entorses du genou

ENTORSES
DU GENOU
Entorse bénigne = atteinte LL
Entorse grave = atteinte LC
pivot central = stabilité du genou
Dr J . KANSAO
SAU
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ANATOMIE DU GENOU
Dr J . KANSAO
SAU
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Pivot Central
Dr J . KANSAO
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ligaments collatéraux
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Ligaments + Ménisques
Dr J . KANSAO
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Ménisques
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Le genou - Anatomie
Rôle des ligaments
LLI
LLE
Empêche le valgus
Empêche le varus
LCAE
LCPI
Empêche le
tiroir antérieur
Empêche le
tiroir
postérieur
Empêche le
resaut rotatoire
interne
Limite la
rotation
externe
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Entorse du Genou
Ensemble des lésions des plans capsulo-ligtaires
collatéraux et/ou du pivot central produites
par un traumatisme articulaire du genou
- en torsion (valgus ou varus )
- MI en appui, bloqué au sol
- aggravée par le contact d’un élément
extérieur directement sur le genou
- n’ayant pas abouti à une luxation
Dr J . KANSAO
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Anatomie-pathologie
Incoordination motrice et déséquilibre articulaire
=> mouvement n’est pas freiné , dépasse son amplitude Nle
=> mise sous tension exagérée d’un lgt ou groupe lgt:
lgt résiste mais subit une élongation + perte élasticité
=> Entorse bénigne
lgt cède par rupture complète , désinsertion au raz de os ,
ou arrachement du bouton osseux insertion
=> Entorse grave
déchirure capsulo-synoviale:Hémarthrose /hématome
réactions vaso-motrices : Oedème péri-articulaire
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mécanismes entorse du genou
torsion du genou,pied bloqué au sol
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Prise en Charge
d’un Traumatisme
• Mécanisme
• Clinique
• Imagerie
• Clinique dynamique post Imagerie
• Traitement +/- Avis spécialisé
• CPU
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Entorse Bénigne
du LLI (LCM)
Élongation isolée du faisceau superficiel du LLI
au niveau de son insertion fémorale
en valgus +/- rotation externe
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Entorse Bénigne
du LLI (LCM)
Signes > 0 :
- douleur en regard du compartiment médial
- palpation sensible insertion proximale du LLI
- douleur en fin de flexion et d’extension
- douleur en flexion-valgus rotation externe
- genou sec (choc rotulien < 0 )
- genou stable ( laxité latérale <0 )
- test méniscaux < 0 ( Mc Murray ,Grinding test)
- test fémoraux-patellaires < 0 (Rabot ,Smilie)
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Choc rotulien
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Valgus
Varus
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Lésions méniscales
Clinique : douleur chronique
•Chronique
•Douleur mécanique
•Descente des escaliers, Mvt de rotation
•Epanchement récidivant
•Amyotrophie Q
•Douleur interligne, grinding test, cri
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Cabot :Ménisque externe
Tests méniscaux
Mac Murray
Grinding test
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Lésions méniscales
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Anse de sceau
(Ménisque interne)
L'anse du sceau explique le blocage
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fragment méniscal partiellement détaché du ménisque
risque de mobilisation articulaire => blocage
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Lésions méniscales
•Bilan complémentaire
•Radio : normale ou arthrose/méniscose
•Arthrographie
•IRM
•Inj intra
articulaire
•Cher
•Difficile d’accès
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Entorse de « gravité moyenne »
rupture du LLI
• Rupture des 2 faisceaux du LLI en V.F.R.E
• Signes: +/- = entorse bénigne LLI avec
- impression de craquement douloureux syncopal
- appui partiel
- ecchymose en regard du LLI
- palpation sensible insertion proximale et distale
- hémarthrose souvent différée
- laxité pathologique en valgus, genou dévèrouillé à
30 degrés de flexion
. Traitement fonctionnel
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COCHIN
Dr J . KANSAO
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Rupture du LLI
Dr J . KANSAO
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Entorse du LLE
Vr.F.R.I
• Entorse grave II traumatisme violent / AVP 2 roues ; sport de pivot
• Peu fréquente /diagnostic difficile => PEC chirurgicale précoce
préservant genou instabilité majeure
• => LCA + désinsertion plan capsulo-ligtaire + méniscal +/- SPE
• ne pas confondre avec habituelles douleurs externes liées à la
contusion osseuse externe fréquente en cas de rupture du LCA,
souvent intitulées à tort entorses externes, qui ne sont pas graves et
se guérissent spontanément
Dr J . KANSAO
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Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Dr J . KANSAO
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Entorse grave du LLE
gold standard =IRM
IRM => lésion capsule-LLE + Ménisque + LCA
Dr J . KANSAO
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Entorse grave du genou
rupture du LCAE
• Siège de la rupture :
plafond (FM du CL) > partie moy > plancher (massif spinal)
• Conséquence mécanique :
tendance sub-luxation du plateau tibial ext vers avant
Dr J . KANSAO
SAU
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Signes :
Entorse grave du genou
rupture du LCAE
* vécu du blessé
craquement sec + déboîtement + impression patte folle
* impotence fonctionnelle totale / appui < 0
* disparition des méplats + hémarthrose précoce
* tests dynamiques
tiroir Antérieur (Trillat-Lachman)
ressaut rotatoire antérieur en Valgus.F.R-I
(Jerk test / Lat.Pivot Shift Mc .I / Lemaire)
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Rupture du LCAE
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Le test de Trillat-Lachman
tiroir antérieur du tibia
fémur en légère flexion 20°
o
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Le signe de Lachman
(tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur en légère flexion )
Dr J . KANSAO
SAU
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Dr J . KANSAO
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Test dynamique Rx diagnostic
Dr J . KANSAO
SAU
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jerk test
Test du ressaut (LCA) :
1 pied en RI
2 appui valgisant sur le genou
3 flexion du genou +/- 30 ° et extension => ressaut
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Le genou - Bilan radiographique
•Genou de face
•Genou de profil
•Défilé fémoro patellaire
•(schuss)
•Ex complémentaires :
• IRM
•Arthrographie
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Les règles OTTAWA
Des Rx ne sont requises s/c sujets victimes d’un traumatisme du
genou que s’ils présentent un des critères suivants:
• Age au moins de 55 ans
• Douleur isolée de la rotule
• Douleur tête du péroné
• Incapacité de flexion à 90°
• Incapacité mise en charge immédiatement et dans le service
urgence sur 4pas (incapacité de mise en charge 2 fois sur
chaque jambe avec ou sans boiterie )
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
IMAGERIE
Radio du genou systématique avant toute manoeuvre
dynamique ( F + P +3/4 + axiale rotulienne)
recherche une fracture :
-massifs spinaux ?
-point insertion LL ?
-fracture de Segond (rebord post-externe Ext.Sup.Tibia)
-fracture styloide péronière
-profondeur du sillon condylo-trochléen > 1,5 mm ++
-fracture tassement >0 => rech lésion ligt côté opposé ?
-épanchement intra-articulaire
-corps libre intra-articulaire (souris)
-variantes de la normale (P.Bi-p; Fabella)
IRM :visualise lésion fraîche / coût et délai limite accès
Arthroscopie à visée diagnostique en urgence dans la
rupture du LCA : « n’est pas justifiée »
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Fracture massif spinal
Dr J . KANSAO
SAU
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Fracture de Segond
La fracture de Segond
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
o
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
o
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
IRM
LCAE
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Arthroscopie LCAE
normale
pathologique
Dr J . KANSAO
SAU
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Ponction hémarthrose en urgence?
Dr J . KANSAO
SAU
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LCP
Dr Perraudin
-Fréquence LCP < LCAE
LCP normal
-toujours en rapport avec un traumatisme de haute énergie
-Rupture isolée = 50% des cas II à un choc direct sur la face ant.du tibia / genou fléchi
AVP type du tableau de bord en voiture ou l'accident de moto
-Rupture associée à des lésions périphériques (++)en Varus ou Valgus forcé / Extension
-IRM apporte le diagnostic mais ne donne pas d'élément sur l'importance de la laxité
-La laxité (facteur diagnostic et surtout pronostic) est mesurée par des Rx de Profil
comparatives avec poussée antérieure sur le tibia
-Rx simple de P peut m.e.e une fracture de l'épine tibiale postérieure par traction sur le
LCP qui au lieu de se rompre arrache son insertion osseuse
-CAT:Rupture isolée => rééducation / + lésions => chirurgie
Dr J . KANSAO
Dr Perraudin
SAU
COCHIN
Dr Perraudin
CAT Entorse du Genou
Entorse bénigne Entorse grave
•
•
•
•
•
•
•
Traitement fonctionnel
Attelle articulée
Appui autorisé
AINS +Antalgique
Glaçage
RV orthopédie dans 7j
Rééducation précoce
Dr J . KANSAO
•
•
•
•
•
•
•
SAU
Décharge / Repos
Attelle rigide
AINS + Antalgique
Glaçage
HBPM
RV orthopédie dans 7j
Ligamentoplastie « à froid »
COCHIN
Attelles
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Qui Opérer ?
Les facteurs influençant le choix thérapeutique
1 ° L’âge ( jeune++)
2 ° La motivation, le sport pratiqué et le niveau de compétition
3 ° Le degrés de laxité (instabilité ) et lésions associées +++ :
outre la rupture du LCA , la présence d’atteintes ligamentaires
collatéraux , d’une lésion méniscale ou cartilagineuse
4 ° La constitution du sujet
( musclé, raide et en léger varus > laxe au génu valgum récurvatum)
5° L’état du genou avant l'accident
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Quand opérer ?
l’intervention chirurgicale :
- Pas de caractère d’urgence
- Opérer en urgence un genou douloureux et inflammatoire
expose à un certain nombre de complication (algodystrophie ,
raideur ) qui finalement retarde la récupération
- Les suites seront encore plus simples si la ligamentoplastie
est effectuée sur un genou:
*sec, mobile
*à distance du stress traumatique et inflammatoire lésionnel
*qui a eu le temps de se remuscler .
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
À titre d’exemple
rupture isolée du LCA
1 Sujet de 20 ans :
étudiant ,footballeur de compétition, jouant en DRH.
veut pouvoir reprendre son sport favori.
traitement chirurgical prévu d’emblé.
2 Sujet de 45 ans:
informaticien, pratique la course à pied en loisir, 2 fois par semaine.
risque d’instabilité du genou = minime .
traitement proposé doit être fonctionnel
3 Sujet de 30 ans:
footballeur de niveau régional en fin de carrière
ne souhaite pas pour des raisons professionnelles reprendre le foot
mais faire de la course à pied voir un peu de tennis.
Traitement fonctionnel dans un premier temps.
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Reconstruction du LCA
Intervention de Kenneth-Jones (KJ)
Arthroscopie
Tunnelisation fémoro-tibiale
du transplant et fixation des
cubes osseux par des vis sans
tête
La greffe comporte une partie
tendineuse, et deux extrémités
osseuses qui serviront à l'ancrage
au niveau des tunnels.
Dr J . KANSAO
SAU
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Technique de Kenneth-Jones
Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur
Dr J . KANSAO
SAU
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Mac Intosh
Dr J . KANSAO
SAU
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Lemaire
(extra-articulaire)
Dr J . KANSAO
SAU
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Dr J . KANSAO
SAU
COCHIN
Dr J . KANSAO
SAU
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