DOSSIER INSCRIPTION UCC VTT 2016

Unité Capitalisable
Complémentaire
"VELO TOUT TERRAIN"
UCC
VTT
2016
Domaine de la Brunerie
180, Bd de Charavines
38500 VOIRON
DOSSIER D'INSCRIPTION
Sous réserve d’habilitation DRJSCS
Je soussigné(e) NOM : ............................... ............. Prénom : ...............................
Epouse : ................................................. Nat. : ............................. Sexe : ............
Photo
Date et lieu de naissance : ................................................ Dép. de naissance : .........
Adresse permanente : ..............................................................................................
(à coller)
....................................................................................... .............................................
Tél.: …………………………………………… Mail ………………………………………………
N° Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………………
Niveau d’étude : ………………………Dernier diplôme obtenu………………………………………
Situation familiale : □ Célibataire
□ marié
□ concubinage
□ veuf
□ divorcé(e)
Sollicite mon inscription à l’Unité Capitalisable Complémentaire « VELO TOUT TERRAIN »
organisée par Tremplin Sport Formation - VOIRON (session 2016) aux dates suivantes :
Test d’Exigences préalables à l’entrée en formation : 29 juin 2016
Positionnement individuel : 30 juin 2016
Formation en centre : du 5 au 9 septembre 2016 (semaine 36)
du 12 au 16 septembre 2016 (semaine 37)
du 10 au 14 octobre 2016 (semaine 41)
du 31 octobre au 4 novembre 2016 (semaine 44)
du 7 au 11 novembre 2016 (semaine 46)
Certification : du 14 au 15 novembre 2016
2ème Certification : du 12 au 13 décembre 2016
Fait à .........................., le .....................................
Dossier certifié complet
Fait à :
le :
Signature du candidat
DATE DE CLOTURE DES INSCRIPTIONS : 25 mai 2016
DOSSIER A RETOURNER A :
Tremplin Sport Formation – 180 Boulevard de Charavines – 38500 VOIRON
Contact : Nadine CONTIGNON – Tèl : 04 76 67 03 90 – Mail : [email protected]
Joindre obligatoirement les documents suivants :
□ la présente demande d'inscription
□ une photographie d’identité récente
□ une photocopie, soit de la carte nationale d’identité (recto, verso) en cours de validité, soit du
passeport en cours de validité, soit du livret de famille, soit de l’extrait d’acte de naissance
□ une enveloppe de format 23 x 32 cm timbrée pour 20 gr et libellée à l’adresse du candidat
□ pour les candidats(es) âgés de moins de 25 ans, une photocopie du certificat individuel de
participation à l’appel de préparation à la défense (ne pas confondre avec l’attestation de
recensement).
□ la copie du diplôme (BPJEPS APT ou BEES APT ; BPJEPS activités de randonnées)
□ un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du VTT datant de moins de trois mois à
la date de début de la formation
□ 1 chèque de 40 € pour les frais de dossier (à l’ordre de TREMPLIN SPORT FORMATION)