metrorragie du premier trimestre

METRORRAGIES DU PREMIER
TRIMESTRE
DR Amouri Habib, Pr Ag Guermazi M
Service de maternité CHU hédi chaker Sfax
Public cible
 Les étudiants 4ème année médecine
 Les élèves sage femme
Objectifs éducationnels
• Énumérer les étiologies des métrorragies du premier
trimestre
• Assurer les premiers gestes d’urgence en fonction du
tableau clinique
• Prescrire les examens complémentaires nécessaires
Objectifs éducationnels
• Établir une démarche étiologique
• Évaluer le risque d’immunisation foeto-maternelle
• Connaître les motifs et les conditions de transfert
d’une femme ayant des métrorragies du premier
trimestre.
INTRODUCTION (1)
• 25 % des grossesses saignent au 1er trimestre
• 50 % évoluent à terme
• Une grossesse qui saigne  grossesse à risque
–  malformation ?
– Mortalité périnatale X 1.3-5
– Taux de prématurité X 1.2-2.3
• PC maternel peut être en jeux  urgence ++
INTRODUCTION (2)
• Femme PAG + saignement  grossesse
• La grossesse est parfois méconnue
• Éliminer en premier lieu une GEU
• Prise en charge méthodique et rapide
• Transport médicalisé
Le médecin doit répondre aux interrogations suivantes :
• L’Hgie menace –t-elle le PC vital maternel?
• Y-a-t-il une lésion cervico-vaginale?
• La femme est elle enceinte?
• La grossesse est elle intra ou extra utérine?
• La grossesse est elle évolutive?
• Y-a-t-il un risque d’immunisation FM?
100 GROSSESSES
25métrorragies T1
0.1 Môle
1GEU
24 GIU
13 vitalité +
12 évolutives
50 %
1 AV
11 vitalité -
3 gr arrêtées
7 AVC
1 AVI
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (1)
• Examen clinique rigoureux et méthodique
• Échographie
• Dosage qualitatif des βHCG si besoin
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2)
Interrogatoire
• Age, ethnie, mode de vie
• ATCDS
– Familiaux : M héréditaires, M TE, anomalies chro
– Médicaux et chirurgicaux : appendicite, chirurgie tubaire,
prise médicamenteuse, diabète
– Gynécologiques : cycles, contraception, MST, fibrome,
stérilité, salpingite
– Obstétricaux : FCS, GEU, pathologie gravidique
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (3)
Interrogatoire
• Métrorragies :
– DDR normales
– Date de début des métrorragies
– Couleur : brunes, sépia ou rouges
– Abondance (vol + durée) caillots?
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (4)
Interrogatoire
• Signes associés
– Douleurs médianes (colique expulsives) ou latéralisées (GEU?)
– Douleurs a type de ténesme  hématocèle GEU
– Douleurs scapulaires  hémopéritoine
–  ou disparition des signes sympathiques
– Signes sympathiques   môle
– Perte de liquide
– Fièvre
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (5)
•
Examen clinique
Examen général : retentissement sur EG
–
–
–
•
•
TA, Pouls
Conjonctives
température
Examen abdominal : douleur, défense
Examen au spéculum :
–
–
–
–
Éliminer les causes locales du saignement
Aspect du col
Existence de débris ovulaire
Existence de vésicules
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (5)
Examen clinique
• Le toucher vaginal
– Ouverture du col
– Volume utérin qui est
• De taille normal pour le terme : (GIUE)
• Trop petit pour le terme: (GA, GEU, erreur du terme)
• Trop volumineux : (môle, GG, fibrome, erreur)
– Les annexes
• Douleur et/ou MLU  GEU
• Parfois gros kyste du CJ pouvant être Hémorragique
• Rarement deux gros ovaires en cas de môle hydatiforme
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (6)
Échographie pelvienne
• Premier examen à demander
• Voie abdominale vessie plaine
• vaginale vessie vide (sac à 4sa, emb à 5s)
• Elle précise la
– localisation du sac
– la vitalité de l’œuf
– Qualité de l’oeuf
– MLU,hémopéritoine
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (7)
Échographie pelvienne
• Soit un utérus vide
• Grossesse trop jeune
• Avortement complet
• GEU avec parfois un aspect de pseudo-sac, hémopéritoine
ou une MLU
• Soit un œuf intra utérin
•
•
•
•
Hématome décidual
Grossesse arrêtée : œuf clair, AC-, rétention
Môle hydatiforme
Vitalité douteuse: contrôle écho dans 7-15j
Activité cardiaque à
10 sa
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (8)
Dosage plasmatique de l’HCG
• Utile si l’échographie est douteuse
• Détectable dans le sang dés l’implantation
• Affirme la présence ou l’absence de gr
• Ne renseigne pas sur: Siége, évolutivité, datation
• Un taux  est en faveur de gr molaire
• < 10 mUI/ml  pas de grossesse
• > 1000  gr visible en écho vaginale
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (9)
Autres examens
• GSRh  anti D?
• NFS plaquette
• Bilan d’hémostase
• Examen histologique du produit d’expulsion
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (10)
Limites et pièges
• Fausse image de sac ovulaire par la caduque (pseudosac)
 GEU
• Association GEU+ GIU (grossesse hétérotopique)
• AV complet avec utérus vide mais HCG encore + 
notion d’expulsion et effondrement rapide des HCG
après 48h
LES ETIOLOGIES (1)
• Causes locales : polypes, cervicite,cancer
• Grossesse extra utérine
• Grossesse arrêtée
• Menace d’avortement
• Avortement spontané
• Grossesse molaire
Col normal
Polype du col
Cancer du col du col
LES ETIOLOGIES (2)
• Mole hydatiforme:
– Les signes sympathiques sont exagérés
– Au spéculum ? Vésicules
– Au TV :
• Utérus plus gros que le terme
• Gros kystes ovariens bilatéraux
– Échographie : image en flocon de neige
– HCG très 
Grossesse molaire
LES ETIOLOGIES (3)
• Grossesse arrêtée:
– Souvent asymptomatique en dh des métrorragies
– Disparition des signes sympathiques de gr
– Une montée laiteuse
– Un utérus plus petit que l’age de la grossesse
– Pas d’activité cardiaque ou œuf clair
CONDUITE A TENIR (1)
Deux impératifs à mener en parallèle
• Importance du saignement + retentissement sur l’état
général et débuter la réanimation
• Faire la preuve de la grossesse et préciser son siège intra
ou extra utérin
CONDUITE A TENIR (2)
Signes de choc hypovolémique
Hypotension, pouls accéléré, sueurs, pâleur
– Bilan urgent : NFS – GSRh - hémostase
– Abord veineux
– Sonde vésicale
– Remplissage
CONDUITE A TENIR (3)
Signes de choc hypovolémique
• Saignement extériorisé  avortement en cours  geste
hémostatique (RU)
• Tableau d’hémopéritoine  GEU  traitement
chirurgicale
CONDUITE A TENIR (4)
Saignement minime
• Interrogatoire : grossesse connue ou non
• Examen physique : palper abdominal, pose de
spéculum et TV
CONDUITE A TENIR (5)
Saignement minime
• Col ouvert + débris trophoblastique
– Vérifier les débris par un examen macroscopique
– Anapath
– Compléter la vacuité utérine par révision
– Donner un utérotonique : syntocinon ou méthergin
– Faire une échographie de contrôle
– Anti D si la femme est Rh-
CONDUITE A TENIR (6)
Saignement minime
• Col ouvert + débris évoquant la caduque
– Échographie endo-vaginale
– Dosage des βHCG
 éliminer une GEU
CONDUITE A TENIR (7)
Saignement minime
• Col fermé
Selon les donnés de l’interrogatoire + examen abdominal +
examen gynécologique
– Grossesse évolutive  repos + contrôle 1S
– Grossesse non évolutive
• ∅ du sac > 25 mm sans écho et/ou AC  RU
• ∅ du sac < 25 mm : contrôle écho dans 1S
CONDUITE A TENIR (8)
Saignement minime
• Grossesse molaire :
– Métrorragies + émission de vésicules
– Image en flocon de neige
–  βHCG
• RX thorax
• Réserve de sang
• Révision utérine sous utérotoniques
CONDUITE A TENIR (9)
• La femme sera référée en urgence vers un centre
spécialisé devant:
– Dés saignements abondants avec ou sans état de
choc
– Suspicion de GEU ou de grossesse molaire
• Transport médicalisé
– Perfuser la femme
– Mettre une sonde vésicale
– Appeler l’hôpital de référence
Métrorragies du T1
CAT
Abondante
Choc
Minime
Interrogatoire
Examen abdominal
Examen gynécologique
TV + spéculum
Réanimation
Col fermé
Col ouvert
FCS
< 8 semaines
> 8 semaines
Expulsion spontanée
Anapath
Curetage
βHCG
Échographie
βHCG
Échographie
HCG +
Utérus vide
HCG +
Vitalité -
HCG +
Vitalité ?
HCG +
Vitalité +
échographie
10J
GEU
HCG 
Image molaire
Môle
Grossesse arrêtée
G évolutive
Aspiration
Curetage
coelioscopie
Expulsion
Surveillance
Surveillance
Contraception
Si femme RH- : injection de gamma globuline anti D
CONCLUSION
• Situation fréquente
• Le pronostic vital peut être en jeux
• Penser en premier lieu à la GEU
• Les autres causes à ne pas oublier
• Prise en charge rapide et méthodique
• Anti D pour la femme rhésus -
EVALUATION
Les métrorragies du premier trimestre peuvent
être en rapport avec
A. Une grossesse molaire
B. Un cancer du col
C. Un cancer de l’endomètre
D. Une grossesse intra utérine évolutive
E. Une grossesse hétérotopique (intra et extra
utérine)
Réponse: A-B-D-E
Les métrorragies du premier trimestre doivent
évoquer en premier lieu
A. Une grossesse arrêtée
B. Une grossesse molaire
C. Une menace d’avortement
D. Une GEU
E. Un avortement incomplet
Réponse: D
Cas clinique
Mme X, âgée de 38 ans, G3P2 (2 enfants vivant accouché
par césarienne), GSRh A négatif, vient consulter pour
métrorragies sur aménorrhée de 9 semaines
À l’examen: conjonctives normocolorées, TA à 12/6, pouls à
80b/min
1- Quels sont les intérêts de l’examen au spéculum
Réponse
• 1- les intérêts de l’examen au spéculum:
– Faire le diagnostic positif
– Déterminer l’origine du saignement
– Apprécier les caractéristiques du saignement
– Éliminer une cause locale du saignement
• Au toucher vaginal, l’utérus est légèrement
augmenté de taille (6-7 SA), pas de sensibilité ni
masse latéro utérine. Les diagnostics à évoquer dans
ce cas sont
C. Un fibrome utérin associé à la grossesse
D. Une grossesse arrêtée
E. Une menace d’avortement
F. Une grossesse extra utérine
G. Des métrorragies fonctionnels
Réponse: B-C-D
•
Le dosage des HCG s’est révélé positif à 3500
UI/ml, vous pouvez conclure que
A. La femme est enceinte
B. Que sa grossesse est extra utérine
C. Que sa grossesse est intra utérine
D. Que sa grossesse est évolutive
E.
Que sa grossesse est arrêtée
Réponse: A
•
À l’échographie, il s’agit d’une grossesse intra
utérine évolutive de 7 SA avec un décollement
trophoblastique de 10 mm, vous préconiser alors:
A.
B.
C.
D.
E.
Une aspiration de la grossesse
Le repos au lit
Une injection d’anti D
Une aspiration de l’hématome
Un control échographique une semaine plus tard
Réponse: B- C-E