HPP Dr Fischer MARIADE 2012
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HPP Dr Fischer MARIADE 2012
Dr Catherine FISCHER Département Anesthésie Réanimation Hôpital Antoine Béclère, CLAMART multidisciplinaire: CNGOF, CARO-SFAR, SFR, EFS, CNSF 0% de 9 s n a bl e d a t i v é s Décè s cas ü Utérotoniques en 2nde ligne ü Transfusion ü Surtout si ü Maternité publique non universitaire ü < 2OOO accouchements/an ü Obstétricien non présent H24 Délai de PEC initiale Significativement lié au risque d’HPP grave Impact de l’organisation ++ Mauvaise traçabilité Insuffisance des modes de diffusion des RPC PITHAGORE 6 (2004-2006) 1379 HPP > 1000ml ou perte Hb > 4g ou hysterectomie PEC « non optimale » dans 65.9% des cas ü Surtout pour Hémorragie en salle de naissance Noter heure T30 Installer monitorage DA + RU Vidange vésicale Examen sous valvesÚ sutures 10-20 UI perf ± IVL Massage utérin Sonde urinaire Diurèse horaire Antibiothérapie Réchauffement patiente Oxytocine Sulprostone: 500µg/50ml PSE 1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h Oxygène Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes ± éphédrine ± taux d’Hb in situ Bilan biologique complet CGpour pour Hb Hb > 7g CG 7g PFC fctclinique clinique et PFC fct etTPTP Plaquettes si si Pl<50000 Pl<50000 Plaquettes ± Fibrinogène ± Fibrinogène T60 Ligatures vasculaires (minutes) Appeler aide Vérifier 2 déter + RAI 2ème voie ± NFS-Coag ± Vérifier disponibilité sang Maintien PAM 60-80 mm Hg Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h à adapter Si VVC: fémorale G Embolisation Hystérectomie RPC HPP, dec. 2004 Hémorragie en salle de naissance Noter heure T30 Installer monitorage DA + RU Vidange vésicale Examen sous valvesÚ sutures 10-20 UI perf ± IVL Massage utérin Sonde urinaire Diurèse horaire Antibiothérapie Réchauffement patiente Oxytocine Appeler aide Oxygène Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes Sulprostone: ± éphédrine ± taux d’Hb in situ Vérifier 2 déter + RAI 2ème voie ± NFS-Coag ± Vérifier disponibilité sang Bilan biologique complet 500µg/50ml PSE CG pour Hb≅ 9-10g/dl 1ère amp en 1h mini PFC : CG = 1: 1 ème ± 1 amp en 5h +/- Fibrinogène si < 1.5-2g Ligatures vasculaires Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h à adapter Voie centrale/écho ? Voie artérielle ? acide tranéxamique (1g IV puis 3g/3h) T60 Maintien PAM 60-80 mm Hg Embolisation rFVIIa (minutes) Hystérectomie Conf. Actu SFAR, sept. 2008 Hémorragie en salle de naissance Noter heure DA + RU T30 Installer monitorage Vidange vésicale Oxytocine Appeler aide Oxygène Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes Place des hémostatiques ? 10-20 UI perf ± IVL ± éphédrine Massage utérin ± taux d’Hb in situ Acide tranexamique (TXA) Fibrinogène (F I) Bilan biologique Sonde urinaire Facteur VIIa (rFVIIa) complet Diurèse horaire Sulprostone: Examen sous valvesÚ sutures Antibiothérapie Réchauffement patiente T60 Vérifier 2 déter + RAI 2ème voie ± NFS-Coag ± Vérifier disponibilité sang 500µg/50ml PSE CG pour Hb≅ 9-10g/dl 1ère amp en 1h mini PFC : CG = 1: 1 ème ± 1 amp en 5h +/- Fibrinogène si < 1.5-2g Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h à adapter Voie centrale/écho ? Voie artérielle ? acide tranéxamique (1g IV puis 3g/3h) LigaturesBallon vasculaires Maintien PAM 60-80 mm Hg de Bakri ? Embolisation rFVIIa (minutes) Hystérectomie Conf. Actu SFAR, sept. 2008 Acide Tranexamique Exacyl® Analogue lysine: bloque les R de plasminogène, plasmine, activateur tissulaire Inhibe la formation de plasmine (qui dégrade la fibrine) ⇒ Retarde la fibrinolyse Antifibrinolytique Efficacité montrée en chir cardiaque Et ortho lourde Posologies ? De 2 à 100mg/kg ➙ 20 à 50 mg/kg ½ vie 60 min ➾ perfusion continue Elimination rénale Allergies exceptionnelles Protocole « orthopédie » 1 g IVL d'Exacyl® en 15 min à l’induction puis 1 g à H3 et 1g à H6 Dose max 4g / j (à chez l’insuffisant rénal) Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review Ferrer P et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9:2 3 essais randomisés vs placebo: 461 patientes Evaluation des pertes sanguines après accouchement Effets secondaires: nausées Evenement thrombo embolique = 0 HPP > 400 ml: RR = 0.44 (95%CI 0.31-0.64) 140 patientes incluses Anne-Sophie DUCLOY-BOUTHORS Maternité Jeanne de Flandre CHRU de LILLE 4g sur 1h puis1g/h pendant 6h Contrôle n = 74 Exacyl n = 78 p ➘Hb > 4g 34 15 < 0.001 Total CG 62 28 < 0.001 Nalador® 36 34 NS Embolisation 5 4 NS 1 / 1 0 / 0 NS Hystérectomie/ ligature ➘ volume HPP (173 VS 221ml) ➘ durée HPP ➘ progression vers HPP sévère Ø Réduction de 25 à 50% du volume de l’hémorragie Ø Effets secondaires: troubles visuels, vertiges, nausées vomissements Ø Délai d’action 30 min possible Ø ➔ Réduction de la dose ? Ø ➔ Administration plus précoce ? Protocole « Béclère » 1g IVL en 10 min Puis 0.5g/h (max 3 à 4 g) A venir… WOMAN trial 15 000 inclusions CRASH 2 trial collaborators The Lancet juin 2010 Essai international (40 pays) 20 211 patients inclus: traumatisés à risque hémorragique Posologie: 1g sur 10 min puis 1g sur 8h Absence effets indésirables sévères Pas de majoration risque thromboembolique ➘ mortalité: 14.5 vs 16% RR 0.91 (0.85-0.97) ➘ risque de décès par hémorragie: 4.9% vs 5.7% RR 0.85 (0.76-0.96) Hémorragie en salle de naissance Noter heure T30 Installer monitorage DA + RU Vidange vésicale Examen sous valvesÚ sutures 10-20 UI perf ± IVL Massage utérin Appeler aide Oxygène Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes Oxytocine ± éphédrine ± taux d’Hb in situ Vérifier 2 déter + RAI 2ème voie ± NFS-Coag ± Vérifier disponibilité sang acide tranéxamique Sonde urinaire Diurèse horaire Antibiothérapie Réchauffement patiente (1g IV puis 3g/3h) Bilan biologique complet Maintien PAM 60-80 mm Hg CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h à adapter Sulprostone: 500µg/50ml PSE 1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h PFC:CG = 1:1 Plaquettes si Pl<50-100000 + Fibri si < 1,5-2g acide tranéxamique T60 Voie centrale/écho ? Voie artérielle ? (1g IV puis 3g/3h) Ligatures vasculaires Embolisation rFVIIa (minutes) Hystérectomie Conf. Actu SFAR, sept. 2008 rFVIIa Novoseven® Novoseven®-rFVIIa ➫ Activation du f X par le complexe VIIa/F Tissulaire 1mg = 640 € ➫ Activation directe du f X À la surface plaquettes activées 18 The use of rFVIIa in obstetric and gyn haemorrhage Franchini et al; BJOG 200 65 65.9 1.8 (13.3-120) (1-19) 62/65 95.4% Observatoire Français d'utilisation du rFVIIa dans les Hémorragies Obstétricales 60 50 Exhaustivité 78% 40 30 20 10 0 2005 2006 2007 Phllips L et al. Anesth & Analg. Dec 2009, 109,6;1908-15 105 patientes Efficacité 76% (64% après la 1ère dose) Dose moyenne utilisée 92 μg/kg OFFHO § Amélioration 69% § Idem ou pire 31% NEFOH § Amélioration 83% § Idem ou pire 17% A&NZ HR § Amélioration 76% Ø 450 cas rapportés → réduction des besoins transfusionnels → amélioration hémostase chirurgicale 60 à 80% OFFHO (n = 132) NEFOH (n = 108) § EP (3) § TV mbre sup (1) § TV mbre inf (3) § TV ovarienne (2) § EP (2) § TVP (à 4 semaines) § IDM (après ACR) § Eruption cutanée A&NZ HR (n = 105) § AVC (1) § TVP (1) § EP (1) § CIVD (8) § MOF (7) § SDRA (3) § Autres (18) 23 rFVIIa (Novoseven®) et HPP : Protocole Thérapeutique Temporaire (PTT) AFSSAPS mars 2008 (pour 4 ans) (http://www.sante-ra.fr/doc/omedit/novoseven%20PTT%201.pdf) l Après procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation) - Si l’HPP continue - Avant hysterectomie si possible l Dose a 90 µg/kg, l Renouvelable 1 fois (120 µg/kg) + normothermie, pH > 7,20, [Ca] ~ Nal plaquettes > 30-50.000, fibrinogène 0,5-1 g/L Fibrinogène >>1,5-2,0 g/L Place chronologique de l’administration du facteur VII activé recombinant en sauvetage maternel dans l’hémorragie sévère du post-partum: Avant ou après les gestes de survie: Embolisation, ligatures vasculaires et hysterectomie d’hémostase Investigateur coordonnateur: Dr Guy Aya PHRC multicentrique Promoteur: CHU Nîmes (Nîmes, Clamart, Cochin, Lille, Montpellier, Genève, St-Etienne § 42 patientes par groupe (soit 84 patientes) § CJP: ➘ de 30% du taux d’embolisation ou de ligatures vasculaires § ACJ: Nombre de sujets à traiter pour gagner une embolisation ou ligature Analyse en cours… Investigateur prinicipal: Dr Géraldine Lavigne Hémorragie en salle de naissance Noter heure T30 Installer monitorage Oxygène DA + RU Vidange vésicale Examen sous valvesÚ sutures 10-20 UI perf ± IVL Massage utérin Oxytocine Appeler aide Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes ± éphédrine ± taux d’Hb in situ Vérifier 2 déter + RAI 2ème voie ± NFS-Coag ± Vérifier disponibilité sang acide tranéxamique Sonde urinaire Diurèse horaire Antibiothérapie Réchauffement patiente (1g IV puis 3g/3h) Bilan biologique complet Maintien PAM 60-80 mm Hg CG pour Hb ≈ 9-10 g/dL Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h à adapter Sulprostone: 500µg/50ml PSE 1ère amp en 1h mini ± 1ème amp en 5h T60 PFC:CG = 1:1 Plaquettes si Pl<50-100000 + Fibri si < 1,5-2g Voie centrale/écho ? Voie artérielle ? rFVIIa ? Ligatures vasculaires Embolisation rFVIIa (minutes) Hystérectomie Conf. Actu SFAR, sept. 2008 Fibrinogène PENDANT LA A L’ACCOUCHEMENT EN POST PARTUM ➚ F coagulants: VIII, Débit sanguin utérin: vWF, Fibrinogène (>4g) 700-900ml/min (12 à 15% de Q) Normalisation du système fibrinolytique GROSSESSE ➘Inhibiteurs de coag: prot S ➚Inhibiteurs de fibrinolyse: α2antiplasmine, α2microglobuline, TAFi, PAI-1, PAI-2 Mécanisme hémostatique essentiel = CU (ocytocine + prostaglandines endogènes) ⇒ ➘ activité fibrinolytique CU ➙ fermeture Artères spiralées ➘Plasminogène et activateur tissulaire Accumulation de fibrine: paroi des A spiralées+lit placentaire en qqs heures (↕ PAI-2 placentaire) Normalisation du système de coagulation en 6 semaines (et+) La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui soit associé avec une évolution sévère de l’HPP Taux Fibrinogène > 4 g/l = VPN 79% Taux Fibrinogène < 2 g/l = VPP 100% La valeur prédictive de ces résultats s’accentuent de H0 à H4 Paramètre + utile que le TP A T 30min: ➘de 1g/l du Fibrinogène ⇒ Risque d’HPP sévère x par 2.6 (2008) Groupe HPP sévère (n=317) Groupe HPP peu sévère Contrôle Groupe HPPS Fibrinogène < 2g/l = 10% VW Ag < 45% (10%) F XI < 50% (10%) Seuil fibrinogène = 2 g / L 456 HPP sévères (>1500ml) Fibrinogène Meilleur marqueur du volume de l’hémorragie Et de la survenue de troubles de l’hémostase Tous les paramètres du ROTEM Sont corrigés par l’apport de Fibrinogène seul Mieux que pour la même dose sous forme de PFC La formation du caillot nécessite un taux de 2g/l Et est optimale à partir de 2.5g/l Étude rétrospective 43 patients avec hémorragie massive ayant reçu en moyenne 2 g de fibrinogène 8 décès rapides par saignement incontrôlable (exclus) (Courtesy MP Bonnnet) 12 cas obstétricaux Beside assessment of fibrinogen level in PPH by thromboelastometry Huissoud et al, BJOG 2009 Corrélation non impactée par [Hb] FIBTEM CT: tps pour déclencher coagulation CA 5/15 : Amplitude du caillot à 5 et 15 min MCF : Amplitude max du caillot Cut off pour F < 2g: 6 et 8 min Sensibilté 100% / Spécificité 86% Le ROTEM pourraît aider à guider l’apport de fibrinogène dans l’HPP Manipulation /Maintenance Tamponnement endoutérin 37 37 (ACOG Committee Opinion, Oct 2006) (Courtesy Ruth Landau) Compression segment inférieur + P hydrostatique A Utérines Comment ? • Sous contrôle echographique, après nouvelle RU • Manuellement, aseptie • Gonfler avec 500 ml eau stérile sous echo, en maintenant la sonde en place Combien de temps ? • 12 à 24 heures • Dégonfler en 2 temps Poursuite de la prise en charge habituelle Quand ? • Echec du Nalador à 30 min Placenta accreta Read JA et al, 1975-1979 (Obset Gynecol 1980;56:31-4) Clark SL et al, 1977-1983 (Obstet Gynecol 1985;66:89-92) Miller DA et al, 1985-1994 (Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4) 1/4000 1/3300 1/2500 Combière B et al, 1992-2002 (J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:549-554) 1/1000 Placenta Accreta Incidence Monocicatriciel: 16% Pentacicatriciel 50% Placenta Praevia: OR 58 Age > 35 ans: OR 1.14 Risque d’hystérectomie x 43 Si invasion vésicale: MM 20% Adhésion et /ou Pénétration anormale du placenta (BJOGRM 2009) Stratégies possibles • Hystérectomie d’emblée • Hystérotomie fundique + Placenta in situ +/Embolisation ou Ligatures Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach Angstmann T et al. Am L Obstet Gynecol 2010; 202: 38 Procedure « staged embolization hysterectomy » Efficacité contestée Aucune étude randomisée Des complications… Indication: Percreta ? Feuille de surveillance de l’HPP : modèle Respect du timing Après échec du Nalador, effectuer rapidement les mesures des Respectinvasives chronologie Check liste RPC Vigilance Toutes les maternités doivent prévoir dans leur organisation la venue sur Communication Traçabilité place d’un chirurgien (GO ou non), lorsque le MDG n’en a pas la compétence Toute structure doit être organisée pour effectuer les premiers gestes d’hémostase sur place quand la gravité de l’hémorragie l’impose http://www.invs.sante.fr/publications/2010/ mortalite_maternelle/rapport_mortalite_maternelle.pdf Document partagé Hémorragie en salle de naissance Noter heure T30 Installer monitorage Oxygène DA + RU Vidange vésicale Examen sous valvesÚ sutures 10-20 UI perf ± IVL Massage utérin Sonde urinaire Diurèse horaire Antibiothérapie Réchauffement patiente Appeler aide Oxytocine Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes ± éphédrine ± taux d’Hb in situ acide tranéxamique (1g IV puis 3g/3h) Bilan biologique complet Sulprostone: CG pour Hb≅ 9-10g 500µg/50ml PSE PFC : CG = 1: 1 1ère amp en 1h mini Fibri si < 1.5-2g ± 1ème amp en 5h Maintien PAM 60-80 mm Hg Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h à adapter Voie centrale/écho ? Voie artérielle ? Ballon de Bakri T60 Vérifier 2 déter + RAI 2ème voie ± NFS-Coag ± Vérifier disponibilité sang rFVIIa Ligatures vasculaires ? Embolisation rFVIIa (minutes) Hystérectomie Conf. Essentiel SFAR, sept. 2011 HPP de 2004 à 2012… Modalités transfusionnelles plus incisives Utilisation des agents hémostatiques Réanimation plus précocement agressive Place des dispositifs endo-vasculaires Tamponnement endo-utérin Prise en charge plus spécifique du placenta accreta / percreta Stratégie en cas d’HPP sur césarienne