De l`évaluation à l`indication thérapeutique

DE L’EVALUATION
A L’INDICATION THERAPEUTIQUE
VIe Assises Françaises de Sexologie et de Santé Sexuelle
Perpignan du 11 au 14 avril 2013
Docteur Catherine CABANIS
Sexothérapeute, gynécologue - Toulouse
A la fin de l’évaluation sexoclinique, le thérapeute doit :
• Avoir posé le diagnostic de dysfonction sexuelle (DS) ou analysé
la plainte du patient et/ou du couple
• Avoir noté et expertisé les éléments en cause (souvent
multifactoriels) dans l’installation et la persistance du problème
sexuel
• Avoir évalué les éléments de sévérité et de complexité de ce
problème
• Avoir évalué également les lignes de force du patient sur lequel il
pourra s’appuyer pour construire le projet thérapeutique
Il devra également s’assurer de la compréhension par le patient
et/ou le couple de la dysfonction sexuelle ou de la plainte sexuelle,
de sa capacité au changement ainsi que sa motivation à la thérapie
pour pouvoir proposer une démarche thérapeutique.
Le thérapeute devra enfin s’assurer de l’adhésion cognitive et
émotionnelle à cette démarche, ceci étant un élément important du
succès de la thérapie.
A- A la fin de l’évaluation
sont donc en situation par rapport à l’indication thérapeutique
• Le patient : personne ou couple
• Le thérapeute
• Le(s) modèle(s) thérapeutique (s)
Le choix de la thérapie va dépendre de ces 3 éléments.
I- Le patient
• son symptôme ou sa plainte sexuelle ont été expertisés.
le diagnostic a été porté avec son degré de sévérité et/ou de complexité
(nécessité parfois d’une réévaluation en cours de thérapie)
• sa compréhension du problème
• son anxiété par rapport à l’existence d’une solution
• sa motivation par rapport à une démarche thérapeutique (individuelle ou
de couple)
• ses attentes par rapport au thérapeute et à la thérapie (actif – passif)
• l’idée qu’il se fait de la thérapie (durée – engagement – risque…)
• ses échecs précédents dans une autre thérapie (laquelle ?)
• la phase d’évaluation a déjà pu être thérapeutique :
réassurance personnelle ou relationnelle
dédramatisation
relativité face au problème
II- Le thérapeute
• Il a conduit son évaluation
• Il a posé un diagnostic
(nécessité éventuelle d’un complément…)
• Pour l’indication thérapeutique
(orientation et phases thérapeutiques)
les points suivants sont importants :
- formation initiale
- formation(s) secondaire(s)
- formation continue
- travail de supervision sexoclinique
II- Le thérapeute (suite)
• Décisions qui en découlent :
- propositions du sexologue d’un travail avec lui
- orientation vers un autre sexologue ou autre thérapeute
- suivi à distance
- information et conseil sexologique peuvent être suffisants :
- espace d’information autour de la sexualité
- espace de permissivité et de parole sur le sexe
 réassurance personnelle et relationnelle dans la
fonctionnalité sexuelle
• Le sexologue doit être conscient de ses limites et doit les exprimer aux
patients.
III- Les thérapies
• sont utilisées les modèles thérapeutiques sexologiques ou ceux adaptés à
la sexologie
• devraient être validées par la communauté scientifique
• sont utilisées seules ou en association ou complémentarité
- thérapie de Masters et Johnson
- thérapie de Kaplan et approches intégratives
- approche sexocorporelle
- approche sexoanalytique
- thérapie cognito-comportementale
- psychothérapie
- médicaments : IPDE5, hormones…
- techniques de relaxation
- hypnose
-…
III- Les thérapies (suite)
L’approche thérapeutique doit être expliquée au patient en terme
- d’implication personnelle
- de travail corporel éventuel et de quel type
- de durée
- de fréquence des séances
- de résultats attendus : projet thérapeutique réaliste et réalisable
- mais aussi de coût financier
Tout ceci pour assurer l’adhésion cognitive et émotionnelle à la thérapie
B- Indications thérapeutiques
Un arbre décisionnel peut être proposé.
2 situations au départ :
 Dysfonction Sexuelle (DS) apparaissant d’emblée complexe ou grave
liée à :
- problème médical
- problème conjugal majeur
- problème psychologique et/ou psychiatrique
- problème juridique
- problème lié à un handicap
 DS à priori simple et bien cadrée
DE, anorgasmie, vaginisme, trouble du désir…
I- DS apparaissant d’emblée complexe ou grave
1 A- Il existe un problème médical et/ou chirurgical
connu ou découvert lors de l’évaluation
ex : diabète, cancer, séquelle de prostatectomie, radiothérapie pelvienne,
malformations génitales…
associé à une DS préexistante, aggravée ou conséquence de la pathologie
 prise en charge médico-sexologique si le sexothérapeute est médecin,
spécialiste et sexologue
ou
 orientation vers un médecin spécialiste par le sexologue puis :
- suivi sexothérapeutique en parallèle
OU
- sexothérapie -après guérison, correction chirurgicale ou stabilisation
du problème médical- par le sexologue
1 B- Il existe un problème de couple majeur associé à une
DS
connu ou découvert lors de l’évaluation
ex : mésentente conjugale ancienne, conflit relationnel aigu, situation de
séparation…
 prise en charge par le sexothérapeute si le sexothérapeute est
thérapeute de couple
 Thérapie de couple avant sexothérapie individuelle ou de couple avec le
sexologue
1 C- Il existe un problème psychologique ou une
pathologie psychiatrique
associés à une DS,
connus ou découverts lors de l’évaluation
ex : dépression sévère, troubles bipolaires, perversions…
 prise en charge psychosexuelle si le sexothérapeute est psychiatre,
psychologue ou psychothérapeute
 Prise en charge psychologique et ensuite sexothérapie par le
sexologue quand les difficultés psychologiques sont traitées et/ou
maîtrisées
1 D- Cas particulier d’une injonction thérapeutique par
décision juridique
ex : agression sexuelle, situation d’inceste…
 prise en charge thérapeutique par le sexothérapeute formé à cette
dimension
1 E- Cas particulier du handicap moteur ou
psychologique, du soin en institution
 prise en charge thérapeutique par le sexothérapeute formé à cette
dimension
Toutes ces situations cliniques montrent l’importance :
• du travail en réseau multi ou interdisciplinaire
• du choix de correspondants sensibilisés à la dimension psychosexuelle de la santé
II- DS à priori simple et bien cadrée
• Le sexologue va utiliser le ou les méthodes qu’il connaît et pratique le
mieux
• Doit-on choisir telle thérapie pour telle DS ? Peut-on dire que :
- une anorgasmie féminine se traite par telle méthode ?
- une EP par telle technique ?
- un trouble du désir par tel médicament ?
• Traitement de la DS de façon
isolée : symptôme de vaginisme par TCC par exemple
ou
globale : qui fait intervenir les différentes composantes de la
sexualité sur lesquelles on pourra s’appuyer et travailler pour
produire le changement attendu
Les composantes sont :
- fonctionnalité érotique : apprentissage, imaginaire, …
- dimension personnelle : identitaire – affective – émotionnelle
- dimension relationnelle
dans l’environnement social, culturel, moral et les cognitions de la personne,
le tout en interaction permanente.
Modélisation
Fonctionnalité
Environnement social
Environnement culturel
Corps
Relation
Personnalité
Cognitions - Morale
En fonction des lignes de force et des points déficients ou inexistants, le modèle
thérapeutique choisi devrait pouvoir agir sur les différentes composantes ou alors
faire appel à plusieurs de façon complémentaire et convergente.
La spécificité de la sexothérapie est le travail sur la
fonctionnalité érotique.
Il est incontournable.
La dysfonction érotique est la partie visible, exprimée de la DS
globale.
L’autre travail quasi incontournable aussi est celui sur la
communication sexuelle dans le couple et sur
l’harmonisation des besoins et des attentes sexuelles de l’un
et de l’autre.
(cela avait déjà été décrit dès les premières sexothérapies)