Diplôme de ceinture de couleur ou de ceinture bicolore

JUDO QUÉBEC INC.
4545, avenue Pierre-De Coubertin, C.P. 1000, succursale M, Montréal Qc H1V 3R2
Tél. : (514) 252-3040 Télécopieur : (514) 254-5184 Courriel : [email protected]
DEMANDE DE DIPLÔMES
DE CEINTURE DE COULEUR
OU DE CEINTURE BICOLORE
#
passeport
s’il y a lieu
NOM ET PRÉNOM
(lettres moulées)
Date
de
naissance
J
M
M
A
S
C
F
E
M
Ceinture
de couleur
Ceinture
bicolore
grade
couleur
A
Date du
passage
de grade
J
M
A
NOTE : Lorsque la date de passage de grade n’apparaît pas, la date de réception de la demande sera inscrite sur le diplôme.
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Dojo
Directeur technique du dojo (LETTRES MOULÉES)
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Date
Signature