inscription - Association Sports et Loisirs du CHU Grenoble Alpes

INSCRIPTION SKI JEUNES
L‘enfant
Nom
PLANNING ACTIVITES
du 14 septembre 2015 au 17 juin 2016
Salle mul�sport
MARDI
12h15
Date de naissance
Adresse complète
GYM DOUCE
13h
16h15
13h30
17h15
QI GONG
17h15
MODERN
LINE DANCE
novice
SUPERFORM
18h15
18h15
18h
STRETCHING
18h
18h30
19h
PILATES
19h
19h15
Muscula�on
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
16h
LUNDI
Service
MERCREDI
N° de poste
VENDREDI
E-mail
Fermé l’été
Pas de cours pendant les vacances scolaires.
Accès à la salle en juillet et août : 9h - 19h30 du lundi au vendredi
En cas d’hospitalisa�on :  Hôp. Nord  Hôp. Sud
Dater et signer
17h
18h
19h30
Cours
MARDI
JEUDI
Cours
SAMEDI
Aquagym
Sauna
Ski jeunes
Ski loisirs
Les parents souhaitant être accompagnateur peuvent le faire savoir par mail
à [email protected] et auprès du responsable de sec�on (présent lors de
la permanence du lundi)
2015-2016
18h30
SOPHROLOGIE
LINE DANSE
INSCRIPTION
STRETCHING
NRGym
SAUNA
w.aslchug.f
w
r
w
17h15
Téléphone / portable
Autorise le responsable de la sec�on “ski jeunes”
à prendre toutes les mesures nécessaires en
cas d’urgences.
13h30
17h15
17h45
18h
MODERN
LINE DANCE
Avancé
BODYSCULPT
17h30
17h15
17h30
12h45
16h30
16h45
SOPHROLOGIE
YOGA
GYMNASTIQUE
12h45
QI GONG
13h30
YOGA
SUPERFORM
12h45
12h45
ACTI'DOS
Ramassage :  Hôpital Nord  Hôpital Sud
Prénom
BODYSCULPT
12h45
16h15
VENDREDI
12h
12h
12h45
13h
Dernier niveau de ski passé
Nom
JEUDI
12h15
GYM +
SRTETCHING
Sexe :  Féminin  Masculin
Le parent responsable
MERCREDI
12h
BODYMOVE
Etoile obtenue
AQUAGYM
Pas d’ac�vités pendant les vacances scolaires (hors Toussaint)
LUNDI
Prénom
ACTI’DOS
Loisirs
lundi 16h45 > 17h30
du 05/10/15 au 06/06/16
hors vacances scolaires
du lundi au vendredi 10h > 19h30
hors juillet et août
janvier à mars, 8 sor�es de ski à Chamrousse
hors vacances d’hiver
janvier à mars, 6 sor�es
hors vacances d’hiver
1 week-end ski + 1 week-end printemps
Sor�e(s) marche nordique
SKI JEUNES
SKI LOISIRS
MUSCULATION
QI GONG
SOPHROLOGIE
MARCHE NORDIQUE
FICHE D’INSCRIPTION 2015-2016
Choix sec�on(s)
Iden�té
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe :  Féminin  Masculin
Adresse complète
N° de téléphone
e-mail personnel
Vous êtes (cochez la case correspondante) :
 Hospitalier  Interne  Externe
Dans ce cas, indiquez votre :
Service
N° de poste
e-mail
 Conjoint hospitalier.
Dans ce cas, indiquez :
Nom et prénom de votre conjoint
Nom de son service
COTISATION ANNUELLE ASL
20 € 
Gymnas�que
110 € 
Gymnas�que + Sauna
135 € 
Muscula�on
105 € 
Muscula�on + Sauna
130 € 
Ac�’dos
52 € 
Line dance (accès aux 2 cours)
60 € 
Qi Gong (accès aux 2 cours)
62 € 
Sauna
50 € 
Sophrologie (accès aux 2 cours)
85 € 
Yoga
105 € 
Aquagym
Ski jeunes
Remplir le verso de cet imprimé
90 € 
150 € 
Ski loisirs (+ formulaire à compléter par sor�e)

Loisirs :
 Marche nordique (+ formulaire à compléter)


 Retraité hospitalier ou son conjoint
Engagement de l’adhérent
Week-end
Ré-émission du badge (si perte ou vol)

5€
 Etudiant IFSI / IFAS
MONTANT TOTAL A REGLER
Co�sa�on ASL 20€ + sec�on(s)
Réservé à l'ASL
B
S
T
par chèque à l’ordre de ASL-CHUG
Associa�on Sport & Loisirs du personnel hospitalier | CHU de Grenoble - CS 10217 - 38043 Grenoble cedex 9 | Tel. 04 76 76 52 80 | [email protected]
Je m’engage à prendre connaissance du règlement
général de l’ASL ainsi que de la (ou des) sec�on(s) à
laquelle (auxquelles) j’adhère* et à m’y conformer.
Dater et signer
* Règlements téléchargeables sur www.aslchug.fr ou sur demande
Pièces à joindre obligatoirement
Tout dossier d’inscrip�on incomplet sera retourné
1 photo (sauf adhérents saison précédente). Photo
sur papier acceptée.
 1 cer�ficat médical d’ap�tude de moins de 3 mois
 1 fiche d’inscrip�on dûment complétée et signée
 1 copie de votre dernière fiche de paie (ou celle de
votre conjoint hospitalier)
 ou a�esta�on du CHUG de départ à la retraite
 ou copie de la carte d’étudiant de l’année en cours
pour IFSI/IFAS

Photos, vidéos
Des photos ou vidéos peuvent être prises dans le
cadre de votre ac�vité spor�ve pour illustrer nos documents ou notre site web.
Vous pouvez vous y opposer lors de la prise de vue ou
nous demander par écrit le retrait de ces visuels.
www.aslchug.fr