A compléter et à retourner, avec ton règlement, à : Association des

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A compléter et à retourner, avec ton règlement, à : Association des
A compléter et à retourner, avec ton règlement, à :
Association des Centraliens – Service Cotisations - 8 rue Jean Goujon – 75008 Paris
Prénom________________________________Nom________________________________________Promotion_____
Adresse [email protected]_______________________________________
téléphone______________________________________________
adresse__________________________________________________________________________________________
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CP______________Ville____________________________________________________________________________
☐ OUI, j’adhère à l’Association des Centraliens pour participer en 2015 à la vie de la communauté et
bénéficier de tous ses services.
Je deviens :
☐ membre de l’association pour un montant de ............... €*.
☐ je m’abonne en plus à la revue Centraliens au tarif préférentiel de ...............€*.
☐ je fais un don (subvention bénévole, entraide) à l’association pour un montant de : ………….. €
☐ mon conjoint adhère simultanément au tarif privilégié, 50% de réduction sur sa cotisation
soit ...............€, merci de préciser son nom, prénom et promotion :
______________________________________________________________________________
Je préfère :
☐ devenir membre « premium » pour un montant de 360 €.
Je recevrai alors gratuitement la revue Centraliens ainsi qu’un cadeau membre « premium »
Je souhaite également adhérer à un groupe régional ou un groupe thématique
(merci de cocher la case de ton choix et de faire figurer le montant).
☐ Groupe de Paris - ………….. €*
Adhésion simultanée :
☐ Est Parisien
☐ St Germain en Laye
☐ Versailles
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Auvergne - ………….. €*
Côte d’Azur Corse - ………….. €*
Dauphiné Savoie - ………….. €*
Languedoc-Cévennes ………….. €*
Lyon ………….. € *
Nord Pas de Calais - ………….. €*
Ouest Atlantique (départements 44, 49 et 85) -………….. €*
Provence -………….. €*
Strasbourg -………….. €*
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Achats et Supply Chain - ………….. €*
Assurance Banque Finance - ………….. €*
Business Angels - ………….. €*
Centrale Numérique - ………….. €*
Centraliens de l’Energie - ………….. €*
Entrepreneurs - ………….. €*
Economie Sociale et Solidaire - ……… €*
QSE – Performance Durable - ……… €*
Repreneurs - ……… €*
Transport - ……… €*
Centrale Histoire -………….. €*
Centrale Généalogie - ………….. €*
Centrale Généalogie + bulletin papier - ….. €*
Centraliens Skieurs - ….. €*
* tarifs à retrouver sur le barème des cotisations.
Montant total de ma cotisation 2015: ………………….. €
Joindre un chèque bancaire à l’ordre de l’AECP
Additionne ici le montant de ton adhésion, si nécessaire de la revue,
d’un don, de l’adhésion de ton conjoint, de ton adhésion à un groupe
Tu as déménagé ? Merci de nous indiquer ta nouvelle adresse:
Ton mode de paiement :
☐ chèque bancaire à l’ordre de l’AECP
☐ virement : compte BNP RIB/30004 02837 00010577167 94 - IBAN/FR76 3000 4028 3700 0105 7716 794 - BIC/BNPAFRPPPAA
Indique clairement nom, prénom et promotion
☐ carte bancaire N°
expire fin :
Date :
Signature :
☐ Prélèvement automatique annuel
Merci de remplir pour cela le mandat de prélèvement SEPA, de joindre un RIB et de retourner le tout à :
Association des Centraliens – Service Cotisations - 8 rue Jean Goujon – 75008 Paris
.
Tu peux aussi payer ta cotisation en ligne sur : www.centraliens.net
Pour soutenir les projets de l'Ecole Centrale et de ses élèves, tu peux envoyer ton don à la Fondation Ecole
Centrale Paris, Grande Voie des Vignes, 92295 Châtenay-Malabry cedex
>>> http://www.fondation.ecp.fr
COTISATION 2015
ASSOCIATION DES CENTRALIENS
Promotion 2006 et antérieures
Cotisation Premium
Promotion 2007
Promotion 2008
Promotion 2009
Promotion 2010
Promotion 2011
Promotion 2012
Promotion 2013
Promotion 2014
Cotisation
Abonnement à la
revue Centraliens
180, 00 €
360,00 €
150, 00 €
120,00 €
100,00 €
80,00 €
80,00 €
60,00 €
40,00 €
25,00 €
20,00 €
offert
20,00 €
20,00 €
20,00 €
20,00 €
20,00 €
20,00 €
20,00 €
20,00 €
Tarif hors poste sur demande à [email protected]
Tarif conjoint 50 % de réduction sur la cotisation
GROUPE DE PARIS
Promotion 2008 et antérieures
Promotion 2009 à 2011
Promotion 2012 à 2014
Cotisation
52,00 €
24,00 €
11,00 €
COMPOSANTES
Cotisation
Achats & Supply Chain
Assurance Banque Finance
Business Angels
Centrale Numérique
- Promotion 2011 et antérieures
- Promotion 2012 à 2015
- Membre Bienfaiteur
Centraliens de l’Energie
Entrepreneurs
Economie Sociale et Solidaire
QSE - Performance Durable
Repreneurs
Transports
Promotion 2010 et antérieures
20,00 €
10,00 €
20,00 €
20,00 €
0,00 €
200,00 €
15,00 €
25,00 €
10,00 €
10,00 €
15.00 €
15,00 €
Auvergne
Côte d'Azur Corse
- Promotion 2004 et antérieures
- Promotion 2005 à 2014
Dauphiné Savoie
Languedoc-Cévennes
Lyon
- Promotion 2009 et antérieures
- Cotisation couple
- Promotion 2010 à 2014
- Membre Bienfaiteur
Nord Pas de Calais
Ouest Atlantique Dépts 44,49 et 85
Provence
- Promotion 2004 et antérieures
- Promotion 2005 à 2014 et demandeurs
d'emploi
Strasbourg
12,00 €
Centrale Histoire
Centrale Généalogie
- Cotisation
- Cotisation + Bulletin Papier
Centraliens Skieurs
15,00 €
36,00 €
18,00 €
25,00 €
18,00 €
48,00 €
24,00 €
24,00 €
80,00 €
20,00 €
17,00 €
51,00 €
25,00 €
10,00 €
10,00 €
30,00 €
20,00 €
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Logo
créancier
Référence Unique du Mandat :
Cash Management
Créancier
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) {Nom du créancier} à envoyer des instructions à votre banque
pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de {Nom du
créancier}.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Identifiant Créancier SEPA (ICS) : FR41ZZZ401434
Nom du créancier :
Adresse (N° et rue) :
ASSOCIATION DES CENTRALIENS
8 rue Jean Goujon
Code postal et ville : 75008 PARIS
Pays : France
Débiteur
Nom du débiteur :
Adresse (N° et rue) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………. ………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal et ville :
Pays :
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de compte IBAN :
Code BIC :
N° de contrat sous-jacent :
……………………………………………………………………………………………………………………
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
POUR UN PRÉLÈVEMENT
RÉCURRENT /
UNIQUE
Signature :
Date (jour/mois/année)
…… /……/…………
Lieu
……………………………………
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion
de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels
que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

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