Fiche de renseignements

Fiche de renseignements
TPM RACING VOLLEY
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Mail :
Téléphone fixe :
Mobile :
Profession :
Catégorie : (Entourer la bonne catégorie)
Séniors Nationale ou Pré-Nationale/-/Compet Lib/-/Loisirs non Compet /-/Juniors (M20)
Cadets (M17) /-/Minimes (M15) /-/Benjamins (M13) /-/Poussins (M11) /-/Ecole de Volley (M9 et M7)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------UNIQUEMENT POUR LES MINEURS
Profession des parents :
Père :
Mère :
Adresse mail des parents :
Je soussigné………………………………………………. autorise mon enfant à être véhiculé par un dirigeant, un
entraineur ou un parent pour tous déplacements de la saison 2016-2017.
Le.…/..…/…..
Signature :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Je soussigné………………………………………………..responsable de l’enfant………………………………………autorise
le responsable de l’équipe à prendre, le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation, interventions
chirurgicales) rendue nécessaires par l’état de l’enfant.
N° de Sécurité Sociale :……………………………………….
Le.…/..…/…..
Signature :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Je soussigné………………………………………………..responsable de l’enfant………………………………………autorise
le club de Toulon Provence Méditerranée Racing Volley (dirigeants, entraineurs, employés…) à
photographier ou filmer mon enfant. Ainsi que la diffusion de ces objets sur le site officiel, le
Facebook du club et dans la revue interne du club. Ces photos et films sont libres de droits.
Le.…/..…/…..
Signature :
Participation à la vie du club :
Le club a besoin de vous pour fonctionner, cochez au moins un des événements
ci-dessous.
o Repas de Noël (préparation, installation, rangement)
o Tournoi de la Coudoulière (préparation, installation, rangement)
o Loto (préparation, installation, rangement, recherche partenaires)
o Match Elite Féminine (préparation, installation, rangement, animateur
DJ, ramasseurs de balles)
NOM :
Prénom :
Téléphone :
Mail :
TOULON PROVENCE MEDITERRANEE RACING VOLLEY
Pièces à fournir pour obtenir une licence pour la saison 2016-2017
Afin de nous permettre de procéder à la création ou au renouvellement de votre licence, il
faudra faire parvenir au club le plus rapidement possible les documents suivants :
 1 photo d’identité (2 pour les créations).
 Le formulaire de demande de licence ci-joint dûment rempli, paraphé par le
licencié et tamponné par le médecin.
 La fiche médicale ci-jointe.
 La fiche de renseignement ci-jointe dûment remplie et signée.
 Le code du sportif signé.
 La photocopie de la carte nationale d’identité (pour les créations et les mutations).
 1 enveloppe format A4 (324x226) timbré à 1€05 avec votre adresse (seulement
pour ceux n’ayant pas de mail).
 1 chèque de cotisation de :
 180€ pour les catégories séniors nationales
 170€ pour les catégories séniors régionales
 140€ pour les catégories jeunes (juniors (M20), cadets (M17), minimes (M15))
 120€ pour les catégories jeunes (Ecole de Volley (M7 et M9), poussins (M11),
benjamins (M13))
 100€ pour les catégories détentes et loisirs
Diminution de 15€ par licencié à partir de la 2ième licence dans la même famille.
Les cotisations peuvent être payées en 3 fois maximum, avec le dernier règlement au plus
tard le 15 décembre.
La reprise des entrainements se fera à partir du 1er septembre 2016.
Afin de pouvoir engager les équipes dans le différents championnat et
coupe de France, nous vous demandons de rendre votre dossier COMPLET
avant le 18 septembre 2016.
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE
exemplaire original à conserver par le club et à archiver dans votre espace club
FEDERATION FRANCAISE DE VOLLEY-BALL
SAISON 2016-2017
TYPE DE LICENCE
NOM DU GSA
COMPETITION VOLLEY-BALL
COMPETITION BEACH VOLLEY
ENCADREMENT
DIRIGEANT
COMPET LIB
VOLLEY POUR TOUS
TYPE DE DEMANDE
CREATION
RENOUVELLEMENT
MUTATION NATIONALE
MUTATION REGIONALE
www.ffvb.org
NUMERO DU GSA
N° DE LICENCE (si déjà licencié) :…………………………SEXE :
F
M
NOM :……………………………………………………………..PRENOM :……………………………………………..
TAILLE :………………… DATE DE NAISSANCE : ………/………/………
NATIONALITE :
Française
AFR- Assimilé Français
Etrangère (UE/Hors UE)
Hors UE)
ETR/FIVB-ETR- REG (hors UE)
ETR/FIVB-UE-REG (UE)
ETR/FIVB (UE/
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………...
CODE POSTAL : ……………………………… VILLE : …………………………………………………………………...
@FFVolleyball
TEL : ……………………………………... PORTABLE : ………………………………………………………………………
EMAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………..
CERTIFICAT MEDICAL
SIMPLE SURCLASSEMENT
Je soussigné, Dr …………………………………..............…….............
atteste que M / Mme ……………………………....................................
ne présente aucune contre-indication à :
la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition
la pratique du Beach Volley, y compris en compétition
la pratique du Volley Assis, y compris en compétition
Fait le ………………..
Je soussigné, Dr………………………….............................................
atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans
les compétitions des catégories d’âges nécessitant un simple surclassement dans le respect des règlements de la FFVB.
Fait le ………………….. Signature et cachet du médecin :
Signature et cachet du Médecin :
INFORMATIONS ASSURANCES
Je soussigné, ………………………………………………………………………………………….. atteste avoir été informé des risques liés à la
pratique du Volley-Ball et des disciplines associées, de mon intérêt et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance individuelle Accident Corporel proposée avec ma licence (base, option A ou B).
Reconnais avoir lu et pris connaissance des informations ci-jointes au présent document.
Décide de souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » et choisis l’Option de base incluse dans la licence (valorisée à 0,46 € TTC).
Décide de souscrire une option complémentaire et acquitte la somme de :
++Option A (5,02 € TTC)ou ++Option B (8,36 € TTC).
Décide de ne pas souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » (base, A ou B). Je n’acquitte pas le montant de la prime d’assurance
correspondante. Je ne bénéficierai d’aucune indemnité au titre du contrat « Accident Corporel » proposé par la FFVB. J’atteste néanmoins
avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels
la pratique sportive peut m’exposer.
J’atteste ne pas avoir été licencié « Compétition VB » ou « Compétition Beach » ou « Encadrement » dans un autre GSA lors de la saison 2015/2016.
J’atteste ne pas avoir établi de licence « Compétition VB » ou « Compétition Beach » pour la présente saison, pour un autre GSA.
J’autorise la FFVB à m’adresser par courriel des informations concernant le Volley-Ball.
J’autorise la FFVB à diffuser mes coordonnées à ses partenaires *
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi 78-17 du 06/01/78, vous pouvez demander à tout moment com
munication et rectification éventuelle de toute information vous concernant, en vous adressant à votre GSA
NOM, DATE ET SIGNATURE
Licencié Majeur ou Représentant Légal pour le licencié Mineur.
CERTIFICAT MEDICAL
FICHE A
Non contre indication à la pratique du Volley Ball jusqu’à 35 ans et Simple Surclassement ou
pour les dirigeants qui prennent leur première licence auprès de la FFVB.-
Je soussigné (e), .............................................................. Docteur en médecine, certifie avoir
examiné :
NOM................................…………………… ; PRENOM…………............................
Né ( e ) le :___/___/____ - Numéro de licence : \__\__\__\__\__\__\__\
Nom du Club :................................................................
et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à :
□
□
□
la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition.
la pratique du Beach-Volley, y compris en compétition.
la fonction de Dirigeant
Rayer la ou les proposition(s) inexacte(s)
Fait à............................................., Le..............................
Signature et cachet du médecin examinateur :
SIMPLE SURCLASSEMENT
Je soussigné, Dr____________________________________ atteste que ce joueur/joueuse est également
apte à pratiquer dans les compétitions des catégories d’âge nécessitant un simple surclassement
(uniquement dans les conditions fixées par les Règlements Fédéraux).
Fait le : ___________________________Signature et cachet du médecin examinateur :
Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident est remis en mains
propres à l’intéressé(e) ou son tuteur légal, lequel a été informé (e) des risques en cas de fausse
déclaration lors de l’interrogatoire, pour faire valoir ce que de droit.
Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être
inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l’A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage
www.afld.fr) et nécessiter une demande d’A.U.T. (Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques)
Toulon Provence Méditerranée Racing Volley
Lors des championnats et entrainements, je m’engage à :
1. Me conformer aux règles du jeu.
2. Respecter les décisions de l’arbitre.
3. Respecter mes adversaires et mes partenaires.
4. Refuser toute forme de violence et de tricherie
5. Etre maître de moi en toutes circonstances.
6. Etre loyal sur le terrain et en dehors
7. Etre exemplaire, tolérant et généreux.
8. Respecter l’ensemble des personnes évoluant dans les lieux de pratiques (gardiens,
dirigeants, supporters…)
9. Respecter les installations mise à notre disposition pour nous permettre d’évoluer à notre
meilleur niveau ; vestiaires, terrains, lieux d’hébergement et de restauration.
10. Diffuser uniquement les informations officielles concernant le club Toulon Provence
Méditerranée Racing Volley sur tous supports média (Facebook, tweeter, site internet…)
Nom :
Lu et approuvé le :
Signature du joueur :
Prénom :
..…../…..../…....
Signature des parents :