Informations FIV

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Vitanova  Vester Voldgade 106,3  1552 Copenhague
Tel. (+45) 33 33 71 01  fax (+45) 33 33 72 01  [email protected]  www.vitanova.dk
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Informations relatives à la FIV
Bienvenue à Vitanova et merci de nous avoir contactés.
Ces informations sont destinées à apporter des réponses à certaines des questions que vous vous
posez peut-être à l'heure actuelle. Notre désir est d'offrir à chaque femme un niveau de soin optimal
tout au long du processus de traitement. N'hésitez pas à nous contacter par téléphone ou par e-mail
si vous souhaitez de plus amples informations ou si vous avez des questions. Nous aidons les
femmes célibataires, les couples hétérosexuels ainsi que les couples de lesbiennes. Le traitement de
fertilité pourra commencer après la consultation initiale et une fois votre projet de traitement établi.
Nous vous invitons à prendre rendez-vous au +45 33 33 71 01 ou par e-mail à [email protected].
Nous ne pouvons pas proposer de traitement aux femmes âgées de plus de 46 ans (cf. législation sur
la fécondation artificielle). Il n'y a cependant pas d'âge limite pour les hommes.
Nous recommandons la FIV dans les cas suivants :
 La femme a les trompes de Fallope obstruées
 L'homme présente une qualité de sperme insuffisante
 La femme souffre d'endométriose ou de PCO (ovaires polykystiques)
 La femme ou l'homme ont été stérilisés
 Les raisons de l'infertilité restent inexpliquées
 L'insémination artificielle n'a pas permis d'aboutir à une grossesse
En fonction de la raison de l'infertilité, nous pouvons proposer les techniques suivantes :
 FIV, fécondation in-vitro : la fécondation a lieu à l'extérieur de l'organisme
 ICSI (micro-injection) ou injection intra-cytoplasmique des spermatozoïdes : les
spermatozoïdes sont injectés directement dans l'ovocyte. Cette méthode est utilisée
dans les cas où la qualité du sperme du conjoint est insuffisante
 TESA, aspiration du sperme directement dans les testicules
Dans un premier temps, il vous faudra vous entretenir avec nous afin que l'on puisse définir l'option
(ou les options) la mieux adaptée à votre cas. Ce document vous informe sur les examens à réaliser
avant d'entamer un processus de FIV. Si vous connaissez déjà les raisons de votre infertilité ou si
vous avez fait l'objet d'un suivi ailleurs, nous vous remercions de nous envoyer une copie des
analyses et informations médicales relatives au développement des ovocytes, aux stimulations
hormonales reçues ainsi qu'à la qualité des spermatozoïdes du conjoint. Si vous n'avez pas encore
fait de spermogramme, il est possible de réaliser cet examen chez nous. Afin que l'on dispose de
suffisamment d'informations vous concernant, merci de nous faire parvenir ces résultats d'analyses
avant l'entretien.
Si vous êtes en couple, vous devrez tous deux être présents lors de la consultation initiale. Si vous
envisagez l'utilisation de sperme de donneur, la consultation sera aussi l'occasion de nous faire part
de vos souhaits concernant le donneur : couleur des yeux, des cheveux et taille.
FIV, consultation initiale et examens
Nous souhaitons vous rencontrer pour une première consultation au cours de laquelle nous vous
informerons en détail sur le déroulement de la FIV. A cette occasion, vous pourrez également nous
faire part de vos souhaits et attentes. Nous établirons ensuite un traitement personnalisé et vous
informerons sur le déroulement exact du programme. La consultation dure environ une heure et se
déroule à la clinique (sauf cas particuliers).
Si vous avez effectué les examens nécessaires avant de venir à cette consultation, et si tout va bien,
le traitement pourra commencer dès le cycle suivant.
Examens à faire par la femme avant le début du traitement
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Avant d'envisager la FIV, nous avons besoin des résultats des examens mentionnés ci-dessous.
Cependant, vous pouvez très bien faire les examens après l'entretien initial. Durant la consultation,
nous jugerons également de la nécessité de faire réaliser des analyses supplémentaires. Si vous avez
déjà suivi un traitement ou fait des examens ailleurs, nous ne vous ferons, à priori, pas refaire ces
analyses. Le premier examen consiste en une échographie de l'utérus et des ovaires afin de voir si
tout est normal.
Bilan hormonal
Le déroulement de votre cycle menstruel déterminera s'il est nécessaire de faire un bilan hormonal. La
prise de sang est faite au jour 2, 3 ou 4 de votre cycle. Le premier jour du cycle est le jour où les
règles commencent, c'est à dire le jour où les véritables saignements apparaissent (ne prenez pas en
compte les pertes brunâtres). Il s'agit de mesurer vos taux de FSH, LH et œstradiol, qui sont les
hormones qui gouvernent le cycle menstruel et la formation des follicules dans lesquels les ovocytes
parviennent à maturité. La prise de sang peut être effectuée à notre clinique ou par votre médecin
habituel. L'examen hormonal montre où vous en êtes par rapport à la ménopause. Les résultats de cet
examen sont très importants car ils conditionnent le traitement et son aboutissement. Si la prise de
sang est réalisée par votre médecin, merci de nous envoyer les résultats par courrier, fax ou e-mail.
Rubéole, Parvovirus et Toxoplasmose
Rubéole
Si vous n'êtes pas sûre d'avoir déjà contracté la maladie ou si vous n'avez jamais été vaccinée contre
celle-ci, demandez à votre médecin traitant de vous prescrire une analyse de sang. Si vous n'êtes pas
immunisée contre la rubéole, nous vous recommandons la vaccination. Vous pourrez commencer le
traitement trois mois plus tard.
Parvovirus
Il n'existe pas de vaccination contre cette infection. Si vous avez contracté cette maladie au cours de
votre enfance, vous ne risquez plus de l'attraper. En cas de doute, votre médecin pourra vous
prescrire une prise de sang afin de vérifier votre statut immunitaire. Si vous n'êtes pas immunisée,
vous devrez veiller à ne pas être en contact direct avec des enfants ayant la maladie, et ce durant
toute la durée de votre grossesse.
Toxoplasmose
La toxoplasmose est causée par un parasite dont l'hôte principal est le chat. La maladie peut être
transmise à l'homme via les excréments des chats. Il est donc conseillé aux femmes enceintes de ne
pas nettoyer le bac à litière du chat, car la maladie est transmissible au fœtus. Il ne s'agit pas de vous
débarrasser de votre animal de compagnie mais simplement d'être plus prudente lors de vos contacts
avec lui. Une prise de sang révèlera si vous êtes immunisée contre la toxoplasmose. Si c'est le cas, il
n'y a aucun risque que vous transmettiez la maladie au fœtus.
Maladies infectieuses : femmes et hommes
La loi oblige les femmes et les hommes qui suivent un traitement de fertilité à faire un test de
dépistage du SIDA (HIV1 et HIV2) et de l'hépatite : hépatite B (HBsAg) et anti-HBc (anticorps) et
hépatite C (anti HCV). Si les examens sont réalisés par votre médecin traitant, nous vous demandons
de bien vouloir nous envoyer les résultats.
La loi danoise sur les tissus humains, selon laquelle nous sommes certifiés, précise que le nom du
patient, ainsi que la date et le nom des examens réalisés doivent apparaître clairement sur les
résultats d'analyses. Les examens ne doivent pas dater de plus de deux ans. Si vous n'avez jamais
fait faire ces analyses de sang ou si vos résultas sont trop anciens, vous avez la possibilité de faire la
prise de sang chez nous, lors de la consultation. Le traitement ne pourra démarrer que si les résultats
sont négatifs. Il faut compter environ une semaine pour recevoir les résultats du laboratoire.
Maladies sexuellement transmissibles
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Si vous êtes âgée de moins de 26 ans, vous devrez, ainsi que votre conjoint, faire une analyse afin de
rechercher la présence éventuelle de Chlamydia. Cet examen doit être fait avant le début du
traitement. Les symptômes ne sont pas nécessairement apparents et l'on peut donc être infecté sans
le savoir. Les Chlamydia peuvent causer des adhérences dans les trompes de Fallope et empêcher
ainsi la femme de concevoir normalement. Les deux conjoints doivent également faire un test de
dépistage de la syphilis.
Résumé des examens à faire impérativement avant le traitement
Femme
A faire avant la FIV
HIV (HIV1 et HIV2)
Hépatite (HBsAg, anti-HBc et anti-HCV)
Chlamydia, si moins de 26 ans
Test hormonaux, FSH, LH et œstradiol
Frottis cervical (échantillon de cellules
prélevées au niveau du col de l'utérus)
En cas de doute, faire également
Rubéole, Parvovirus, Toxoplasmose
Homme
A faire avant la FIV
HIV (HIV1 et HIV2)
Hépatite (HBsAg, anti-HBc et anti-HCV)
Chlamydia
Spermogramme
La FIV
Durant le traitement précédant la FIV (fécondation in-vitro), les ovaires sont stimulés afin de permettre
la maturation de plusieurs ovocytes. Ces derniers sont ensuite ponctionnés dans les ovaires, via le
vagin et sous contrôle échographique. Nous réalisons ensuite la fécondation avec le sperme du
conjoint ou du donneur, dans notre laboratoire. Une fois la fécondation d'un ou plusieurs ovocytes
réussie et après le démarrage de la division, nous replaçons les ovules dans l'utérus.
Afin de stimuler la production d'ovocytes et pour qu'il y en ait suffisamment à ponctionner, un
traitement hormonal vous sera prescrit pour le cycle au cours duquel vous souhaitez démarrer le
processus. Un suivi échographique devra ensuite être réalisé, à intervalles réguliers, par votre
gynécologue habituel. Dans ce cas, il vous faudra nous envoyer immédiatement le résultat de chaque
échographie afin que l'on puisse vous conseiller sur la marche à suivre avant le prélèvement des
ovocytes.
Stimulation hormonale
Il est possible de réaliser la FIV au cours d'un cycle naturel, sans avoir recours à la stimulation
hormonale. Cependant, les chances de prélever un ovocyte de bonne qualité pour la fécondation sont
relativement faibles en comparaison avec un cycle sous stimulation hormonale. Le but de la
stimulation hormonale est de vous faire produire 8 à 12 ovocytes. C'est le nombre optimal pour
espérer obtenir une grossesse. Certaines femmes en produisent plus que d'autres. Si vous produisez
déjà une grande quantité d'ovocytes, le risque d'hyperstimulation après le transfert des embryons est
augmenté. Les symptômes de l'hyperstimulation sont la prise de plus d'un kilo par jour, un gonflement
et des tensions au niveau de l'abdomen, des difficultés à respirer et des nausées. Les symptômes
sont dus à une accumulation de liquide dans la cavité abdominale suite à l'hyperstimulation. Les effets
les plus désagréables apparaissent environ une semaine après le prélèvement des ovocytes. Ils
disparaissent généralement après une à deux semaines. L'hyperstimulation est plus rare de nos jours
car les dosages hormonaux sont adaptés à chaque femme. La stimulation hormonale a tendance à
causer des douleurs abdominales et des ballonnements. Pour limiter ces symptômes, il est important
de boire 3 à 4 litres de liquide par jour après la ponction. Si vous ressentez des symptômes
d'hyperstimulation contactez-nous ou parlez en à votre médecin.
Il existe deux types de traitements hormonaux : un protocole court et un protocole long avec
régulation négative. Lors de la consultation initiale, nous nous mettons d'accord sur le traitement le
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mieux adapté à votre cas. Le protocole court permet un traitement plus léger en terme de stimulation
hormonale ; le protocole long avec régulation négative est préférable si vous êtes domiciliée loin car il
ne nécessite pas autant de visites à notre clinique.
Protocole court
Dans le traitement de courte durée, la stimulation hormonale suit votre cycle naturel. On augmente en
quelque sorte les effets de vos propres hormones afin d'accroître la production d'ovocytes. Les effets
secondaires sont moindres qu'avec le protocole long (appelé également régulation négative), au cours
duquel les hormones de la femme ne sont pas prises en compte. Le protocole court est plus difficile à
mettre en place si vous êtes domiciliée loin, précisément parce qu'il nécessite un plus grand nombre
d'échographies en cours de traitement. Cependant, il est possible faire réaliser le suivi échographique
par votre gynécologue, à condition de nous envoyer une copie des résultats afin que l'on puisse vous
guider.
Protocole long avec régulation négative
Le traitement débute avec ce que l'on appelle une régulation négative de vos propres hormones. Cela
signifie que l'on simule les mêmes conditions hormonales qu'à la ménopause. Certaines femmes
ressentent donc des symptômes tels que des bouffées de chaleur ou des sautes d'humeur.
L'avantage de ce traitement est qu'il peut être prolongé de quelques jours durant la régulation
négative des ovaires. Cela signifie que vous pouvez, dans une certaine mesure, choisir quel jour vous
souhaitez passer les échographies ou faire réaliser le prélèvement de vos ovocytes.
Si vous vivez à l'étranger (hors du Danemark), nous vous recommandons le protocole long avec
régulation négative. Avec cette méthode, vous pouvez faire réaliser le suivi échographique par votre
gynécologue habituel. Vous ne resterez au Danemark que 3 à 4 jours, le temps de réaliser le
prélèvement des ovocytes et le transfert des embryons. Le prélèvement des ovocytes pouvant être
reporté de quelques jours, il vous est tout à fait possible de choisir votre date d'arrivée à Copenhague.
Vous pouvez réaliser vous-même, chez vous, l'administration du traitement hormonal et nous
contacter si besoin par téléphone.
Traitement
Le traitement hormonal est administré par pulvérisation nasale ainsi que par injection d'hormone dans
la paroi abdominale. Lors de l'entretien, nous vous expliquons la marche à suivre et vous fournissons
également un DVD (à emporter chez vous), vous indiquant comment vous-même, votre conjoint ou
une autre personne pouvez réaliser les injections. Pour certaines femmes, l'idée de se faire soi-même
une injection n'est pas plaisante, cependant, beaucoup s'y habituent assez rapidement. L'aiguille est
extrêmement fine et une très légère pression suffit à traverser la paroi abdominale de manière
indolore et sans risque d'erreur.
Prélèvement des ovocytes, la femme
Lorsqu'un nombre suffisant de follicules s'est formé, une injection permet d'assurer la libération des
ovocytes. La ponction se fait généralement 36 heures plus tard. L'infirmière introduit une aiguille dans
votre bras afin de permettre l'administration d'un anti-douleur. Une anesthésie locale du vagin est
également réalisée, de manière à rendre le processus aussi indolore que possible. Certaines femmes
ne sentent presque rien alors que d'autres ressentent un inconfort ou une douleur. Si besoin,
l'infirmière peut à tout moment augmenter la dose d'anti-douleur. Le produit peut causer une
somnolence. Cependant, vous restez consciente tout au long du processus. Sous contrôle
échographie, le médecin insère une fine aiguille dans les ovaires, en passant par le vagin, afin
d'aspirer les ovocytes. Le processus en lui même dure entre 15 et 20 minutes. Vous avez ensuite la
possibilité de vous reposer dans notre pièce dédiée à cet effet, le temps que le produit anesthésiant
se résorbe. Il faut compter environ 30 minutes. Vous serez sans doute un peu sonnée et fatiguée pour
le reste de la journée. La plupart des femmes ont de légères palpitations, des ballonnements au
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niveau de l'abdomen ou ressentent une légère douleur lombaire. Ces symptômes sont tout à fait
normaux.
Nous vous recommandons de vous reposer le plus possible durant le reste de la journée et d'éviter de
conduire car vous serez encore sous l'effet des médicaments anti-douleur. Il est également préférable
que vous ne restiez pas seule durant les 24 heures suivant la ponction. Le lendemain, vous pouvez
reprendre votre rythme habituel.
Ponction des ovocytes, l'homme
Si vous apportez votre sperme le jour de la ponction, celui-ci doit avoir moins d'une heure au moment
où vous nous le remettez. Durant le transport, le contenant doit être maintenu contre le corps afin que
le sperme reste à la bonne température. Il ne doit pas être exposé à une température supérieure. Si
vous préférez réaliser la collecte de votre sperme à la clinique, nous mettons à votre disposition une
pièce privée où vous ne serez pas dérangés.
Afin d'obtenir un sperme de la meilleure qualité possible, il est important d'observer une abstinence
sexuelle durant les trois jours précédant le prélèvement des ovocytes. Cependant, afin que les
spermatozoïdes ne restent pas trop longtemps dans les testicules et ne perdent pas de leur qualité, il
est conseiller d'éjaculer quatre jours avant la ponction et d'attendre ensuite trois jours.
Le transfert des embryons
Après la ponction, les ovocytes vont être fécondés dans notre laboratoire. Le biologiste met les
spermatozoïdes en contact avec les ovocytes ou les injecte directement dans chacun d'entre eux, une
technique appelée ICSI (ou micro-insémination). L'ICSI peut être utilisée dans les cas où l'éjaculat ne
contient pas suffisamment de spermatozoïdes de bonne qualité. Les ovocytes et les spermatozoïdes
sont placés dans un incubateur jusqu'au lendemain matin où il sera possible de voir combien d'ovules
ont été fécondés. Nous surveillons ensuite régulièrement les ovules au microscope jusqu'au moment
du transfert dans l'utérus. Celui-ci a lieu deux jours après la ponction. On replace en général un à
deux ovules fécondés dans l'utérus. Le transfert se fait de la même manière qu'une insémination. Les
ovules fécondés sont réinjectés dans l'utérus à l'aide d'un fin cathéter. Cela ne prend que quelques
minutes. Vous pouvez ensuite reprendre le cours de vos activités habituelles. Les ovules ne peuvent
pas ressortir de l'utérus. Durant les 14 jours suivants la réinjection des embryons, il vous faudra
appliquer une crème à base d'hormone dans le vagin.
Vous pouvez faire un test de grossesse environ 15 jours après le transfert des embryons, soit en
réalisant un test d'urine chez vous, soit en demandant à votre médecin de vous prescrire une prise de
sang. Contactez-nous dès que vous avez les résultats, même si vous n'êtes pas enceinte. Vous
pouvez ensuite faire réaliser une échographie de grossesse par votre gynécologue habituel et nous
envoyer le résultat. Si vous n'êtes pas enceinte, arrêtez le traitement hormonal afin que vos règles
reviennent. Celles-ci peuvent apparaître plus tard que lors d'un cycle normal. Nous discuterons
ensuite ensemble de la marche à suivre. Si votre suivi échographique est assuré par votre
gynécologue, merci de nous contacter et de nous envoyez les résultats afin que l'on puisse décider du
traitement le mieux adapté pour vous. Il vous faudra être à Copenhague la veille du prélèvement des
ovocytes et rester sur place jusqu'au transfert des embryons, soit un total de 3 à 4 jours. Vous pourrez
rentrez chez vous le jour du transfert.
Autres services en rapport avec la FIV
Congélation des embryons
Dans le cas de la FIV, le nombre d'ovocytes prélevés est généralement supérieur à celui des ovocytes
transférés. En cas de surplus d'ovules fécondés et de bonne qualité, ceux-ci peuvent être congelés et
transférés lors d'un cycle naturel ultérieur. Le traitement est ainsi moins lourd pour vous que dans le
cas de la FIV classique avec stimulation.
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ICSI
L'ICSI, ou micro-insémination, s'avère être une solution intéressante dans les cas où l'infertilité est
due à une mauvaise qualité des spermatozoïdes de l'homme ou lorsqu'une FIV classique n'a pas
permis d'aboutir à une fécondation des ovocytes. Cette technique s'avère également utile lorsque les
spermatozoïdes perdent en qualité après une congélation ou encore dans les cas où l'homme produit
des anticorps contre son propre sperme.
Le traitement préliminaire, soit la stimulation hormonale, est le même que dans le cas d'une FIV
classique. Lors de l'ICSI, un seul spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte, à l'aide d'une
aiguille de verre extrêmement fine. Les ovules sont ensuite placés dans un incubateur où ils vont
commencer leur division. Idéalement, ils doivent s'être divisés en 6 à 8 cellules trois jours après. Ils
sont alors prêts à être réimplantés.
TESA (aspiration des spermatozoïdes directement dans les testicules)
Si l'homme a été stérilisé ou si ses spermiductes sont obstrués pour une autre raison, il est possible
de recueillir le sperme par le biais de la TESA. La TESA est une opération conduite sous anesthésie
locale et qui permet d'extraire le sperme du scrotum (bourses). Après une anesthésie au niveau de
l'aine, juste au dessus du scrotum, une fine aiguille hypodermique est introduite dans le scrotum. Le
sperme, présent sous forme de petits filaments dans le scrotum, est aspiré dans l'aiguille. Le
biologiste examine ensuite les cellules afin de déterminer si les spermatozoïdes sont utilisables. Ceuxci devront ensuite être conservés durant 24 heures dans notre laboratoire avant de pouvoir être
utilisés pour l'ICSI. La TESA doit donc être réalisée la veille du prélèvement des ovocytes.
L'opération en elle-même dure environ 30 minutes. Il vous faudra ensuite rester vous reposer durant
une heure à la clinique. Vous ressentirez une sensibilité au niveau du scrotum durant les quelques
jours suivant l'opération, ce qui peut nécessiter un ou deux jours d'arrêt maladie. Vous ne pourrez pas
conduire immédiatement après l'opération.
TEC : transfert d'embryons congelés
Lors de la ponction des ovocytes, durant la première FIV, on prélève en général plus d'ovocytes que
nécessaire. Une fois la fécondation réussie, les ovules restant peuvent être congelés pour une
utilisation ultérieure. Ces ovules fécondés sont appelés embryons. Bien que la méthode de
congélation utilisée, la vitrification, soit très efficace, la congélation demeure un processus délicat et il
est difficile de prédire combien d'embryons présenteront une qualité suffisante pour être transférés
lors d'un prochain traitement. Le transfert des embryons peut se faire soit au cours d'un cycle naturel,
soit au cours d'un cycle sous stimulation hormonale, durant lequel la membrane utérine aura été
préparée pour recevoir l'ovule fécondé. Dans les deux cas il sera nécessaire d'appliquer une crème à
base d'hormone dans le vagin après le transfert des embryons. L'hormone bloque le retour des règles
et favorise ainsi la grossesse.
AHA (éclosion assistée)
Cinq à six jours après la fécondation, 16 cellules se sont formées et l'ovule mesure environ 1/10 mm.
Des cavités emplies de liquide commencent à se former entre les cellules de l'ovule. Certaines
cellules, placées à l'extérieur de l'ovule, formeront plus tard la membrane fœtale et le placenta. Ces
cellules grossissent tout en restant attachées à la paroi de l'utérus. L'ovule est maintenant appelé
blastocyste. Progressivement, de plus en plus de liquide s'accumule dans les cavités situées entre les
cellules, permettant ainsi au blastocyste de grossir et à la membrane de l'ovule de s'affiner. Une
légère ouverture apparaît finalement dans la membrane ; ce processus est appelé éclosion.
L'ouverture devient de plus en plus grande, jusqu'à ce que le blastocyste se libère de la membrane et
vienne s'attacher lui-même à la paroi de l'utérus. Dans certains cas la membrane est trop épaisse et
l'éclosion ne peut pas se faire naturellement. Cela s'avère particulièrement vrai chez les femmes
âgées de plus de 40 ans ou ayant suivi un traitement hormonal. L'éclosion assistée se fait à l'aide
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d'une aiguille très pointue avec laquelle on vient gratter la membrane de l'ovule afin de faciliter la
libération du blastocyste.
Sperme de donneur
Lors de la première consultation, nous vous ferons part de la possibilité d'utiliser du sperme de
donneur au cas où le spermogramme révèlerait une qualité insuffisante des spermatozoïdes de votre
conjoint ou si l'éjaculat ne contenait aucune cellule vivante. Nous vous informerons sur les aspects
éthiques liés à l'utilisation de sperme de donneur et en discuterons avec vous. Il se peut que vous
ayez déjà pris une décision avant même que l'on aborde le sujet. Pour d'autres couples, il peut arriver
que les spermatozoïdes soient d'une qualité trop moyenne pour permettre une fécondation.
Malheureusement, la qualité des spermatozoïdes peut varier. Pour cette raison, il est important que
vous ayez, dès le départ, une idée précise de la décision à prendre si le recours à du sperme de
donneur s'avérait nécessaire.
Il est malheureusement impossible de congeler des ovocytes non fécondés ; ceux-ci sont donc
détruits. Si vous décidez d'avoir recours à du sperme de donneur pour la fécondation mais que vous
n'êtes pas tout à fait sûrs de vous, vous avez toujours la possibilité de changer d'avis avant le transfert
des embryons, deux jours après la ponction des ovocytes. Les ovules pourront donc soit être soit
réimplantés dans votre utérus, soit être congelés si vous avez besoin d'un temps de réflexion plus
long. Il est cependant préférable de réfléchir à la question dès le départ afin de ne pas avoir à décider
de l'éventuelle utilisation de sperme de donneur au cours du processus.
Si vous souhaitez avoir recours à un donneur, nous discuterons ensemble de vos souhaits concernant
ce dernier. Vous avez la possibilité de demander du sperme d'un donneur d'une autre origine ethnique
que danoise, à condition que la banque de sperme ait un donneur de l'origine ethnique souhaitée.
Donneurs en général
Nous achetons le sperme des donneurs aux banques de sperme danoises Nordic Cryobank et Cryos.
Les donneurs doivent se soumettre à des examens physiques et psychologiques complets avant
d'être approuvés. Il est également important qu'il n'y ait pas de maladies héréditaires dans leur famille.
Un homme qui présenterait un risque de maladie héréditaire ne peut pas devenir donneur. Seulement
un homme sur 10 est approuvé comme donneur. Vous trouverez les informations relatives aux
critères de sélection des donneurs dans le Danish National Board of Health’s regulation n° 753 du
07/03/2006. Il s'agit d'une règlementation de l'Office national de santé danois portant sur la qualité et
la sécurité du don ainsi que sur le prélèvement et les essais réalisés sur les tissus et cellules humains.
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Renseignements concernant la femme – FIV
À retourner à Vitanova avant la consultation
Ce document d'information est strictement confidentiel et destiné à un usage interne. Nous sommes
en effet soumis à une obligation de confidentialité concernant les informations que nous recueillons.
Nous vous demandons de bien vouloir remplir ce formulaire avant votre première consultation. Le
formulaire, ainsi que les autres documents et résultats d'analyses, doivent nous parvenir suffisamment
à l'avance, par fax (+45 33 33 72 01), par e-mail ou par courrier postal. Si vous avez la moindre
question, n'hésitez pas à nous contacter à [email protected] ou au +45 33 33 71 01. Votre signature
indique que vous reconnaissez avoir pris connaissance des informations sur les traitements de fertilité
et que vous en acceptez les modalités.
Informations personnelles
Nom et prénom
Date de naissance :
N° de sécurité sociale :
N° de passeport :
Adresse
Pays
Téléphone
Mobile
E-mail
Domicile
Travail
Profession
Nom du conjoint
Nom et année de naissance des enfants,
aussi bien les vôtres que ceux de votre
conjoint
Grossesses et naissances
Grossesses
Nombre
Année
Naissances
Nombre
Année
Fausse-couche
Année
Semaine de grossesse
Avortement
Année
Semaine de grossesse
Avez-vous eu une grossesse
extra-utérine ?
Avez-vous déjà été enceinte de
votre conjoint ?
Avez-vous suivi des traitements
de fertilité auparavant ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Avez-vous eu des
jumeaux ?
Si oui, où ?
Oui
Non
Quand ?
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Avez-vous déjà pris des
traitements de stimulation
hormonale ?
Depuis combien d'années
essayez-vous d'avoir un enfant
avec votre conjoint ?
Oui
Non
Informations générales concernant votre santé
Avez-vous été atteinte d'une maladie
Oui
grave ?
Etes-vous atteinte d'une maladie
Oui
chronique (ex : diabète, maladies
métaboliques) ?
Y a t-il des maladies héréditaires, y
Oui
compris mentales, dans votre famille?
Avez-vous souffert d'une infection
Oui
pelvienne ?
Si oui, où ?
Non
Laquelle ?
Non
Laquelle ?
Non
Laquelle ?
Non
Laquelle ?
Souffrez-vous d'allergies, y compris aux
médicaments ?
Oui
Non
Quelle(s) allergie(s) ?
Prenez-vous des médicaments, y compris
des médicaments psycho actifs ?
Avez-vous pris des traitements médicaux
auparavant, y compris des médicaments
psycho actifs ?
Prenez-vous des anti-douleurs, y compris
des médicaments classiques tels que
l'ibuprofène ?
Oui
Non
Lesquels ?
Oui
Non
Lesquels ?
Oui
Non
Lesquels ?
Exemens à faire avant le début du traitement
HIV 1 et HIV 2
Date de l'examen
Hépatite (HBsAg,
anti-HBc et anti-HCV)
Chlamydia
(si moins de 26 ans)
Frottis cervical
Positif
Négatif
Date de l'examen
Positif
Négatif
Date de l'examen
Positif
Négatif
Date de l'examen
Positif
Négatif
Examens complémentaires
Bilan hormonal
Date de l'examen
Resultat
Hystérosalpingographie
Date de l'examen
Resultat
Rubéole
Date de l'examen
Resultat
Menstruations
A quel âge avez-vous eu vos
premières règles ?
Vitanova  Vester Voldgade 106,3  1552 Copenhague
Tel. (+45) 33 33 71 01  fax (+45) 33 33 72 01  [email protected]  www.vitanova.dk
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Vos règles sont-elles régulières ?
Oui
Non
Combien de jours durent les
saignements ?
Cycle mentruel (si possible pour les 6 derniers mois). Le plus souvent, le cycle a une durée de
28 jours. Le jour 1 est le jour où les premiers véritables saignements apparaissent. Le dernier jour du
cycle est le jour précédent le début des saignements suivants. Il suffit d'indiquer le nombre de jours du
cycle, sans mentionner les dates de début et de fin. Si vous n'avez pas les six mois, merci d'indiquer
le plus de cycles possible.
Il y a 6 mois : (noter le nombre de jours ici)
Compter du 1er jour des saignements au
dernier jour du cycle, soit le jour avant le
début des nouveaux saignements
Il y a 5 mois : (noter le nombre de jours ici)
Il y a 4 mois : (noter le nombre de jours ici)
Il y a 3 mois : (noter le nombre de jours ici)
Il y a 2 mois : (noter le nombre de jours ici)
Il y a 1 mois : (noter le nombre de jours ici)
Date du 1er jour des dernières règles
Qualité de vie
Fumez-vous ?
Alcool, en nombre de
verres par semaine
Caféine (café, thé noir,
chocolat, cola)
Fruits, combien en
consommez-vous environ
par jour ?
Combien de grammes de
légumes consommez-vous
environ par jour ?
Tous les combien mangezvous du poisson ?
Quels compléments
vitaminés prenez-vous ?
Taille
Non
Avez-vous arrêté au cours de
l'année passée ? Date :
0–2
Aucun
2–5
5 – 10
Oui, quoi et combien
par jour ?
Plus de 10
Oui, noter le nombre de tasses / verres par jour
Moins de 5
5 – 6 par jour
Plus de 6 par jour
Moins de 500 gr
500 gr
Plus de 500 gr
Poids
Vitanova  Vester Voldgade 106,3  1552 Copenhague
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Vos souhaits concernant le donneur
Les donneurs sont anonymes et d'apparence scandinave / nord européenne. Nous faisons notre
possible pour satisfaire vos souhaits, cependant, nous ne pouvons pas garantir précisément quelle
combinaison de vos gênes et de ceux du donneur sera dominante chez l'enfant. Quelle que soit la
façon dont les gênes se combinent, la ressemblance entre votre enfant, votre famille et vous sera
toujours évidente pour vos proches et amis.
Avez-vous des souhaits particuliers
Non
Oui
concernant les caractéristiques du
donneur ?
Couleur des yeux :
Peu important
Important
Couleur des cheveux :
Peu important
Important
Taille :
Peu important
Important
Souhaitez-vous un donneur d'une
autre origine ethnique ?
Laquelle ?
Souhaitez-vous compléter votre traitement par de l'acupuncture ?
Oui
Non
Comment avez-vous entendu parler de Vitanova ? Cocher une case
Internet
Famille et amis
Publicité / articles
Déclaration formelle
En signant ce document, je reconnais avoir été informée sur le traitement FIV à la fois par écrit et
verbalement. J'atteste également de l'exactitude et de l'authenticité des renseignements fournis cidessus.
________________________________________________________________________
Date et signature :
Vitanova  Vester Voldgade 106,3  1552 Copenhague
Tel. (+45) 33 33 71 01  fax (+45) 33 33 72 01  [email protected]  www.vitanova.dk
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Renseignements concernant le conjoint donneur
À retourner à Vitanova
Ce document d'information est strictement confidentiel et destiné à un usage interne. Nous sommes
en effet soumis à une obligation de confidentialité concernant les informations que nous recueillons.
Nous vous demandons de bien vouloir remplir ce formulaire avant votre première consultation. Le
formulaire, ainsi que les autres documents et résultats d'analyses, doivent nous parvenir suffisamment
à l'avance, par fax (+45 33 33 72 01), e-mail ou courrier postal. Si vous avez la moindre question,
n'hésitez pas à nous contacter à [email protected] ou au +45 33 33 71 01. Votre signature indique
que vous reconnaissez avoir pris connaissance des informations sur les traitements de fertilité et que
vous en acceptez les modalités.
Coordonnées personnelles
Nom et prénom
Date de naissance :
N° de sécurité sociale :
N° de passeport :
Adresse
Pays
Téléphone
Mobile
E-mail
Domicile
Travail
Profession
Nom de l'épouse ou conjointe
Nom et année de naissance des enfants,
aussi bien les vôtres que ceux de votre
conjointe
Grossesses et naissances
Grossesses de conjointe(s)
précédente(s)
Fausse-couches de
conjointe(s) précédente(s)
Nombre
Année
Nombre
Année
Informations générales concernant votre santé
Avez-vous subi des opérations
Oui
chirurgicales ? (cocher une case)
Avez-vous souffert d'une maladie
Oui
grave ?
Souffrez-vous d'une maladie chronique
Oui
(ex : diabète, maladies métaboliques) ?
Non
Diagnostic
Non
Laquelle ?
Non
Laquelle ?
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Y a t-il des maladies héréditaires, y
compris mentales, dans votre famille?
Prenez-vous des médicaments, y
compris des médicaments psycho
actifs ?
Avez-vous pris des traitements
médicaux, auparavant, y compris des
médicaments psycho actifs ?
Avez-vous souffert d'une inflammation
des testicules ?
Avez-vous une de vos testicules ou les
deux non descendue(s) ?
Avez-vous fait l'objet d'une chirurgie au
niveau du pénis ou des testicules ?
Oui
Non
Laquelle ?
Oui
Non
Lesquels ?
Oui
Non
Lesquels ?
Oui
Non
Raison
Souffrez-vous d'allergies, y compris aux
médicaments ?
Oui
Non
Quelle(s) allergie(s) ?
Oui
Non
Oui
Non
Exemens à faire avant le début du traitement
HIV 1 et HIV 2
Date de l'examen
Hépatite (HBsAg, anti-HBc et
anti-HCV)
Chlamydia
(si votre conjointe es âgée de
moins de 26 ans)
Spermogramme
Qualité de vie
Fumez-vous ?
Alcool, en nombre de
verres par semaine
Caféine (café, thé noir,
chocolat, cola)
Fruits, combien en
consommez-vous environ
par jour ?
Combien de grammes de
légumes consommez-vous
environ par jour ?
Tous les combien mangezvous du poisson ?
Quels compléments
vitaminés prenez-vous ?
Taille
Positif
Négatif
Date de l'examen
Positif
Négatif
Date de l'examen
Positif
Négatif
Date de l'examen
Lieu
Non
Avez-vous arrêté au cours de
l'année passée ? Date :
0–2
Aucun
2–5
5 – 10
Oui, quoi et combien
par jour ?
Plus de 10
Oui, noter le nombre de tasses / verres par jour
Moins de 5
5 – 6 par jour
Plus de 6 par jour
Moins de 500 gr
500 gr
Plus de 500 gr
Poids
Vitanova  Vester Voldgade 106,3  1552 Copenhague
Tel. (+45) 33 33 71 01  fax (+45) 33 33 72 01  [email protected]  www.vitanova.dk
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Déclaration formelle
En signant ce document, je reconnais avoir été informé sur le traitement FIV à la fois par écrit et
verbalement. J'atteste également de l'exactitude et de l'authenticité des renseignements fournis cidessus.
_______________________________________________________________________
Date et signature :
Vitanova  Vester Voldgade 106,3  1552 Copenhague
Tel. (+45) 33 33 71 01  fax (+45) 33 33 72 01  [email protected]  www.vitanova.dk