Mutuelle BNP Paribas – Règlement Mutualiste

Transcription

Règlement Mutualiste
Au 1er janvier 2016
www.mutuelle.bnpparibas.fr
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SOMMAIRE
Titre I : Catégories de bénéficiaires
•
•
Adhérents
Ayants droit
Titre II : Obligations des adhérents envers la Mutuelle
•
•
Page 6 à 9
Chapitre 1 : Conditions d’admission
Chapitre 2 : Cotisations
Titre III : Obligations de la Mutuelle envers les adhérents
•
•
•
•
Page 4 à 5
Page 10 à 23
Chapitre 1 : Subrogation
Chapitre 2 : Prestations accordées par la Mutuelle
Chapitre 3 : Montants ou taux des prestations
Chapitre 4 : Options
Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité RNM 784 410 847
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Règlement Mutualiste
TITRE I : Catégories de bénéficiaires
 Article 1 / Les bénéficiaires se répartissent en huit catégories qui sont les suivantes :
Adhérents
Catégorie A
Catégorie A’
•
•
Salarié (CDI, CDD).
•
Salarié bénéficiaire de l’Accord National
Interprofessionnel (ANI).
•
Mandataire social assimilé salarié au sens de la Sécurité
Sociale.
Adhérent ayant quitté une entreprise adhérente à la
Mutuelle dans le cadre d’un Plan de Sauvegarde de
l’Emploi (P.S.E.) ou d’une rupture conventionnelle, âgé
au moins de 55 ans et ayant cotisé au moins 30 ans à la
Mutuelle.
Catégorie B
•
Retraité ayant terminé son activité dans le Groupe BNP PARIBAS au sein d’une entreprise adhérente à la Mutuelle et dont
l’adhésion doit intervenir le 1er jour du mois suivant son départ à la retraite.
Ayants droit
Catégorie C
•
Conjoint, pacsé, concubin (maintenu dans cette catégorie en cas de décès de l’adhérent), à la condition que la demande
d’admission soit présentée dans les douze mois suivant l’adhésion ou le mariage du salarié ou de la signature d’un PACS.
Catégorie D
•
Ascendant à charge fiscalement de l’adhérent, âgé de plus de 67 ans ou de plus de 62 ans s’il est dans l’incapacité physique
d’exercer un emploi ou considéré comme tel par l’Assurance Maladie.
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Catégorie E
•
Enfant dès sa naissance et jusqu’à la veille de ses 28 ans.
Catégorie F
•
Enfant, titulaire de la carte d’invalidité, à charge ou
exerçant une activité en milieu protégé, maintenu sans
condition d’âge.
Catégorie F’
•
Maintien d’un enfant de 28 ans et plus, sur présentation
de la notification de l’Allocation Adulte Handicapé et/ou
de la carte de priorité dont le taux d’incapacité est
inférieur à 80 %.
Les conjoints, les signataires d’un PACS et les concubins ne doivent pas être âgés de plus de 62 ans au moment de l’adhésion.
Les salariés expatriés et leurs ayants droit bénéficiant d’une couverture santé spécifique sont placés en suspension de contrat.
Radiation des retraités et des ayants droit
La demande de radiation doit être formulée par écrit, exclusivement par l’adhérent, et prend effet à la fin du mois de sa
réception.
Article 2
La Mutuelle ne peut instituer en faveur de certains adhérents un avantage particulier en fonction de la nature du risque encouru,
des cotisations acquittées ou de la situation de famille des intéressés. Les adhérents peuvent demander l’adhésion des membres
de leur famille aux conditions prévues au présent Règlement. Ils sont considérés comme des ayants droit.
- ACI : CFA01A2
- 75011 PARIS / www.mutuell
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TITRE II : Obligations des adhérents envers la Mutuelle
CHAPITRE 1 : Conditions d’admission
 Article 3
Les demandes d’admission tardives faites par l’adhérent :
•
pour les conjoints, les concubins et les signataires d’un PACS plus d’un an et moins de 5 ans après l’adhésion ou la déclaration
de concubinage ou le mariage ou la signature d’un PACS de l’adhérent.
•
pour les enfants plus d’un an après la naissance,
font l’objet d’une étude individuelle et la décision d’admettre ou de refuser le postulant est prise par le Conseil d’administration
ou par délégation de celui-ci.
•
Au-delà de cinq ans, l’adhésion pour le conjoint, concubin, signataire d’un PACS est refusée, sauf en cas de licenciement ou de
démission, à la condition que la radiation de la complémentaire santé obligatoire soit de moins de 3 mois. Un certificat de
radiation sera demandé.
 Article 4
L’admission des conjoints, concubins, signataires d’un PACS et des enfants de ceux-ci s’effectue dans les conditions suivantes :
•
•
•
•
établissement d’un bulletin d’affiliation rempli par l’adhérent,
copie du justificatif officiel (mariage, PACS),
en cas de concubinage, la date de celui-ci, la production d’une attestation sur l’honneur de chacun des membres précisant leur
situation de famille (célibataire, veuf ou divorcé), ainsi qu’un justificatif mentionnant les deux noms à la même adresse,
copie de l’attestation de l’Assurance Maladie.
L’admission de l’enfant du concubin ou du signataire d’un PACS n’est possible qu’à la condition que ce dernier soit inscrit.
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 Article 5
L’admission à la Mutuelle d’une personne entrant dans la catégorie des ayants droit doit donner lieu à l’établissement d’un
bulletin d’affiliation (disponible sur le site internet), mentionnant le numéro de l’adhérent à la Mutuelle du Groupe BNP Paribas.
L’adhérent doit aviser, sans délai et par écrit la Mutuelle de toutes modifications intervenant dans sa situation familiale et lors
d’un changement d’adresse du domicile.
Chaque bulletin doit être adressé le plus tôt possible à la Mutuelle, l’adhésion d’un ayant droit prenant effet à compter du
premier jour du mois qui suit sa réception.
Le droit aux prestations est acquis dès le premier jour du mois donnant lieu à perception de la cotisation, exception faite des
adhésions reçues tardivement (article 3).
Il est précisé que les ascendants de l’adhérent sont admis en qualité d’ayants droit, sur présentation :
•
•
•
d’une déclaration de résidence avec et dans la résidence principale de l’adhérent,
d’un certificat de non-imposition à l’impôt sur le revenu,
d’une copie de l’attestation Assurance Maladie.
 Article 6
L’adhérent cessant son activité dans le Groupe BNP Paribas au titre des dispositions applicables en matière de retraite peut être
maintenu selon les dispositions de l’article 1 du présent Règlement.
L’adhérent quittant une entité adhérente à la Mutuelle dans le cadre d'un P.S.E. ou d'une rupture conventionnelle (*), âgé au
moins de 55 ans et ayant cotisé au minimum 30 ans à la Mutuelle est transféré dans la catégorie A’ ainsi que ses ayants droit dans
les catégories majorées. Le tarif déterminé est celui de la catégorie B majorée de 30% ainsi que celle de ses ayants droit. La
cotisation de base de ses ayants droit est également majorée de 30 %. La majoration est maintenue lors du départ à la retraite.
Les veufs ou veuves, non remarié(e)s, non pacsé(e)s ou non concubin(e)s sont maintenu(e)s.
(*) Si l’adhérent bénéficie de la portabilité (ANI) et qu’il souhaite rester adhérent à l’issue de cette période, suivant notre
règlement, il devra nous informer par écrit deux mois avant la fin de cette période de portabilité.
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CHAPITRE 2 : Cotisations
 Article 7
En vertu des dispositions de l’article 59 des Statuts les adhérents acquittent leur cotisation mensuelle ainsi que celles de leurs
ayants droit, fixées conformément au présent Règlement.
Cette cotisation couvre les prestations assurées par la Mutuelle conformément aux articles 13 et 14 du présent Règlement, les
frais de gestion et les divers impôts et taxes.
 Article 8
Les cotisations sont prélevées chaque fin de mois sur les salaires. Dans les autres cas, par prélèvements mensuels, sur le compte
bancaire de l’adhérent.
Tout mois commencé est dû sans proratisation.
 Article 9
ACTIFS
Les cotisations se divisent en différentes catégories (montant des cotisations disponible sur le site). Les adhérents de la catégorie
A acquittent une cotisation mensuelle fixée en fonction d’un pourcentage du salaire mensuel de référence à 100 %, c’est-à-dire du
salaire conventionnel annuel brut de base à temps plein (salaire annuel ramené à 12 mois).
cotisation salariale :
Salaire mensuel inférieur ou égal au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 19,00€
Salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 19,00€ + 0,77% du salaire mensuel supérieur au
plafond de la Sécurité Sociale, dans la limite de deux plafonds de la Sécurité Sociale
Cotisation plancher = 19 euros
Cotisation plafond = 43,78 euros
cotisation patronale:
Salaire mensuel inférieur ou égal au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 27,70€
Salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 27,70€ + 0,50% du salaire mensuel supérieur au
plafond de la Sécurité Sociale, dans la limite de deux plafonds de la Sécurité Sociale
Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (P.M.S.S) : 3218 € au 01/01/2016
Les adhérents de la catégorie A’ acquittent une cotisation majorée de 30 % de la cotisation suivant le même calcul que les
adhérents de la catégorie B. Cette mesure s’applique également à leurs ayants droit.
RETRAITES
Les adhérents de la catégorie B acquittent une cotisation fixée en fonction des 4 tranches du salaire conventionnel annuel brut
de base à temps plein (salaire annuel ramené à 12 mois) ayant servi de base au calcul de leur dernière cotisation avant leur
cessation d’activité :




inférieur ou égal à 90 % du P.M.S.S.,
supérieur à 90 % jusqu’à - 120 %,
supérieur à 120 % jusqu’à - 160 %,
supérieur à 160 %.
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AYANTS DROIT
Les ayants droit de la catégorie C, répartis selon des critères d’âges acquittent une cotisation définie en fonction de leur tranche
d’âge :
 inférieur à 40 ans,
 compris entre 40 et 60 ans,
 au-delà de 60 ans.
Les ayants droit retraités ne pouvant plus bénéficier de leur Mutuelle verront leur cotisation de base (+ de 60 ans) majorée
de 30 %.
Les enfants (catégorie E) acquittent une cotisation en fonction de leur tranche d’âge :
 0 à -20 ans,
 20 à -25 ans,
 25 à -28 ans.
Une exonération de cotisation est appliquée pour le 3ème enfant et les suivants, dès lors que 3 enfants au moins sont âgés de
moins de 20 ans.
Les ascendants (catégorie D) acquittent la cotisation prévue dans la grille figurant à l’article 11 (voir document «Cotisations»).
La cotisation des adhérents bénéficiant du régime Sécurité Sociale des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle
est minorée de 10 %. Cette disposition s’applique également à leurs ayants droit.
Les enfants handicapés (catégorie F) de tout âge, sur présentation de la carte d’invalidité dont le taux d’incapacité est égal ou
supérieur à 80 %, sont exonérés de cotisation.
Les enfants handicapés de 28 ans et plus (catégorie F’), non titulaire de la carte d’invalidité, se voient appliquer une cotisation
enfant de 25 à moins de 28 ans majorée de 30 % sur présentation de la notification de l’Allocation Adulte Handicapé et/ou de la
carte de priorité.
 Article 10
Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations.
 Article 11
Toute action relative à la rétrocession de cotisations se prescrit par 2 ans à compter de la date d’exigibilité des cotisations.
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TITRE III : Obligations de la Mutuelle envers les adhérents
Sauf mention contraire, le remboursement de la mutuelle est exprimé en pourcentage de la Base de
Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et ne prend pas en charge : la franchise de 1 € par acte médical, la
franchise de 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical, la franchise de 2 € par transport sanitaire, la
majoration de ticket modérateur ni la franchise appliquée aux dépassements d’honoraires hors parcours de soins. La
prise en charge des dépassements d’honoraires est encadrée selon que le médecin adhère au contrat d’accès aux
soins (CAS) ou n’adhére pas à ce même contrat (NON CAS).
CHAPITRE 1 : Subrogation
 Article 12
La Mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la
responsabilité du tiers soit entière ou partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise
à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la
victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n’indemnise ces éléments du
préjudice.
De même, en cas d’accident suivi du décès, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure
acquise, sous la même réserve.
CHAPITRE 2 : Prestations accordées par la Mutuelle
 Article 13
Les prestations accordées par la Mutuelle sont les suivantes : maladie, chirurgie, hospitalisation, maternité, auxquelles s’ajoute un
fonds d’action sociale permettant de verser des allocations exceptionnelles, des aides aux personnes handicapées, à l’enfance et
aux personnes âgées. Elles sont détaillées au titre III chapitre 3 du présent Règlement.
Le montant des prestations servies ne peut excéder les frais réellement engagés par l’adhérent, ses ayants droit, sous déduction
des remboursements effectués par l’Assurance Maladie ou tout autre organisme complémentaire.
La Mutuelle verse des prestations en complément des remboursements de l’assurance Maladie, sauf exception, et suivant
certaines dispositions règlementaires.
En conséquence, la Mutuelle ne prend pas en charge les soins effectués à l’étranger sauf si une participation de l’Assurance
Maladie est versée.
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 Article 14
Les adhérents assujettis aux régimes spéciaux ou particuliers de l’Assurance Maladie, à d’autres régimes tels que la caisse
monégasque, la caisse des notaires, etc., reçoivent les mêmes prestations que les adhérents affiliés au régime général, dans la
limite des frais engagés.
 Article 15
Le délai octroyé aux adhérents pour présenter leurs demandes de remboursement est fixé à vingt quatre mois à compter de la
date de règlement de l’organisme payeur ou à défaut de la date des soins.
Les adhérents doivent produire spontanément ou à la demande de la Mutuelle les pièces justificatives (décomptes de l’Assurance
Maladie, notes d’honoraires, factures, etc…) afférentes aux dépenses engagées. La Mutuelle se réserve le droit de réclamer les
originaux des pièces justificatives.
Tous les documents reçus par la Mutuelle à l’appui d’un dossier de demande de remboursement sont conservés par ses soins pour
être à même, le cas échéant, de justifier des prestations servies. Le délai de conservation de ces documents est de deux ans de la
date de traitement par la Mutuelle.
 Article 16
Le droit aux prestations prend effet :
•
pour les salariés le premier jour du mois de leur embauche ainsi qu’éventuellement pour leurs ayants droit,
•
au-delà du premier mois, pour les ayants droit, le droit est ouvert le premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la
demande d’adhésion a été reçue par la Mutuelle,
•
pour les nouveau-nés dès le premier jour de la naissance si l’adhésion est enregistrée dans les trois mois suivant l’événement.
 Article 17
Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge
effective de l’adhérent.
 Article 18
La Mutuelle n’est tenue au paiement de ses prestations qu’à l’adhérent ou à son représentant (tutelle, succession…).
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CHAPITRE 3 : Montants ou taux des prestations
 Article 19
Les adhérents et les ayants droit bénéficient d’une participation à leurs frais de santé et peuvent bénéficier de certaines
allocations dans les conditions exposées dans ce chapitre.
Dans tous les cas et pour toutes les catégories de membres, le remboursement de la Mutuelle, s’il est complémentaire, ne peut
l’être que d’un régime d’Assurance Maladie ou assimilé , ou d’organismes de la Mutualité.
Lors de toute adhésion, sauf refus exprès de l’adhérent, la Mutuelle intervient auprès de la Caisse d’Assurance Maladie pour la
mise en place de la procédure de télétransmission des données dite « Noémie ». Celle-ci pouvant occasionnellement être
défaillante, chaque bénéficiaire doit s’assurer que la participation de la Mutuelle lui a bien été versée.
 Article 20
 Consultations, visites, indemnités de déplacement, majorations prévues par l’Assurance Maladie
•
Consultations, visites généralistes et spécialistes : Ticket Modérateur
•
Indemnités de déplacement, majorations prévues par l’Assurance Maladie : Ticket Modérateur
 Divers
•
Séances d’ostéopathie ou chiropractie :
35 € par séance, maximum 3 séances par année civile (les 2 spécialités confondues).
•
Consultation podologue non prise en charge par l’Assurance Maladie :
25€ par séance, maximum 2 séances par année civile et par bénéficiaire
•
Consultations : psychologue clinicien, psychothérapeute clinicien, psychomotricien, ergothérapeute :
Elles peuvent être accordées aux adhérents et aux ayants droit, à l’appui d’un dossier reprenant les justifications de
ressources et les dépenses, dossier adressé au Président du Conseil d’administration de la Mutuelle du Groupe BNP Paribas.
 Article 21
 Auxiliaires médicaux
•
•
•
•
A.M.I. : Soins d’infirmier
A.M.O. : Orthophoniste
A.M.P. : Podologue
A.M.Y. : Orthoptiste
•
A.M.C. ou A.M.K. : Kinésithérapeute
Ticket Modérateur
60 % de la BRSS.
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 Article 22
 Examens radiologiques divers
•
Codifiés ADI :
Signataire du CAS : TM + 30% de la BRSS
Non signataire du CAS : TM + 10% de la BRSS
 Examens radiologiques spécifiques
•
Scanner - IRM – Pet Scan – Mammographie :
Signataire du CAS : TM + 120%
Non signataire du CAS : TM + 100%
•
Scan Dentaire non pris en charge par l’Assurance Maladie : Forfait de 80€/acte
 Article 23
 Produits pharmaceutiques remboursables par l’Assurance Maladie
Ticket modérateur maximum : 70 % de la BRSS à l’exception de la pharmacie dont le remboursement de l’Assurance Maladie est
de 15 %.
Les produits pour diabétiques : 60 % du prix de la vignette sur présentation d’un justificatif, si pris en charge par l’Assurance
Maladie.
Les accessoires et pansements : 130% de la BRSS, sur présentation d’un justificatif.
 Produits pharmaceutiques non remboursables par l’Assurance Maladie
Vaccin antigrippe : 100 % du prix indiqué sur la vignette sur présentation de la facture du pharmacien.
Vaccins non pris en charge par l’Assurance Maladie : forfait annuel de 60 € sur présentation de la facturation détaillée.
Contraception féminine prescrite (non prise en charge par l’Assurance Maladie) :
Forfait annuel de 80 € sur présentation de la facture du pharmacien.
 Article 24
 Analyses médicales
40 % de la BRSS.
Forfait annuel de 150 € pour les analyses hors nomenclature Sécurité Sociale sur présentation de la facture du laboratoire.
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 Article 25
 Appareillage et Orthopédie
130 % de la BRSS
 Semelles orthopédiques
Forfait de 200 € pour deux semelles, si l’Assurance Maladie assure un remboursement.
 Prothèse capillaire
Forfait de 700 € si l’Assurance Maladie assure un remboursement.
 Article 26
 Frais dentaires
SOINS :
•
•
•
•
•
55% de la BRSS
Inlay et onlay : forfait de 200 € par acte, si pris en charge par l’Assurance Maladie.
Gouttières occlusales prises en charge par l’Assurance Maladie : forfait de 200 € par acte.
Traitement canalaire dentaire pris en charge par l’Assurance Maladie : forfait 200 € par acte.
Parodontologie : Forfait de 300€ par année civile sur présentation d’une facture détaillée.
PROTHÈSE DENTAIRE :
•
A / Remboursée par l’Assurance Maladie :
 Prothèse fixe ou mobile : 225% de la BRSS.
 Inlay core ou à clavette : 225% de la BRSS.
•
B / Non remboursée par l’Assurance Maladie, mais figurant à la CCAM dentaire :
 Prothèse fixe : 225% de la BRSS.
 Prothèse mobile : 400 % de la BRSS.
 Prothèse provisoire : 60 € par dent, si non prise en charge par l’Assurance Maladie.
CHIRURGIE IMPLANTAIRE :
•
•
Forfait de 300 € par implant (1 seul implant par dent manquante, limités à 4 implants par année civile et par bénéficiaire)
sur présentation de la facture (hors mini-implant).
Prothèse sur implants 225% de la base BRSS.
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 Article 27
 Orthodontie
TRAITEMENT ACCEPTÉ PAR L’ASSURANCE MALADIE :
 Traitement d’orthodontie
• Actes préliminaires (consultation, radio, moulage) 4,80 € par unité de Traitement Orthodontique (TO 20),
•
•
Forfait de 700 € par semestre (TO 90 exclusivement),
Année de contention (fin de traitement) 4,80 € par unité de TO.
 Traitement d’orthodontie dento-facial codifié TO 200
• Forfait 1 000 €
 Pour toute autre codification, si prise en charge par l’Assurance Maladie, 4,80 € par unité de TO.
TRAITEMENT NON PRIS EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE :
•
Forfait de 600 €. Il est versé à l’issue du traitement sur présentation de la facture du praticien (précisant la date du début et
de fin de traitement). Ce forfait est limité à un seul traitement.
 Article 28
 Optique médicale
LUNETTES :
Le montant du remboursement d’un équipement optique (1 monture + 2 verres) est calculé en fonction de la BRSS de chaque
verre et de la monture dont les montants sont détaillés page 13 du livret des Prestations. La prise en charge est limitée à un
équipement par période de 2 ans calculée à compter de la date de facturation.
Annuellement pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d’évolution de la vue.
LENTILLES DE CONTACT CORRECTIVES :
•
•
Prise en charge par l’assurance maladie
Non remboursées par l’assurance maladie avec prescription médicale datant de moins de 3 ans et facture de l’opticien
Forfait unique de 400 € par année civile et par bénéficiaire
•
Opération laser de l’œil (myopie, presbytie) :
500 € par œil.
15
 Article 29
 Prothèse auditive
Forfait de 600€ par appareil pris en charge par l’Assurance Maladie.
 Frais de réparation d’appareil acoustique
Forfait de 75 € si prise en charge par l’Assurance Maladie par appareil.
 Article 30
 Chirurgie (clinique ou hôpital)
•
Forfait journalier : 100 %.
•
Participation forfaitaire de 18 € sur les actes chirurgicaux (en milieu hospitalier ou ambulatoire) égaux ou supérieurs à 120 €. (*)
•
Hospitalisation prise en charge à 80 % par l’Assurance Maladie : 20 % de la BRSS. (*)
Honoraires du chirurgien:
- Signataire du CAS (**) : TM + 300% de la BRSS maximum
- Non signataire du CAS (**) : TM + 100% de la BRSS maximum
Honoraires de l’anesthésiste:
- Signataire du CAS : TM + 300% de la BRSS maximum
- Non signataire du CAS : TM + 100% de la BRSS maximum
Frais d’accompagnement enfant de moins de 16 ans par un membre adhérent de sa famille :
25 € par jour limité à 15 jours par année civile (frais d’hébergement) au sein de l’Etablissement.

Fécondation in vitro, prise en charge par l’Assurance Maladie
- Signataire du CAS : Maximum TM+ 300% de la BRSS
- Non signataire du CAS : Maximum TM + 100% de la BRSS
(*) Prestations pouvant faire l’objet d’une prise en charge à l’établissement.
(**) Contrat d’Accès aux Soins
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 Hospitalisation autre que la chirurgie, la maternité et la cure thermale
•
Forfait journalier : 100 %.
•
Hospitalisation prise en charge à 80 % par l’Assurance Maladie : 20 % de la BRSS. (*)
•
Frais d’accompagnement d’un enfant de moins de 16 ans par un membre adhérent de sa famille : 25 € par jour limité à 15
jours par année civile (frais d’hébergement) au sein de l’établissement.
•
Hospitalisation en unité de long séjour : participation de 10 € par jour, si l’Assurance Maladie verse à l’établissement un
forfait soins individualisé.
 Article 31
 Maternité
FRAIS MÉDICAUX :
•
Application de la prestation servie par la Mutuelle selon la nature de l’acte (consultation, échographie,…).
FRAIS D’HOSPITALISATION LIÉS À L’ACCOUCHEMENT :
•
Chambre particulière 80 € / jour, limité à 8 jours.
•
Honoraires : Sur présentation de l’original de la facture acquittée.
- Signataire du CAS : Maximum TM+ +150% de la BRSS
- Non signataire du CAS : Maximum TM + 100% de la BRSS
 Article 32
 Chambre particulière (médecine ou chirurgie)
Forfait 50 € par jour limité à 60 jours par année civile (toutes disciplines confondues, à l’exception de la cure thermale et de la
maternité), pouvant faire l’objet d’une prise en charge à l’établissement.
(*) prestations pouvant faire l’objet d’une prise en charge à l’établissement.
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 Article 33
 Transports
35 % de la BRSS.
 Article 34
 Actes de spécialité
•
ADE : échographie, doppler .
- Signataire du CAS : TM + 40% de la BRSS
- Non signataire du CAS : TM + 20% de la BRSS
•
ATM : acte technique médical (audiométrie, endoscopie, fond d’œil, etc.) .
•
ADC : petite chirurgie (dermatologie par exemple) .
 Article 35
 Cure thermale acceptée par l’Assurance Maladie
Pour toute cure thermale avec hébergement et frais de transport prise en charge par l’Assurance Maladie, il est alloué au
meilleur des cas :
•
Soit un ticket modérateur sur :
 Les honoraires médicaux : 30 % de la BRSS.
 Le forfait thermal : 35 % de la BRSS.
 L’hébergement et le transport : 35 % de la BRSS.
•
Soit une indemnité journalière, sur une période de 21 jours (maximum), équivalent à 1/21ème d’un forfait de 252 €.
Si cette cure est effectuée dans le cadre d’une Affection Longue Durée (ALD) l’indemnité de 252 € est versée dans la limite des
frais engagés.
Pour une cure thermale sans hébergement : application du ticket modérateur sur la base des frais pris en charge par l’Assurance
Maladie.
Pour une cure thermale effectuée en milieu hospitalier : uniquement application du ticket modérateur (si prise en charge
à 80 % par l’Assurance Maladie).
Aucune participation sur les frais de forfait journalier et de chambre particulière, ni dans le cas d’une ALD.
Aucune prise en charge ne peut être sollicitée à ce titre auprès de la Mutuelle.
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 Article 36
 Cures en centre de rééducation fonctionnelle en milieu marin
Lorsque les séances de soins dispensées en externat font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie, elles sont
remboursées sur la base de 20 % de la BRSS.
Par ailleurs, lorsque la cure entraîne des frais de déplacement et d’hébergement, il est alloué une indemnité particulière
équivalente à 1/21ème du forfait de cure thermale de 252 € dans la limite du nombre de séances effectuées et des frais
réellement engagés.
 Article 37
 Allocation naissance
Pour tout adhérent, une allocation sous forme d’un chèque « Maxichèque » est versée à la naissance pour chaque enfant sur
production d’un extrait de naissance. Son montant est égal à 5 % du P.M.S.S..
 Article 38
 Actes de prévention
•
Densitométrie osseuse (ostéodensitométrie) prescrite dans le cadre du parcours de soins :
 Avec participation de l’Assurance Maladie :
 Sans participation de l’Assurance Maladie : forfait annuel de 60 € sur présentation de la facture du radiologue.
•
Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit :
 40 % de la BRSS.
•
Sevrage tabagique :
 Forfait de 100 € sur production de l’original du décompte de l’Assurance Maladie.
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 Article 39
 Fonds d’Action Sociale
Il ne peut excéder 5 % de l’ensemble des prestations servies au titre de l’exercice précédent.
Il sert à accorder des :
•
Allocations exceptionnelles destinées à pallier notamment les conséquences financières de la maladie, d’interventions
chirurgicales, d’accidents, de blessures, génératrices de fortes dépenses,
•
Aides à la personne handicapée physique, sensorielle ou mentale (adhérent et enfant),
•
Aides à la personne.
Elles peuvent être accordées aux adhérents et à leurs ayants droit, à l’appui d’un dossier reprenant les justifications de ressources
et les dépenses. Le dossier est à adresser au Président du Conseil d’administration de la Mutuelle du Groupe BNP Paribas.
CHAPITRE 4 : Options
 Article 40
 Option 1 – Règles de fonctionnement
ADHESION
Seules les personnes inscrites à la Mutuelle du Groupe BNP Paribas (adhérents et ayants droit) peuvent adhérer à cette option.
•
Le nouvel embauché ainsi que ses ayants droit a un délai de 3 mois pour souscrire à l’option. Elle prend effet au 1er jour du
mois suivant la réception du bulletin d’adhésion.
•
Les autres salariés et leurs ayants droit déjà inscrits ne peuvent adhérer qu’au 1er janvier de chaque année. En conséquence,
les bulletins devront nous parvenir avant le 15 décembre de l’année précédente.
•
Concernant les nouveau-nés, la souscription de l’option doit s’effectuer dans un délai maximum de 3 mois, la date d’adhésion
étant le jour de la naissance.
L’option 1 peut être souscrite :
•
•
•
pour l’adhérent,
et/ou pour l’adhérent et l’ensemble de ses ayants droit bénéficiaires de la Mutuelle ou pour certains d’entre eux,
et/ou uniquement pour ses ayants droit ou certains d’entre eux.
20
COTISATIONS
Les cotisations sont prélevées selon les mêmes modalités que les cotisations de la Mutuelle.
Elles sont révisables en général au 1er janvier de chaque année.
Le montant des cotisations est disponible sur le site.
PRESTATIONS
Au 1er janvier 2016 les prestations de l’option 1 versées en complément de la Mutuelle de base sont les suivantes :
•
•
•
•
•
•
Généralistes (consultations et visites) :
- Signataire du CAS :
- Non signataire du CAS :
Spécialistes (consultations et visites) :
Kinésithérapeutes (AMC ou AMK) :
Actes de spécialité (ATM) :
Actes d’échographie (ADE) :
Actes de petite chirurgie (ADC) :
60% de la BRSS
40% de la BRSS
110% de la BRSS
90% de la BRSS
0,50 €/lettre-clé(1)
60% de la BRSS
40% de la BRSS
60% de la BRSS
40% de la BRSS
60% de la BRSS
40% de la BRSS
•
Lunettes (monture et verres) :
•
Prothèse dentaire fixe ou mobile remboursée ou non par l’AM
(hors prothèse provisoire) :
forfait annuel de 600 €uros(2)
•
Chirurgie implantaire (hors mini-implant) :
300 €uros par implant
•
•
Soins de parodontologie :
Prothèse auditive prise en charge par l’AM
forfait de 315 €uros (2)
forfait de 400 €uros par appareil
•
Chambre particulière (toutes spécialités confondues hors maternité
et cure thermale)
30 €uros/jour maximum 60 jours/an
Voir livret des prestations pages 13
Pour l’ensemble des prothèses dentaires réalisé
dans l’année civile
Limité à 4 par année civile
et par bénéficiaire
ENGAGEMENT
La durée minimum de l’engagement est de deux années civiles complètes. Cet engagement est ensuite renouvelable par tacite
reconduction.
Le passage d’une option à une autre ne peut se faire qu’à l’échéance du 31 décembre de la seconde année.
RENONCIATION
La renonciation ne peut être enregistrée qu’à l’issue de la durée de l’engagement (2 ans). Vous aurez la possibilité de souscrire à
nouveau à l’option 1 ou 2 au terme d’une période de 3 ans. Cette possibilité ne pourra être exercée qu’une seule fois durant votre
affiliation à la Mutuelle. La renonciation intervient d’office lors du départ de la Mutuelle.
FORCLUSION
Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des pièces justificatives doivent, sous peine de forclusion, être
produites dans un délai maximum de 24 mois après la date de règlement de l’Assurance Maladie ou à défaut, de la date des soins.
(1) La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est élaboré règlementairement pour déterminer les tarifs des
soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.
(2) Les forfaits annuels sont toujours par année civile.
21
 Option 2 – Règles de fonctionnement
ADHESION
Seules les personnes inscrites à la Mutuelle du Groupe BNP Paribas (adhérents et ayants droit) peuvent adhérer à cette option.
•
Le nouvel embauché ainsi que ses ayants droit a un délai de 3 mois pour souscrire à l’option. Elle prend effet au 1er jour du
mois suivant la réception du bulletin d’adhésion.
•
Les autres salariés et leurs ayants droit déjà inscrits ne peuvent adhérer qu’au 1er janvier de chaque année. En conséquence,
les bulletins devront nous parvenir avant le 15 décembre de l’année précédente.
•
Concernant les nouveau-nés, la souscription de l’option doit s’effectuer dans un délai maximum de 3 mois, la date d’adhésion
étant le jour de la naissance.
L’option 2 peut être souscrite :
•
•
•
pour l’adhérent,
et/ou pour l’adhérent et l’ensemble de ses ayants droit bénéficiaires de la Mutuelle ou pour certains d’entre eux,
et/ou uniquement pour ses ayants droit ou certains d’entre eux.
COTISATIONS
Les cotisations sont prélevées selon les mêmes modalités que les cotisations de la Mutuelle.
Elles sont révisables en général au 1er janvier de chaque année.
Le montant des cotisations est disponible sur le site.
PRESTATIONS
Au 1er janvier 2016, les prestations versées en complément de la Mutuelle de base sont les suivantes :
•
•
•
•
•
•
•
•
Généralistes (consultations et visites) :
Spécialistes (consultations et visites) :
Kinésithérapeute s(AMC ou AMK) :
Actes de spécialité (ATM) :
Actes d’échographie (ADE) :
Actes de petite chirurgie (ADC) :
Cure thermale
 avec frais d’hébergement :
 sous hospitalisation, en chambre particulière :
 sous hospitalisation, à 100 %, sous déduction
du forfait journalier, si chambre particulière :
Lunettes (monture et verres) :
60% de la BRSS
40% de la BRSS
130% de la BRSS
100% de la BRSS
1 €/lettre-clé(1)
100% de la BRSS
80% de la BRSS
100% de la BRSS
80% de la BRSS
100% de la BRSS
50% de la BRSS
forfait de 160 €uros
Voir livret des prestations pages 13
Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité RNM 784 410 847
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PRESTATIONS (suite)
•
Prothèse dentaire fixe ou mobile remboursée ou non par l’AM
(hors prothèse provisoire) :
forfait annuel de 1 200 €uros(2)
•
Chirurgie implantaire :
600 €uros par implant
•
•
•
Soins de parodontologie :
Prothèse auditive prise en charge par l’AM
Chambre particulière
forfait de 630 €uros (2)
forfait de 800 €uros par appareil
30 €uros/jour maximum 60 jours/an
Pour l’ensemble des prothèses
dentaires réalisées dans l’année
(Limité à 4 par année civile et
par bénéficiaire)
ENGAGEMENT
La durée minimum de l’engagement est de deux années civiles complètes. Cet engagement est ensuite renouvelable par tacite
reconduction.
Le passage d’une option à une autre ne peut se faire qu’à l’échéance du 31 décembre de la seconde année.
RENONCIATION
La renonciation ne peut être enregistrée qu’à l’issue de la durée de l’engagement (2 ans). Vous aurez la possibilité de souscrire à nouveau à
l’option 1 ou 2 au terme d’une période de 3 ans. Cette possibilité ne pourra être exercée qu’une seule fois durant votre affiliation à la
Mutuelle. La renonciation intervient d’office lors du départ de la Mutuelle.
FORCLUSION
Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des pièces justificatives doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un
délai maximum de 24 mois après la date de règlement de l’Assurance Maladie ou à défaut, de la date des soins.
(1) La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est élaboré règlementairement pour déterminer les tarifs des soins
médicaux dispensés aux assurés sociaux.
(2) Les forfaits annuels sont toujours par année civile.
Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité RNM 784 410 847
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Mutuelle BNP Paribas – Règlement Mutualiste

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