirer un bénéfice d'un régime pauvre en baumes [43]. PRONOSTIC Il est difficile d'évaluer le pronostic des patients ayant un test positif au baume du Pérou. Les causes de positivité du test au baume du Pérou sont variées, et non forcément liées aux expositions actuelles. Par ailleurs, il est exceptionnel qu'un eczéma soit lié à une allergie uniquement aux parfums. Il est plus probable que la sensibilisation aux parfums complique une dermatose préexistante qui a son propre pronostic (dermatite de contact d'irritation d'origine professionnelle, eczéma atopique… ) [10]. PRÉVENTION Prévention technique [30] ENCADRÉ I Composés du baume du Pérou utilisé pour une batterie complémentaire Documents pour le médecin du travail N° 93 er 1 trimestre 2003 64 - alcool cinnamique acide cinnamique benzoate de coniferyle isoseugenol acide benzoïque cinnamate cinnamyle eugenol monobenzoate de Resorcinol alcool benzyle alcool coniferyle benzoate de benzyle farnesol cinnamate de benzyle salicylate de benzyle cinnamate de méthyle nerolidol isoferulate de benzyle acide isoférulique acide férulique vanilline Prévention collective Les principales mesures sont le retrait ou la substitution de l'allergène ou du moins la réduction des concentrations dans les produits en contenant. Le baume du Pérou a été interdit tel quel dans les formulations de parfums dès 1974. Cependant, nombre de ses ingrédients sont fréquemment utilisés dans les parfums. La prévention de l'allergie au baume du Pérou correspond à celle de l'allergie aux parfums et arômes, d'utilisation ubiquitaire et en pleine expansion [58]. Prévention individuelle Il est nettement préférable de conseiller comme nettoyants et produits de soins cutanés au travail des compositions sans parfum, principalement dans les secteurs à risque élevé de dermatite d'irritation ou de contact (personnel de santé et de soins, agents de nettoyage, personnel de l'alimentation… ). La lutte contre l'irritation est essentielle. Elle comprend le lavage avec des nettoyants doux et l'application fréquente et régulière d'émollients. Le port de gants est également recommandé pour la manipulation des épices, l'épluchage des agrumes. Les gants en latex naturel sont à éviter (du fait du risque potentiellement grave d'apparition d'une allergie immédiate). Prévention médicale L'éviction du ou des allergènes est capitale, associée au traitement symptomatique de l'eczéma de contact allergique. Hausen propose des évictions spécifiques selon la positivité aux 20 ingrédients de sa batterie complémentaire « baume du Pérou » chez les sujets allergiques au BP : - en cas de positivité à l'eugénol et à l'isoeugénol : éviction de certains parfums et huiles essentielles, - pour l'acide cinnamique et les cinnamates : éviction d'aliments contenant de la cannelle et de certaines huiles essentielles, - pour le monobenzoate de resorcinol : attention au tabac et aux matières plastiques suspectes, en contact quotidien avec le patient. S’agissant d'un allergène ubiquitaire, il est très utile que soit remis au patient une liste des principales sources possibles de baume du Pérou. Celui-ci sera suivi en consultation pour évaluer l'efficacité des mesures de prévention et mieux préciser l'agent causal. L'intérêt d'un régime diététique pauvre en baumes est controversé. Certains auteurs le conseillent aux patients ayant un test épicutané positif au BP et une dermatite chronique persistante malgré l'éviction des allergènes cutanés [10, 42, 44, 59, 60]. R É PA R AT I O N En cas d'allergie au baume du Pérou d'origine professionnelle, les lésions eczématiformes peuvent être déclarées et reconnues au titre du tableau n° 65 des Maladies professionnelles du régime général (et n° 44 du régime agricole). BIBLIOGRAPHIE [1] MARKS J.G., BELSITO D.V., DELEO V.A. ET FOWLER JF. - North American contact dermatitis group patch tests results 1996-1998. Archives of Dermatology, 2000, 136 (2), pp. 272-273. [2] SCHNUCH A., GEIER J., UTER W, FROSCH PJ. ET COLL. - National rates and regional differences in sensitization to allergens of the standard series. Population-adjusted frequencies of sensitization (PAFS) in 40 000 patients from a multicenter study (IVDK). Contact Dermatitis, 1997, 37 (5), pp. 200-209. 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