LESIONS DU PIVOT CENTRAL et entorses graves du genou

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LESIONS DU PIVOT CENTRAL et entorses graves du genou
DIAGNOSTIC ET
STRATEGIE
LESIONS DU PIVOT
THERAPEUTIQUE
CENTRAL et entorses
graves du genou
Journée d’automne des médecins de montagne
23 septembre 2012
Ramatuelle.
Dr MAISSE Nicolas
Service de chirurgie orthopédique CHRU Grenoble
Rappel anatomique
LCA
LCP
LCA
LCP
Vue antérieure des ligaments croisés
Vue postérieure des ligaments croisés
La stabilité du genou
Le contrôle de la stabilité antérieure du genou
est dû au LCA qui est le premier ligament à se
rompre lors des sollicitations brutales postéroantérieures.
Les mouvements anormaux qui résultent de
cette translation mal contrôlée, entraînent
des lésions secondaires des ménisques et
des cartilages, par cisaillement.
La stabilité du genou
Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû
au LCP.
Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs
en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10
mm, au moins.
Au voisinage de l'extension, les coques postérieures
se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en
flexion, elles sont détendues et permettent la rotation.
Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au
LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et
le PAPE sont sollicités dans les mouvements de
rotation.
Rupture du LCA
la plus fréquente des lésions
ligamentaires
Le « clic-clac »
Le « boot-induced »
il faut la rechercher
en priorité
Le « phantom-foot »
Rupture du LCA diagnostic
Circonstances de survenue: sport +++, accident de
la voie publique (2 roues+), accident du travail,
accident domestique.
Anamnèse: mécanisme, notion de craquement,
sensation de déboitement, de patte folle,
impotence fonctionnelle, flexum lié à l’hémarthrose
d’apparition rapide dans la grande majorité des
cas.
SPORTS
Les traumatismes les plus fréquents sont des
entorses
Elles surviennent en plein appui du pied au
sol, avec une composante de varus ou de
valgus qui peut être accentuée par un
élément extérieur (le poids d'un adversaire,
par exemple).
Football
ball
Ski
Sports de combat
Rugby
Basket-
MECANISMES

DIRECT: très rare pour les LCA, fréquent pour les LCP.

INDIRECT: 2 mécanismes les plus fréquents
- VALFE : traumatisme en valgus, flexion, rotation externe
Sports: ski, foot (tacle), hand…
Associe lésion LCA, plan interne, ménisque externe (par
écrasement), lésion osseuse plateau et condyle externe.
-
VARFI: traumatisme en en varus, flexion, rotation
interne
Entorses internes
Les mécanismes sont le plus souvent
•
Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE
(entorse typique du skieur)
•
Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un
genou en extension)
Entorses externes
Les traumatismes en varus flexion et rotation interne
entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et
en cas de bâillement important, les 2 croisés
Fréquence des arrachements osseux
Rupture externe au milieu
Désinsertion inférieure osseuse
Possibilité de lésion du SPE
Autre
mécanisme:hyperextension
Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible
L'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments
externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter
sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne
CRAQUEMENTS
 Signe
 Très
 Dg
de gravité, à toujours demander.
évocateurs d’une rupture ligamentaire
différentiel: luxation de rotule
spontanément réduite, fracture, lésion
méniscale.
SENSATION DE DEBOITEMENT

Doit faire penser à une rupture du pivot central,
même si signe assez subjectif.

Dg différentiel: luxation de rotule spontanément
réduite, lésion méniscale
IMPOTENCE FONCTIONNELLE

L’appui est douloureux et souvent
impossible

Le genou se met en flexum antalgique
HEMARTHROSE


Signe très sensible, peu spécifique.
Rarement, l’hémarthrose peut manquer:
brèche capsulaire, rupture intra-synoviale du
LCA.
EXAMEN CLINIQUE

Toujours comparatif +++

Gros genou ou non?

Bloqué ou non?

Extension active, même limitée, possible?
(penser à rupture de l’appareil extenseur)

Test de Hugston: récurvatum asymétrique
(rupture des formations postéro-externes)
TESTING LIGAMENTAIRE (1)

Commencer par le plan frontal: interne
puis externe.

Recherche d’une laxité en extension
complète: si très + signe une rupture du
ligament collatéral et du pivot central.

Même recherche genou déverrouillé à
20° de flexion: si + (mais – en
extension) signe une atteinte du
ligament collatéral isolée.
TESTING LIGAMENTAIRE (2)
plan sagittal

Recherche du signe de Lachmann-Trillat +++:
pathognomonique d’une rupture du LCA. Doit être à
arrêt mou (intérêt de l’examen comparatif). Si arrêt dur
retardé: soit lésion isolée du LCP que l’on réduit, soit
rupture partielle du LCA (un faisceau).

Recherche d’un tiroir en flexion genou à 90° (pas
toujours possible): signe d’une rupture du LCA associée
à une lésion périphérique, PAPI ou PAPE.
Testing ligamentaire (3)
Tiroir antérieur en flexion
Si déplacement important
= lésion associée
10 à 20°
L'examinateur tient d'une main la partie
inférieure de la cuisse et de l'autre le
tiers supérieur de la jambe.
"LACHMAN test" introduit par TORG 1976
pratiqué à Lyon par TRILLAT depuis 1963
TESTS DYNAMIQUES

reproduire la sensation de déboitement
ressentie par le patient par réduction de la
subluxation lors de la mise en flexion


Tests pathognomoniques d’une rupture du LCA

Ressaut rotatoire interne, ressaut en extension
valgus de Dejour
RUPTURE DU LCP

AVP +++, plaquage antérieur au rugby,
hyperflexion appuyée.

Inspection: effacement de la TTA de profil,
genou à 90°

Lésions cutanées en regard TTA

Fractures associées (rotule fémur hanche
bassin)

Tiroir postérieur à 90° de flexion (comparatif),
ou Lachmann à arrêt dur retardé
Modalités de la rupture du LCP

Moto :
44 %

Voiture : 22 %

Sport :
26 %

Travail :
9%
Accident du tableau de bord
Symposium SOFCOT 1996
Accidents de Sport :
26 %
Choc antérieur sur le tibia en flexion
Hyperflexion
Traumatisme antérieur appuyé
Symposium SOFCOT 1996
Tiroir postérieur
signe la rupture du LCP
La laxité postérieure pure
existe
IMAGERIE

Les radiographies standard :Face Profil DFP
30°.

But: rechercher devant une hémarthrose une
fracture, une luxation de rotule, un corps
étranger , des signes indirects de lésion du
pivot central.
Diagnostic différentiel

Fracture ostéo-chondrale du plateau
tibial
 CE
intra articulaire
 Luxation
de rotule
SIGNES INDIRECTS DE
LESION DU PIVOT CENTRAL

Fracture de Segond: arrachement capsulaire
externe.

Encoche sur condyle externe+++:
pathognomonique d’une rupture du LCA

Avulsion de la surface pré-spinale (LCA),
rétro-spinale (LCP).

Arrachement des insertions osseuses
ligamentaires

Baillement d’un interligne
FRACTURE DE SEGOND

ENCOCHE CONDYLE
EXTERNE

AVULSION INSERTION DU LCP
Arrachement de la tête du
péroné
Combinaison de lésions du LCA et du PAPE
IRM

Examen non indiqué en urgence, à
réaliser secondairement lors de la revue
du patient

But: affirmer le dg de lésion du pivot
central, mais le plus souvent établi par
l’analyse radioclinique.

Surtout rechercher des lésions
associées: ligaments collatéraux,
ménisques, fractures ostéo-chondrales.
IRM
LCA normal
Rupture du LCA
Lésion du LCA
Disparition du LCA • totale
• partielle
• Amincissement
Anomalies intrinsèques
du LCA - œdème localisé ou
diffus
- épaississement
localisé ou diffus
- perte de parallélisme
des fibres avec la
ligne de Blumensaat
- aspect flou du bord
antérieur du LCA en T2
STRATEGIE
THERAPEUTIQUE
QUEL TRAITEMENT?

Fonctionnel: rééducation, orthèse,
suppression des sports à risques

Orthopédique: immobilisation par plâtre,
orthèse.

Chirurgical: ligamentoplastie, réparation
des plans périphériques, ostéosynthèse
des fragments osseux
Traitement fonctionnel

Entorses bénignes:
 Antagiques et anti inflammatoires
 Immobilisation courte antalgique
○ Attelle jour et nuit 3 semaines
 Kinésithéraphie précoce
○ Lutte contre l’ amyotrophie et la raideur
○ Travail proprioceptif
○ Réadaptation au sport et à la marche
Quelle immobilisation
prescrire?
•
•
Attelle d’immobilisation semi-rigide:
•
Permet de laisser cicatriser le ligament
périphérique
•
3 à 6 semaines
Attelle d’immobilisation articulée:
•
Permet de « mécaniser » le ligament
sans adhérences
•
Permet la flexion/extension
•
Récupération des amplitudes et de la
force musculaire
•
3 à 6 semaines
Quelle immobilisation
prescrire?
•
Attelle d’immobilisation semi-rigide
•
Attelle d’immobilisation articulée
Quelle immobilisation
prescrire?

Attelle souple
 genouillère « preventive »
 Appréhension lors des changements de
direction
 Reprise sport après entorse bénigne

Attelle de recentrage de rotule
 Aucun intérêt
 Inefficace
Traitement orthopédique

Entorses graves:
 Immobilisation par attelle semi rigide
antalgique
 Lutte contre l’amyotrophie et la raideur
 chirurgie différée
 Le
traitement orthopédique des
entorses graves peut faire appel
au plâtre en extension pendant 6
semaines ou en attente de
chirurgie.
Traitement conservateur de la
rupture du LCA
 Limitation

d’activité théorique…
Il n’y pas d’orthèses réellement
efficaces

Les résultats sont mitigés voire
mauvais
DEUX CAS DE FIGURES

Lésion isolée du pivot central LCA ou LCP:
pas d’indication d’intervention en urgence.

Lésion complexe : chirurgie précoce
LESION ISOLEE DU LCA

Si lésion complète, aucun potentiel de
cicatrisation efficace, la suture est
inefficace.

Si lésion partielle: traitement fonctionnel,
mais certains commencent à réparer un
seul faisceau rompu
Conduite à tenir devant une
lésion complète isolée du
LCA
Ce
n’est pas une urgence chirurgicale, en
raison du risque de raideur post-opératoire en cas
de ligamentoplastie d’emblée.
Le choix entre traitement fonctionnel et
chirurgical dépend des souhaits du patient après
une information complète, de son statut socioprofessionnel et sportif.
Prise en charge chirurgicale
(1)

Immobiliser par attelle genou pendant 1
semaine environ, à but antalgique.

Repos, AINS, Antalgiques, Glace, ACG.

Arrêt du tabac

Exercices de contraction isométrique du
quadriceps

Appui soulagé autorisé avec attelle

Prescription de l’IRM
Prise en charge chirurgicale
(2)

Revue à 8 jours par chirurgien orthopédiste
idéalement avec IRM: nouvel examen « à
froid », explications sur CAT, options
thérapeutiques, suites et devenir
professionnel et sportif.

Prescription de rééducation pour 1 mois afin
de lutter contre amyotrophie des muscles de
la cuisse

Revue du patient vers 30ème-45ème jour et
décision de programmation pour
Prise en charge chirurgicale
(3)

Objectif de la préparation à la ligamentoplastie:
Obtenir un genou sec, mobile, indolore pour
faciliter la récupération post-opératoire.
Prise en charge chirurgicale
(4)

Techniques:

Plastie au tendon rotulien

Plastie quadruple faisceau au DIDT
Prise en charge chirurgicale
(5)
Indication en urgence:
-
Formation périphérique externe associée
-
Fracture pré-spinale
-
Anse de seau méniscale
-
LCA en battant de cloche
-
Formation périphérique interne associée
(indication controversée)

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