Les associations œstroprogestatives à usage contraceptif (COP)

Lesassociationsœstroprogestativesàusagecontraceptif(COP)
La contraception hormonale la plus commune associe un œstrogène et un progestatif. Ces associations œstroprogestatives font partie des moyens de contraception les plus efficaces chez les femmes quand ils sont pris régulièrement (idéalement chaque jour ; généralement durant 21 jours consécutifs ; au même moment de la journée). L’inhibition de l’ovulation est obtenue après sept jours de prise quotidienne de ces associations. Œstrogènes:risquecardiovasculaireetthromboembolique
Les doses supérieures ou égales à 50 µgr d’éthinylestradiol sont, sauf dans de rares cas (par exemple prise simultanée d’un inducteur enzymatique, surcharge pondérale, etc) à éviter vu l’augmentation sensible du risque cardiovasculaire (AVC, infarctus du myocarde) et d’effets indésirables (nausées, céphalées). Ce risque cardiovasculaire dépend de la dose de l’œstrogène mais aussi de l’âge (surtout > 35 ans), de la présence d’autres facteurs de risques cardiovasculaire, de la durée du traitement et du tabagisme. Le risque de survenue d’une thrombose veineuse dépend également du dosage en éthinylestradiol. Les doses de 20 à 35 µgr sont donc à préférer ; toutefois, les doses de 20 µgr n’apportent pas d’avantage tangible car il faut tenir compte du fait que, plus la dose est faible, plus le risque d’échec de la contraception augmente en cas d’oubli de dose ; de plus, il existe un risque de saignement irrégulier majoré. Il n’est pas prouvé que l’estradiol soit associé à un plus faible risque thromboembolique ou cardiovasculaire que l’éthinylestradiol. Progestatifs:risquethromboembolique
Les pilules de deuxième génération contiennent comme progestatifs du lévonorgestrel ou du noréthistérone. Elles doublent le risque thrombœmbolique par rapport à des femmes ne prenant pas d’associations œstroprogestatives. Le norgestimate, progestatif de 2ème génération, est quant à lui moins bien évalué pour le risque thromboembolique. Le désogestrel, le gestodène et la drospirénone doublent le risque thromboembolique par rapport au lévonorgestrel et à la noréthistérone, alors que leurs avantages éventuels (paramètres métaboliques, qualité de vie) n’ont pas été démontrés. De plus, la drospirénone progestatif dérivé de la spironolactone, agit sur la fonction rénale et expose à un risque d’hyperkaliémie notamment en cas d’association à d’autres médicaments hyperkaliémiants (sels de potassium, diurétiques d’épargne potassique, IEC, sartans, aliskirène,…). La cyprotérone (antiandrogène à visée antiacnéique) augmente également le risque de survenue d’accident thromboembolique d’un même ordre de grandeur que les progestatifs de 3ème génération. Voieorale–voietransdermiqueouvaginale
Le risque thrombœmbolique des associations œstroprogestatives à usage transdermique ou vaginal est d’un même ordre de grandeur que les pilules de 3ème génération. e‐news médecins‐pharmaciens février 2013 Pilulesmonophasiques,biphasiquesoutriphasiques?
Il n’y a pas d’avantage démontré en terme d’effets indésirables de l’une ou de l’autre. EnBelgique,lespharmacienspeuventrenouvelerlapilule:êtreattentifet
savoirorienter!
La législation belge indique que le renouvellement de la délivrance d’une association œstroprogestative ou d’un progestatif seul à usage contraceptif peut se faire par le pharmacien durant douze mois à dater du jour de la rédaction de la prescription et ce pour maximum douze cycles d’administration, à compter en incluant l’ordonnance originale. Toutefois, une vigilance accrue est nécessaire dans ces situations : le pharmacien doit prôner une surveillance médicale et même reporter la dispensation notamment quand le risque d’effets indésirables apparaît augmenté, quand une interaction médicamenteuse nouvelle par rapport à l’association œstroprogestative est relevée (médicaments inducteurs du CYP3A4, orlistat, …) ou quand les facteurs de risques cardiovasculaires sont accrus. Facteursderisqueaccrus
De manière générale, le risque thromboembolique est plus prononcé durant les trois premiers mois d’utilisation. En cas de demande de renouvellement d’un COP, un suivi médical doit être instauré, la COP remise en cause et éventuellement jugée contre‐indiquée, notamment :
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Chez les femmes > 35 ans fumant plus de 10 cigarettes par jour (risque CV +++) En cas d’élévation de la tension artérielle En cas de maladie coronaire En cas d’hypercholestérolémie En cas d’apparition d’une hyperglycémie ou de diabète En cas d’obésité (risque thromboembolique x 10) En cas de varices prononcées En cas d’hémorragie utérine d’origine non identifiée En cas d’antécédents personnels et/ou familiaux de TVP ou anomalies héréditaires de l’hémostase (risque thromboembolique x30) En cas d’immobilisation prolongée, chirurgie lourde, chirurgie des membres inférieurs ou traumatisme important. En cas de chirurgie programmée comportant des risques thromboemboliques, il faut interrompre la COP au moins 4 semaines à l’avance et ne pas la reprendre moins de 2 semaines après le début de la complète remobilisation. En cas de grossesse Lorsque les associations œstroprogestatives sont contre‐indiquées, si une contraception hormonale reste souhaitée, un progestatif à faible dose par voie orale en monothérapie (minipilule) ou sous forme de dispositif intra‐utérin constitue le meilleur choix.
Références 1.
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Folia Pharmacotherapeutica février2013 Drospirénone : un risque de thrombose élevé Prescrire septembre 2010 n°323 p673‐675 Contraception estroprogestative orale alias la pilule . Prescrire août 2011 n°334 p. 636‐637 Estradiol – nomégestrol. Prescrire juin 2012 n°344 p.408 Estradiol + dienogest et saignements menstruels abondants. Prescrire mai 2012 n°343 p. 342 La contraception en pratique. Ateliers SSPF 2012 e‐news médecins‐pharmaciens février 2013