FEUILLE D`ENGAGEMENT Concours de RCI Samedi 10 et

FEUILLE D’ENGAGEMENT
Concours de RCI
Samedi 10 et Dimanche 11 septembre 2016
PROPRIETAIRE :
Mlle/Mme/M. Nom : ………………………………...
Prénom : …………………………........
Adresse :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………
Ville : ………………………………………………………...
 : ………………………….. Adresse mail : …………………………………@...............................
Club représenté : …………………………………………………………………………………………….
Société Canine Régionale : ………………………………………………………………….........................
CHIEN :
N° du carnet de travail : …………………………..
Date de vaccination : ……………………………..
Collez ici
L’étiquette d’identification
Du chien
Joindre :
1 photocopie du certificat anti-rabique à jour ainsi que 2 étiquettes d’identification sur leur support
Conducteur : (si différent du propriétaire)
Mlle/Mme/M. Nom : ………………………………...
Prénom : ………………………….......
Epreuves : (cocher les mentions utiles)
 CSAU (15 €)
 CSAU + Certificat (20 €)
 RCI 1 (15 €)
 RCI 2 (15 €)
 Certificat (15 €)
 RCI 3 (15 €)
Pour le CSAU : N'importe qui peut faire passer le CSAU à un chien, mais c'est le nom sur la carte d'identification qui sera
apposer sur le diplôme
Chiens LOF
: joindre une photocopie du pedigree ou du certificat de naissance et de la carte
d'identification
Chiens non LOF : joindre une photocopie de la carte d'identification
Réservation des repas :
Samedi midi : 13 € x …...... personne (s) soit …......€
Dimanche midi : 13 € x …..… personne (s) soit …......€
Total : ……..€
Chaque conducteur est responsable des préjudices et accidents corporels ou matériels causés par son
chien. L’organisation ne pouvant en aucun cas être tenue pour responsable.
Date : ………..
Signature du concurrent :
Signature du Président :
Feuille d’engagement à retourner avec les règlements (concours + repas) à l’ordre du CCDRC avant le
31 août 2016 à : Mr BERENGER mickaël , le bois cottage, 35340 LA BOUEXIERE
Tel : 0627070447