rbc hike for hospice la marche rbc pour les soins palliatifs

RBC HIKE FOR HOSPICE
LA MARCHE RBC POUR LES SOINS PALLIATIFS
Registration at 11 am
Hike begins at 1 pm
Amphithéâtre Grace Hartman
Inscription à 11 h 00
La March débute à 13 h 00
TO REGISTER ONLINE
http://chpca.convio.net/MaisonValeHospice
INSCRIVEZ-VOUS EN LIGNE
http://chpca.convio.net/MaisonValeHospice
Please bring this pledge form and your pledges to the CHECK-IN DESK on Hike day.
Veuillez apporter ce formulaire avec vous À LA RÉCEPTION, le jour de la Marche.
Make Cheques payable to/ SVP, faire le chèque à l'ordre de:
MAISON VALE HOSPICE
Charitable Business Number/ Numéro d'organisme de charité :
89172 4874 RR0001
Event participants who collect a minimum of
$500 in pledges (online and cash) will have a
chance to win a $1,000 Gift Certificate from
McQueen’s Furniture (appliances exempt).
Les participants qui recueillent un minimum de
500 $ (en ligne ou argent comptant) auront la
chance de gagner un chèque-cadeau de 1 000 $
de McQueen’s Furniture (qui ne peut être utilisé
pour les appareils ménagers).
DATE OF HIKE: SUNDAY, MAY 1, 2016
DATE DE LA MARCHE : DIMANCHE 1 MAI 2016
PLEDGES IN MEMORY OF:
DONS À LA MÉMOIRE DE :
Please record ONLY cash and
cheque donations on this form.
Veuillez inscrire SEULEMENT
les dons en espèces et par
chèques sur ce formulaire.
TEAM NAME:
NOM DE L’ÉQUIPE :
Participant’s Name
Nom du participant
Street Address
Adresse
City
Ville
Sponsor Name
Nom du parrain
Street Address
Adresse
City
Ville
Prov.
Prov.
Postal Code
Code Postal
Telephone
Téléphone
Email
Courriel
Pledge
Dons
Postal Code
Code Postal
Telephone
Téléphone
Email
Courriel
Pledge
Dons
PD
Receipt
Reçu
PD
A tax receipt will be issued for donation of $10 +, only if a complete address is provided. / Un reçu sera remis pour tout don de 10 $ +, seulement si l’adresse au complet est fournie.
Total $: __________________
Liability Waiver: I hereby agree to indemnify and hold the Maison Vale Hospice harmless from any and all liability (personal, physical and/or financial) related to the operation and hosting of the RBC Hike for Hospice awareness and fundraising event to be held in Sudbury,
ON on Sunday, May 1, 2016. / Abandon de recours : Nous acceptons de dégager la Maison Vale Hospice de toute responsabilité (personnelle, physique et/ou financière) reliée à l’organisation et à la gestion de l’événement de collecte de fonds et de sensibilisation de La
Marche RBC pour les soins palliatifs, qui se tiendra à Sudbury (ON) le dimanche 1 mai 2016.
Signature:
_________________________________________________
Date:
___________________________________