Les laits infantiles, différences de composition et d`allégations A

en direct des régions - association de pédiatrie ambulatoire Languedoc Roussillon
actualité en nutrition de l’enfant - Nîmes, 20 octobre 2007
Les laits infantiles,
différences de composition
et allégations
L’alimentation de l’enfant de la naissance jusqu’à 4 à 6 mois doit être une alimentation
lactée exclusive, jusqu’à la diversification alimentaire : celle-ci ne devrait jamais se situer
avant 4 mois, et si possible pas après 6 mois [13,14,16]. Le lait maternel reste le meilleur
choix pour l’alimentation du nourrisson et doit être privilégié : idéalement il devrait être
exclusif jusqu’à 6 mois, puis représenter l’apport lacté de la diversification [4,15]. Les laits
infantiles seront utilisés en l’absence d’allaitement maternel, ou en complément de celui-ci.
Leur terminologie a évolué.
• De la naissance jusqu’à 4 à 6 mois : laits
1er âge ou laits et préparations pour nourrisson.
• De 4 à 6 mois jusqu’à 12 mois : laits 2 e âge ou
laits et préparations de suite ; ils contiennent
plus de protéines, plus de glucides, moins de
lipides, plus de sels minéraux et ils apportent
plus d’énergie.
• De 10 à 12 mois jusqu’à 3 ans ou plus : laits de
croissance ou préparations pour enfant en bas
âge ; leur composition est très proche de celle
des préparations de suite.
Le passage du lait pour nourrisson au lait de
suite n’est pas dicté par l’âge, mais rendu nécessaire par l’apport d’autres aliments que le
lait, lors de la diversification alimentaire.
Cependant les différences entre les préparations pour nourrissons et les préparations de
suite s’atténuent de plus en plus.
Les laits pour prématurés ont une teneur majorée en protéines (1,9 à 2,4 g/100 ml) et en dextrine maltose (30 à 50 % des glucides). De plus,
ils apportent 20 à 30 % des lipides sous forme
de triglycérides à chaînes moyennes (TCM),
mieux absorbés que les triglycérides à chaînes
longues (TCL); ils sont enrichis en dérivés supérieurs des acides gras essentiels. Ces laits
doivent être proposés aux enfants de petit poids
suffisamment longtemps (jusqu’à 3 kg au
moins) pour permettre un rattrapage satisfai-
sant, tant pour la croissance staturo-pondérale
que surtout pour le développement cérébral.
Il existe des différences entre ces laits pour l’apport énergétique (de 67 à 81 kcal/100 ml) et
pour la composition en acides gras polyinsaturés (AGPI), certains ne contenant pas d’AGPI
oméga 6 (acide arachidonique).
Alain Bocquet
Besançon
Groupe nutrition
de I’Afpa
Comité de nutrition
de la SFP
[email protected]
Il existe un nombre sans cesse croissant de
préparations pour nourrissons et de suite
avec des allégations fonctionnelles et des
allégations santé. Celles-ci ne sont pas toujours justifiées sur le plan scientifique mais
certaines peuvent avoir un réel intérêt
clinique.
LAITS INFANTILES :
DIFFÉRENCES DE COMPOSITION
Il existe un très grand nombre de laits infantiles
sur le marché, proposés tant en grande distribution qu’en pharmacie : ils présentent des formules différentes même s’ils respectent tous
les « fourchettes » de composition imposées
par les législations française et européenne
pour chaque composant [10,11,12]. Il est difficile de réaliser un classement des laits infantiles car les différences peuvent porter sur
plusieurs éléments de composition : il est plus
facile de présenter les différences possibles
pour chaque composant. La teneur de chaque
Mots clefs :
Laits infantiles
Préparations
pour nourrissons
Préparations de suite
Allégations en santé
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Les laits infantiles, différences de composition et allégations
composant peut être exprimée pour 100 ml ou
pour 100 kcal : dans ce texte les valeurs sont
données pour 100 mI.
Protéines
La quantité des protéines proposée a tendance à diminuer (actuellement : 1,4 à
1,9 g/100 ml) pour se rapprocher de la composition du lait maternel (1,1 à 1,2 g/100 ml), et
pour tenir compte du risque d’effets délétères
des excès protéiques [1,9,20]. Certains laits
pour nourrissons sont actuellement proposés
avec une teneur réduite en protéines, jusqu’à
1,2 g/100 ml [19,23,24].
La quantité de protéines est plus élevée dans
les laits 2e âge (1,5 à 2,4 g/100 ml), dans les
laits de croissance (1,8 à 2,7 g/100 ml) et dans
les laits pour prématurés (1,9 à 2,4 g/100 mI).
La valeur biologique des protéines du lait de
vache (PLV) peut être améliorée par modification de l’aminogramme, en agissant sur le lactosérum ou par addition d’alpha-lactalbumine,
afin de se rapprocher de l’aminogramme du lait
maternel : les protéines du lait maternel et
celles de l’œuf, sont considérées comme protéines de référence. L’amélioration de l’aminogramme permet une meilleure utilisation des
protéines ingérées par l’organisme, et ainsi, la
quantité de protéines proposée pourra être réduite [19,24].
On dit que les protéines d’un lait ne sont pas
modifiées lorsque le rapport : caséine sur protéines solubles se rapproche de celui du lait de
vache (80 / 20). Un apport important de caséine
ralentit la vidange gastrique, augmente l’impression de satiété, mais peut être responsable
de constipation. On parle de protéines modifiées lorsque ce rapport est différent ou inversé,
se rapprochant ainsi de la composition du lait
maternel (40 / 60).
Les laits infantiles sont fabriqués à partir du
lait de vache et “héritent” de sa fraction protéique. Pour limiter le risque allergisant des PLV
une hydrolyse (et éventuellement un traitement
thermique) de ces protéines peut être réalisée.
Selon le degré d’hydrolyse, on distingue [8] :
• Les laits hypoallergéniques (HA) (hydrolyse
partielle) : la fraction protéique est constituée de
protéines solubles hydrolysées (sauf pour un
lait: caséine et protéines solubles hydrolysées).
Ces laits HA sont actuellement conseillés, en
l’absence d’allaitement maternel, à titre préven-
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tif chez les enfants à risque allergique (père
et/ou mère et/ou frère et/ou sœur allergique) ;
cependant ils ne conviennent pas pour l’alimentation des enfants réellement allergiques aux
protéines du lait de vache.
Depuis peu certains laits HA contiennent des
probiotiques ou prébiotiques et/ou un enrichissement en AGPI oméga 3 : ces deux supplémentations augmenteraient l’effet préventif des
laits hypoallergéniques.
Certains laits HA existent en 2e âge, mais leur
intérêt est discutable, puisqu’il est actuellement
conseillé de diversifier l’alimentation des enfants à risque allergique dès l’âge de six mois.
• Les hydrolysats (hydrolyse poussée) : la fraction protéique est constituée de peptides de
faible poids moléculaire provenant de caséine
hydrolysée, protéines solubles hydrolysées,
protéines de soja et collagène de porc hydrolysés. Ces laits sont utilisés en cas d’allergie aux
protéines du lait de vache. L’efficacité d’un hydrolysat ou d’un lait HA devrait être prouvée par
des études cliniques incontestables avant sa
mise sur le marché car il a été montré qu’un hydrolysat pouvait s’avérer moins efficace qu’un
lait HA [28,29].
• Un seul “lait” présente une fraction protéique
composée uniquement d’acides aminés : il est utilisé dans les rares cas d’allergie aux hydrolysats.
Une formule dont la partie protéique est
composée d’autres protéines que celle du
lait de vache ne peut pas porter le nom de
lait, on parlera de “préparation pour nourrisson”
ou de “préparation de suite”. Il peut s’agir de
protéines de soja [8], parfois hydrolysées, ou de
collagène de porc. Les préparations “soja” ne
contiennent pas de lactose, pas de soja OGM.
La place de ces formules est discutée. Il est démontré qu’elles n’ont, par rapport à celles à
base de PLV, aucun intérêt nutritionnel particulier. En revanche, le risque de sensibilisation
aux protéines de soja n’est pas négligeable, et
l’utilisation de ces formules ne semble pas sans
risque pour la santé du fait de la présence, associée à ces protéines, de phytoœstrogènes.
Ce doute conduit aujourd’hui les comités d’experts à limiter les indications de ces préparations aux familles pratiquant une alimentation
végétarienne [25].
Glucides
La fraction glucidique de certains laits
est composée exclusivement de lactose,
La majorité des laits infantiles a une composition mixte : lactose et dextrine maltose, ce
qui entraîne une meilleure impression de satiété et limite le risque de coliques par insuffisance lactasique.
Quelques laits contiennent du saccharose,
dans le but d’améliorer les qualités gustatives
altérées par certaines modifications de composition ou pour flatter le goût de certains enfants
anorexiques.
Dans les laits anti-régurgitations, une partie
des glucides est remplacée par des amidons : maïs, riz, tapioca, pomme de terre.
L’augmentation de viscosité du lait qui en résulte permet de limiter la survenue de régurgitations gastro-œsophagiennes. Le pourcentage
d’amidon est très variable selon les formules:
les laits AR (vendus uniquement en pharmacie)
ont un taux d’amidon compris entre 24 et 29 %
de la fraction glucidique. En grande distribution :
les laits “confort” ont un taux d’amidon extrêmement variable, parfois très faible, mais parfois
supérieur à celui de certains laits AR puisque
compris entre 3,3 % et 26,3 % de la fraction glucidique ; le taux d’amidon des laits “premium” se
situe entre 12,6 % et 23 %.
D’autres laits contiennent de l’amidon dans le
but d’augmenter l’impression de satiété.
Dans certains laits AR (vendus uniquement en
pharmacie) cet effet anti-régurgitations n’est
pas obtenu par le remplacement d’une partie
des glucides par des amidons, mais par l’adjonction de farine de caroube, ce qui augmente
efficacement la viscosité du lait mais accélère
souvent le transit (ceci est intéressant chez les
nourrissons dont les régurgitations sont aggravées par une constipation) avec parfois production de gaz et météorisme.
Il existe des laits sans lactose, ou pauvres en
lactose, utilisés en cas d’intolérance au lactose.
Ils peuvent aussi être utilisés en cas de diarrhée
si l’on suspecte une insuffisance lactasique secondaire. Les hydrolysats et les préparations
“soja” sont sans lactose.
Lipides
Lors de la fabrication des laits infantiles, la
fraction lipidique provenant du lait de vache
est remplacée par des huiles végétales. En
effet les graisses lactiques sont presque exclusivement composées d’acides gras saturés et
sont pauvres en acides gras essentiels : elles
ne contiennent que très peu d’acide linoléique
et quasiment pas d’acide alpha linolénique.
Quelques rares laits infantiles ont cependant
conservé une certaine proportion de graisses
lactiques.
Les laits infantiles, différences de composition et allégations
se rapprochant ainsi de la composition du lait
maternel, comme les anciens “laits maternisés”. Cette composition accélère le transit
mais entraîne parfois des fermentations acides
avec gaz et douleurs abdominales lorsque la
compétence lactasique du bébé n’est pas suffisante.
Les précurseurs des acides gras poly-insaturés à longue chaîne, acide linoléique pour la
famille oméga 6 et acide alpha linolénique pour
la famille oméga 3, sont présents dans les laits
infantiles. Dans les laits pour prématurés,
ce sont les dérivés supérieurs des familles
oméga 6 et oméga 3 qui sont proposés car l’enfant prématuré ne possède pas les compétences enzymatiques nécessaires (élongases
et déshydrogénases) pour fabriquer, à partir
des précurseurs, ces dérivés supérieurs : AA
(acide arachidonique) pour la série oméga 6,
EPA (acide eicosapentaénoïque) et DHA (acide
docosahexaénoïque) pour la série oméga 3. Le
lait de femme apporte les précurseurs et les dérivés supérieurs. Depuis quelques années, certaines préparations pour nourrissons et de suite
sont enrichies en dérivés supérieurs, mais dans
des quantités et des proportions variables entre
oméga 3 et oméga 6 [2,3] : l’objectif est de permettre un meilleur développement neuro-sensoriel et visuel.
Une restructuration des lipides avec l’acide
palmitique en position 2 (betapol), est proposée dans certaines préparations pour nourrissons, dans le but d’optimiser l’absorption des lipides et la biodisponibilité du calcium, et
d’accélérer le transit [6,17].
Certains laits infantiles proposent un pourcentage plus important de triglycérides à
chaîne moyenne (TCM), lesquels sont plus facilement digérés et absorbés que les triglycérides à chaîne longue (TCL). Cet effet est recherché dans les formules destinées aux
prématurés et dans certains laits proposés en
cas de diarrhée.
Modificateurs de la flore intestinale
Les probiotiques sont des micro-organismes
non pathogènes vivants qui, une fois ingérés en
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Les laits infantiles, différences de composition et allégations
quantité adéquate, s’implantent dans le tube digestif pour modifier la flore intestinale et exercer
un effet bénéfique démontré sur la santé de
l’hôte [7,21,22]. L’adjonction de probiotiques essaie de reproduire l’effet du lait maternel qui
oriente la flore intestinale vers une prédominance de bifidobactéries et de lactobacilles.
Les prébiotiques sont des ingrédients non digestibles qui induisent un effet physiologique
bénéfique pour l’hôte en stimulant de façon spécifique la croissance et/ou l’activité d’un nombre
limité de populations bactériennes déjà établies
dans le colon [23]. Les principaux prébiotiques
ayant un effet bifidogène sont les fructanes
(fructo-oligosaccharides, oligofructose, inuline)
et les galacto-oligosaccharides. Il existe plus de
130 oligosaccharides dans le lait maternel.
Certains laits infantiles contiennent les métabolites résultant de l’action de micro-organismes
sur le lait ainsi que ces micro-organismes
tués, dans le but de modifier la flore intestinale
dans le sens d’un effet bénéfique pour l’hôte
[18]. Ils ne peuvent être appelés probiotiques
puisque les bactéries ne sont pas vivantes.
Les nucléotides sont présents dans le lait
maternel. Ils jouent un rôle dans la croissance
et le remplacement des cellules de la paroi intestinale, l’entretien de la flore microbienne saprophyte, et l’expression des défenses immunitaires. Ils sont ajoutés dans certains laits avec
comme objectifs la protection contre les diarrhées et l’augmentation de la concentration sérique de certains anticorps.
Les effets bénéfiques recherchés par ces modifications de la flore intestinale sont principalement : une stimulation immunitaire, la prévention
de la diarrhée aiguë, une réduction possible de
manifestations allergiques, un effet sur la motricité du tube digestif et la trophicité intestinale.
Laits acidifiés
Une acidification de certains laits infantiles est
réalisée par addition de ferments lactiques (tel le
lactococcus lactis), dans le but de faciliter la digestion gastrique : le pH du lait ingéré, qui se
situe normalement aux alentours de 7, est ainsi
abaissé à 5. Cette facilitation du travail gastrique
permet aussi d’accélérer la vidange gastrique.
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nibilité du fer contenu dans les laits infantiles,
comme dans le lait de vache, est faible (5 à
10 %). Dans une formule nouvelle, le fer est proposé sous forme de sulfate de fer en association avec de la vitamine C, dans des microcapsules de phospholipides. Cette présentation
permet d’éviter le risque de modifications pendant la traversée gastrique et augmenterait nettement la biodisponibilité du fer [26,27].
Laits issus de l’agriculture biologique
Ces préparations sont fabriquées à partir de
laits produits par l’agriculture biologique.
Il faut proscrire les laits de soja, d’amande, de
châtaigne, etc., vendus en grande distribution,
qui n’obéissent pas aux obligations de la réglementation des laits infantiles, et ne sont donc
pas adaptés aux nourrissons.
LAITS INFANTILES :
ALLÉGATIONS DE L’INDUSTRIE
Il existe des formules spécifiques, indispensables pour prendre en charge certaines situations pathologiques comme la prématurité,
l’allergie aux protéines du lait de vache (hydrolysats de protéines, ou acides aminés), la
phénylcétonurie, l’insuffisance rénale, etc.
Malgré le respect des normes imposées par les
législations française et européenne, il existe
des différences de composition qui permettent,
ou permettraient, certains bénéfices pour le développement de l’enfant ou certaines modifications de comportement du tube digestif.
Certaines allégations sont scientifiquement
prouvées alors que d’autres ne reposent que
sur des hypothèses sans études scientifiques.
Il existe ainsi :
• Des laits anti-régurgitations dont la viscosité
est augmentée par un extrait de caroube ou par
le remplacement d’une partie des glucides par
des amidons de maïs, de riz, de tapioca ou de
pomme de terre.
Enrichissement en fer
• Des laits hypoallergéniques dont la charge allergénique des protéines a été réduite par hydrolyse enzymatique et éventuellement chauffage. Ces laits HA doivent être utilisés à titre
préventif, mais ils ne conviennent pas pour l’alimentation des enfants réellement allergiques
aux protéines du lait de vache.
Les laits de suite contiennent environ 20 fois
plus de fer que le lait de vache, car la biodispo-
• Des laits enrichis en prébiotiques ou en probiotiques dans le but de modifier la flore intesti-
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• Des laits acidifiés pour faciliter la digestion au
niveau gastrique.
• Des laits “transit” avec un sucrage majoritairement constitué de lactose et une diminution du
rapport : caséine sur protéines solubles, pour
faciliter le transit en cas de constipation. Cet
effet “transit” est aussi recherché dans certaines formules par la présence de probiotiques
ou de betapol.
• Des laits devant permettre une impression de
satiété plus prolongée, sans augmentation de
l’apport énergétique, grâce à davantage de
sucres complexes, beaucoup plus de caséine
que de protéines solubles, et des acides gras à
chaîne longue.
• Des laits pauvres en lactose en cas de coliques du nourrisson, en supposant que ces coliques soient dues à une insuffisance lactasique.
• Des laits pour nourrissons, enrichis en dérivés
supérieurs des acides gras essentiels qui permettraient un meilleur développement neurosensoriel.
• Des laits proposés en cas de diarrhée, avec
peu ou pas de lactose (pour tenir compte des
insuffisances lactasiques secondaires possibles), davantage de triglycérides à chaîne
moyenne (pour permettre l’absorption d’une
plus grande quantité de lipides), et moins
de protéines solubles ou apport de protéines
partiellement hydrolysées (pour limiter le
risque de sensibilisation aux protéines du lait
de vache pendant que la muqueuse intestinale
est altérée).
LE LAIT DE VACHE
Il est encore trop souvent proposé au bébé pendant les premières années [5].
Par comparaison avec les laits infantiles, le
lait de vache apporte :
- des quantités excessives de protéines (3 à
3,5 g /100 mI, au lieu de 1,2 à 1,9 g /100 mI) ;
- des quantités nettement insuffisantes de fer
(0,03 mg /100 mI, au lieu de 0,7 à I mg /100 mI) ;
- trop peu d’acides gras essentiels : acide linoléique (90 mg /100 mI, au lieu de 350 à 740 mg
/100 mI) et acide alpha linolénique (traces au
lieu de 30 à 100 mg /100 mI), sans dérivés supérieurs des acides gras essentiels ;
- des triglycérides composés majoritairement
d’acides gras saturés ;
- un excès de sels minéraux (900 mg /100 mI,
au lieu de 250 à 500 mg /100 mI). La charge osmolaire du lait de vache est de 23 mOsm/
100 mI, alors qu’elle n’est que 8,3 à 20 mOsm/
100 mI pour les laits infantiles : une charge osmotique trop élevée entraîne un excès de travail
pour les reins et un risque accru de déshydratation dans certaines situations.
Les laits infantiles, différences de composition et allégations
nale pour se rapprocher de la flore intestinale
induite par l’allaitement maternel.
CONCLUSION
En l’absence d’allaitement maternel, les préparations pour nourrissons (1 er âge), de suite
(2e âge), puis pour enfant en bas âge (laits de
croissance) doivent être impérativement préférées au lait de vache qui n’a pas sa place dans
l’alimentation du nourrisson.
Les grandes évolutions des formules pour
nourrissons ont été :
• l’adjonction de modificateurs de la flore intestinale ;
• l’effet anti-régurgitation des amidons et de la
caroube ;
• la limitation de l’apport protéique avec amélioration de l’aminogramme ;
• la supplémentation en dérivés supérieurs des
acides gras polyinsaturés à longues chaînes.
La connaissance des caractéristiques des différentes formules proposées est indispensable
pour une utilisation raisonnée et adaptée des
multiples préparations existantes sur le marché,
selon le type de situation rencontrée en consultation pédiatrique. Il faut savoir décrypter les appellations commerciales, parfois sans rapport
avec une quelconque caractéristique du lait
proposé, et faire la différence entre les allégations scientifiquement démontrées et les allégations supposées.
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