formulaire d`inscription a la yamaha r125 cup 2015

FORMULAIRE D’INSCRIPTION A LA YAMAHA R125 CUP 2015
Je soussigné…………………………………………………………….né à ………………………………… le ……………………….
Domicilié (adresse complète) ………………………………………………………………………………………..……………
Email: ……………………………………………………………………………………………TEL...……………………………………….
M’inscris au championnat YAMAHA R125 CUP / 2RACE pour la saison 2015.
J’accepte le règlement technique de cette CUP et m’engage à le respecter.
Je choisis le concessionnaire: ……………………………………………………………………………………………………………
Pour l’achat de la moto 2015 et son pack au prix de 5950€ tvac. Celui-ci comprend une moto neuve + 2
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inscriptions aux courses de Croix-en-Ternois et Mettet +1 casque LAZER OSPREY + 1 visière + 1 paire de bottes SIDI Roarr +1
paire de gants + 1 pack ELF + 1 pot d’échappement + 1 carénage + 1 durite de frein + 1 pignon av + stickers sponsors
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Pour l’achat du pack au prix de 1950€ tvac. Celui-ci comprend + 2 inscriptions aux courses de Croix-en-Ternois
et Mettet +1 casque LAZER OSPREY + 1 visière lumino + 1 paire de bottes SIDI Roarr +1 paire de gants + 1 pack ELF + 1 pot
d’échappement + 1 carénage + 1 durite de frein + 1 pignon av + stickers sponsors.
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Participant de la coupe 2013/14, je m’inscrits pour le prix de 1300€ tvac. Celui-ci comprend 2
inscriptions aux courses de Croix-en-Ternois et Mettet +1 casque LAZER OSPREY + 1 visière lumino +1 paire de gants + 1 paire
bottes SIDI Roarr + 1 pack ELF + stickers sponsors + 1 bon pour 1 train de pneus Pirelli.
Pour les mineurs d’âge, coordonné du tuteur :
Nom : …………………………………………………………………Prénom : ………………………………………………………….
Date de naissance :………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………………………TEL :……………………………….
Ce document est à renvoyer à [email protected] , après réception du paiement,
l’inscription sera validée.
Le
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/2015
Signature pilote et/ou du tuteur
Signature 2RACE:
Signature Concessionnaire + Cachet