Patient adherence

Persistance du traitement anticoagulant /
compliance / observance / éducation
thérapeutique
9èmes TAqFA – Paris, 28 novembre 2014
Professeur Jean Marc DAVY
Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires
CHU de Montpellier
U1046
Presenter disclosure
informations
• Biotronik, Boston, Medtronic, Sorin,
St Jude, Biosense, Spectranetics
• Astra Zeneca, Bayer, Boehringer,
Daiichi-Sankyo, MSD-SP, Novartis,
Pfizer, Roche, Sanofi Aventis, Servier
• Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO)
constituent probablement une révolution dans le
traitement cardio-vasculaire médicamenteux
comparable à celles apportées ces trente
dernières années
– par les bêtabloquants dans l'infarctus,
– les inhibiteurs de l'enzyme de conversion dans
l'insuffisance cardiaque,
– ou les statines dans la prévention primaire et
secondaire de l'athérosclérose.
• Le contexte d'utilisation est pourtant
radicalement différent : les promesses contenues
dans ces nouveaux traitements ne seront au
rendez-vous que si les conditions de prescription
et d'administration sont respectées
AVK et NACO de 2000 à 2010
the status of anti-vitamin K
• patients have a very poor understanding of
their treatment
• despite the constraints of biological control,
compliance is far from ideal
• INR is a poor reflection of adherence due to
multiple interactions, food and drug, but yet …
Enquête auprès de 195 pharmacies
751 questionnaires – 68 ans, H 61%
• 98% des sujets connaît la nécessité d'une surveillance biologique régulière.
• La notice présente dans la boîte a été lue par 76% des sujets.
• Seulement 45,5% des malades portent une carte mentionnant le traitement
par AVK.
• Si 68% connaissent les risques d'un surdosage en AVK et 56,7% ceux d'un
traitement insuffisant, seulement 52,5% connaissent les risques dus à la fois à
un surdosage et à un traitement insuffisant.
• Les signes du surdosage ne sont pas très bien connus : 41,5% savent qu’ils
peuvent avoir des hématomes, 37,7% qu’ils peuvent saigner du nez, 31,3%
qu’ils peuvent saigner des gencives, 18,9% qu’ils peuvent avoir du sang dans
les urines et seulement 6,7% ont donné toutes les bonnes réponses.
• 11% seulement savent qu’il faut signaler le traitement à la fois au médecin,
au dentiste, au pharmacien, au biologiste et au kinésithérapeute.
• 84% savent quel antalgique ils peuvent prendre en cas de douleur.
• 55% savent qu'ils ne doivent pas manger de chou de façon excessive, mais
les autres interactions avec les aliments sont mal connues
Afssaps - 2000
Enquête 2003 – 673 questionnaires
• Pas d’amélioration significative
• Si 80% des patients se déclarent informés des risques du
traitement, plus de la moitié ne connaissent toujours pas les
signes annonciateurs d'un surdosage (INR supérieur à 5,
saignement mineur ou signes indirects d'hémorragie interne).
• Plus de 40% des patients ignorent encore qu'ils doivent
signaler leur traitement anticoagulant au pharmacien (versus
41% en 2000) et plus de 58% au biologiste (versus 61% en
2000).
• Enfin, plus de la moitié des patients ne savent toujours pas
que l'association du traitement AVK avec les AINS est
déconseillée (54% en 2003 versus 62% en 2000).
professionnels de santé et AVK
• - Schéma commun des Autorisations de Mise
sur le Marché (AMM) des spécialités AVK
(22/07/2011)
• - Bon usage des médicaments antivitamine K
(AVK) (18/04/2009)
• - Médicaments antivitamine K : conseils
pratiques pour le personnel soignant
(04/05/2009)
Patients et AVK
• - « Vous suivez un traitement anticoagulant
par AVK (antivitamine K) - les 7 règles d'or »
(24/09/2008)
• - un document « questions/réponses » :
Traitement anticoagulant oral par antivitamine k (AVK) (04/05/2009) ;
• - un carnet patient «Carnet de suivi AVK »
(actualisation : 10/06/2011).
• Campagnes d’information 2001, 2004, 2008.
Real-world data
No unexpected issues
• France: > 1 M patients taking VKA / 265,000
taking NOACs (Q3 2013)
• > 50% of OAC initiations = NOACs (Q3 2013)
• 100,000 patients switched VKA –> NOACs (Q3
2013)
• NOACs: 15% association with antiplatelets /
10% > 80 y. with renal impairment / 5-10% off-
L’OBSERVANCE
« Degré de concordance » (Haynes, 1999)
entre les prescriptions et recommandations du Médecin et le
comportement du Patient
qui concerne :
– Le médicament et son protocole,
– Les conditions de mode de vie,
– La planification du suivi.
C’est l’étape clé de la conduite des soins
Synonymes : compliance, adhésion
La non observance peut être
– par excès (augmentation des doses, des prises, de la durée,
automédication)
– ou par défaut (absence de prise, erreur de dose, erreur dans
l’horaire, prise de mds non prescrits)
Largement sous-estimée +++
Chamontin B, 2011
Meta analysis – 29 CVD studies
w/ electronic monitoring
CI Coleman et.al., Current Medical Research&Opinion 2012;28:1–12
LA NON-OBSERVANCE EST DOMMAGEABLE
• Pour le Patient lui-même :
– Facteur majeur d’échec thérapeutique
le grand enjeu : les maladies chroniques
– Elle induit un risque iatrogène
• Par phénomène de rebond
• En multipliant l’effet de première dose,
Et peut compromettre le bénéfice sur la prescription associée
(effets additifs, interactions , prévention effets II).
• Pour la collectivité :
– des dépenses inutiles
Drug observance : a mortality factor
2012
Event Rate
Per 100 pt-yrs
Presented by JP Piccini
Methods of study
traditional methods overestimate adherence
pill counts,
questionnaires,
patients’ diaries,
plasma drug concentration
more reliable :
timing of refills in large prescription databases.
drug concentrations in plasma :
white coat effects w/ increase in adherence in the 24-48 hours
before a scheduled visit to the clinic or laboratory
Gold standard :
Electronic monitoring .
Quelques mesures de l’observance
•
•
•
•
•
•
•
•
BMQ : Brief Medication Questionnaire
MAQ : Medication Adherence Questionnaire
MARS : Medication Adherence Rating Scale
MMAS : Morisky Medication Adherence Scale
MEMS: Medication Event Monitoring System
MPR : Medication Possession Ratio
PDC : Proportion of Days Covered
SEAMS : Self Efficacy for Appropriate Medication use
Scale
• IPQ-R :Illness perception questionnaire revised
Questionnaire de Morisky : 8 points
1. Vous arrive-t-il quelquefois d’oublier de prendre vos médicaments anticoagulants. oui ☐ non ☐
2. Il arrive que des personnes ne prennent pas leurs médicaments pour des raisons autres que l’oubli.
Pensez aux deux dernières semaines, vous est-il arrivé au moins un jour de ne pas prendre vos
médicaments anticoagulants.
oui ☐ non ☐
3. Vous est-il déjà arrivé de diminuer ou d’arrêter de prendre votre traitement sans le dire à votre médecin,
parce que vous vous sentiez plus mal lorsque vous le preniez oui ☐ non ☐
4. Lorsque vous voyagez ou quittez votre domicile, vous arrive-t-il d’oublier d’emporter avec vous vos
médicaments anticoagulants.
oui ☐ non ☐
5. Avez-vous pris vos médicaments anticoagulants hier
oui ☐ non ☐
6. Lorsque vous sentez que votre problème de santé est maîtrisé, vous arrive-t-il de stopper votre
traitement anticoagulants oui ☐ non ☐
7. Prendre son traitement tous les jours constitue une vraie gêne pour certains patients. Vous arrive- t- il,
quelquefois, de ne pas supporter de prendre votre traitement anticoagulants.
oui ☐ non ☐
8. Combien de fois avez-vous eu des difficultés à vous rappeler de prendre votre traitement anticoagulants
jamais ou rarement ☐
de temps à autre
☐
parfois ☐
fréquemment
☐
tout le temps
☐
Réponses : observance excellente 8/8 – moyenne 6 ou 7/8 – insuffisante 5/8 ou -
Electronic bottle for compliance measure
MEMS : medication event monitoring system AARDEX
Observance (pilulier électronique)
Heures
24.00
20.00
16.00
12.00
08.00
04.00
30.9
3.10
6.10
9.10
12.10
15.10 18.10 21.10 24.10
27.10 30.10
2.11 Dates
Patient « irrégulier » décalant ses prises
les samedis, dimanches et jours fériés
J.M. Mallion. Ann Cardiol Angeiol. 1995
Niveau d’observance des patients sous
anticoagulants oraux
Update des résultats du registre prospectif NOAC
J Beyer-Westendorf - ESC Poster 2013
Objectif
• Pour confirmer l'efficacité et la tolérance du
rivaroxaban ou du dabigatran pour la prévention des
AVC liée à la FA chez des patients non sélectionnés
dans les soins quotidiens
Méthodes
• Registre NOACs: inclut jusqu’à 2500 patients avec un
suivi prospectif jusqu’à 36 mois.
Résultats
• Jusqu’au 31 décembre 2012, 1665 patients ont été
enregistrés.
• 967 patients ont reçu du rivaroxaban :
Valeurs moyennes: âge 74.5 years; CHADS2 score 2.4; 51,6%
hommes ; 62,3% nouvellement anticoagulés
68,4% ont reçu du 20 mg qd, 31% 15 mg qd et 0,6% 15 mg
bid
Adapted from
Real Life Efficacy and Safety of Rivaroxaban for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation –
Updated Results of the Prospective NOAC Registry (NCT01588119). J Beyer-Westendorf
– 3rd September 2013 – ESC Amsterdam
• 90,1% des patients sont
encore sous rivaroxaban à 9
mois
• 4,6% des patients ont été
switchés vers d’autres
anticooagulants (essentiellement dû à
des effets, non observance ou problèmes de
couts)
Update des résultats du registre prospectif NOAC
J Beyer-Westendorf – Poster ESC 2013
Objectif
• Pour confirmer l'efficacité et la tolérance du
rivaroxaban ou du dabigatran pour la prévention
des AVC liée à la FA chez des patients non
sélectionnés dans les soins quotidiens
Méthodes
• Registre NOACs: inclut jusqu’à 2500 patients avec
un suivi prospectif jusqu’à 36 mois
• Results
• Jusqu’au 31 décembre 2012, 1665 patients ont été
enregistrés 303 patients ont reçu dabigatran :
Valeurs moyennes: âge 74.5 ans; CHADS2 score 2.64;
50,5% hommes ; 61,4% nouvellement anticoagulés 53,3%
ont reçu 110 mg bid, 43,6% 150 mg bid et 3% à des doses
sous-thérapeutiques
Adapted from
Real Life Efficacy and Safety of Dabigatran for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
– Updated Results of the Prospective NOAC Registry (NCT01588119). J BeyerWestendorf – 3rd September 2013 – ESC Amsterdam
• 73,6% des patients encore
sous dabigatran à 9 mois
• 18,4% des patients switchés
vers d’autres anticoagulants
essentiellement dû à des effets, non
observance ou problèmes de couts)
ACC 2014 – abstract 1217-102 – X. Pan (Wallingford)
MarketScan Database – 01/2012 > 07/2013
AMELIORER L’OBSERVANCE
• 1. La prévoir :
Action en amont de la prescription
par étude personnalisée de prédictibilité
pour cibler les non-observants potentiels
• 2. La favoriser :
Prescription personnalisée
Hiérarchie des objectifs
Pronostic et qualité de vie
• 3. L’entretenir :
Planifier à l’avance le suivi,
Communiquer les résultats,
Encourager la poursuite des efforts
La prise en charge par le patient lui-même : EDUCATION pour une
ADHESION THERAPEUTIQUE
1. LA PREVOIR :
ETUDE DE PREDICTIBILITE DE L’OBSERVANCE
• PERSONNALITE DU PATIENT
– Niveau d’instruction (années d’études, emploi…)
– Handicap(s) surtout après 70 ans : tremblements,
instabilité, troubles mnésiques, visuels, de la miction…
– Dépendance envers autrui pour conduire la
thérapeutique
– Comportement : anxieux, dépressif, attentif, opposant
…
Les facteurs de mal-observance
1 - Liés à la maladie
• Maladie chronique asymptomatique
– FA asymptomatique, très ancienne
– Vs FA avec complications
• Co-morbidités
• Handicap(s) surtout après 70 ans :
tremblements, instabilité, troubles mnésiques,
visuels, de la miction…
Long term adherence
Vrijens B – BMJ 2008;336(7653):1114-7
Patient adherence
N = 8256 OD vs 2441 BID
Diabetes or HTN medications
OD
80
P=0.017
75
BID
P<0.001
70
Compliant Patients (%)
Compliant Patients (%)
P<0.001
P<0.001
65
60
P<0.001
55
P<0.001
50
45
40
3
6
12
18
Months since initiation of therapy
Laliberté F et al. Adv Ther 2012
Les facteurs de mal-observance
2 - Liés au malade
• Niveau d’instruction (années d’études,
emploi…)
• Dépendance envers autrui pour conduire la
thérapeutique
• Comportement : anxieux, dépressif, attentif,
opposant …
•
Niveau d’éducation sanitaire et d’information,
vécu de la maladie, …
• Perception du problème de santé
• Préjugés et craintes vis à vis du médicament
recherche sur les comportements
• Les « comportements primaires »
– le patient ne se rend pas en officine
– ou ne commence pas son traitement
• Les « comportements primaires »
– 7 profils
7 profils de comportements II°
Le docile : il suit scrupuleusement son traitement ;
Le démissionnaire précoce : celui-ci arrête prématurément le
traitement parce qu’il se sent moins bien, se sent mieux ou ne pense pas
qu’il soit encore utile ;
L’intérimaire : il lui arrive d’en oublier, de sauter une prise parce que
celle-ci ne l’arrange pas ou il n’en a plus assez
L’intermittent : discute du bénéfice selon les jours et les symptômes :
adaptation en automédication
Le joueur : conscient du bénéfice, mais essaie
Le distrait : d’autres préoccupations
Le rebelle : s’oppose à tout ce qu’on lui propose
Therapeutic education and INR control
Khan TI, et al. The value of education and self-monitoring in the management of warfarin therapy in
older patients with unstable control of anticoagulation. Br J Haematol. 2004 Aug;126(4):557-64
Les facteurs de mal-observance
3 - Liés au médecin
– Imprécision du diagnostic
– Attitude plus centrée sur la maladie que sur le
malade
– Insuffisance de conviction personnelle
– Manque d'informations données au malade
– Refus de négociation, ou attitude intolérante
– Attitude trop « paternaliste », excès de rigidité,
difficulté à négocier
– Manque de recueil sur les connaissances et les
préférences du patient
Borg Xuereb C et al. Patients' and health professionals' views and
experiences of atrial fibrillation and oral-anticoagulant therapy: A
qualitative meta-synthesis. Patient Educ Couns. 2012;88:330-7.
Les facteurs de mal-observance
4 - Liés à la prescription
– Durée et nombre de prises,
– Forme galénique et présentation
– Coût
– Multiplicité des médicaments,
– Complexité de mise en œuvre de la
prescription,
– Effets indésirables
Compliance and dosing frequency in CVD
• Méta-analyse de 29 études dans le domaine
cardio-vasculaire.
– Evaluation de l’observance en fonction du nombre de prises par jour des traitements
CI Coleman et.al., Current Medical Research&Opinion 2012;28:1–12
prefer the morning, and beware of WE !
Vrijens B - Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal
study of electronically compiled dosing histories – BMJ 2008;336(7653):1114-7
Étude de NELSON - méthodes
• patients with NVAF treated with rivaroxaban or
warfarin from 1 July 2010 through 31 March
2013.
• Index date was the date of the first prescription
of rivaroxaban or warfarin
• Medication persistence was defined as absence
of refill gap of 60 days.
• Discontinuation was defined as no additional
refill for at least 90 days and until the end of
follow-up.
NELSON W - Current Medical Research & Opinion 2014, 1–9
résultats
• A total of 32,886 NVAF patients on rivaroxaban or
warfarin met the study inclusion criteria. Each of
the 7259 rivaroxaban patients identified were
matched 1:1 to warfarin patients.
• Patients on rivaroxaban had a significantly better
rate of persistence (aHR: 0.63, 95% CI 0.59–0.68)
and lower rate of discontinuation (aHR: 0.54, 95%
CI 0.49–0.58) compared to warfarin recipients
NELSON W - Current Medical Research & Opinion 2014, 1–9
« Persistance » médicamenteuse
NELSON W - Current Medical Research & Opinion 2014, 1–9
« Persistance » médicamenteuse : < 60j
NELSON W - Current Medical Research & Opinion 2014, 1–9
Arrêt du médicament : > 90j
NELSON W - Current Medical Research & Opinion 2014, 1–9
2. LA FAVORISER :
COMPORTEMENT POUR CONFORTER L’OBSERVANCE
• La relation Médecin-Malade : Pas «donneur d’ordre »
• Intégrer la « représentation » de la maladie,
les « croyances » et les objectifs propres au patient
• Le considérer comme un partenaire à associer activement au
planning du traitement (self monitoring)
• En cela, la notion (active) d’adhésion est à substituer à celle
d’observance (passive)
• La réussite d’un traitement prolongé exige du prescripteur une
adaptation psychologique pour parvenir à assurer la fonction
pédagogique et d’accompagnement du patient : « le contrat »
VKA’s – AFSSAPS 2009
• Lors de la mise en place d’un traitement par
AVK, tout patient doit recevoir des éléments
d’éducation thérapeutique,
• y compris si la durée de traitement envisagée
est de quelques semaines.
• Cette éducation est faite par le professionnel
de santé ou par la structure qui pose
l’indication d’un traitement anticoagulant.
EHRA proposal for a universal NOAC
anticoagulation card
Card can be downloaded in a printer-ready form or in a ppt format that can be configured to
the local language from www.NOACforAF.eu
www.escardio.org/EHRA
5
3. L’ENTRETENIR :
STRATEGIE POUR AMELIORER L’OBSERVANCE
• La garantie de l’observance se situe en grande partie en amont de la
prescription
• Le médecin et les autres partenaires de santé :
L’infirmière :
Lors de l’hospitalisation, elle est susceptible de cerner une personnalité, de situer
les difficultés matérielles, socio-familiales, psychologiques qui feraient obstacle au
traitement
la diététicienne
le médecin généraliste
Le pharmacien hospitalier ou d’officine
• Importance d’une formation en ETP !
Heidbuchel et al., Europace 2013
2013
available tools for NOAC’s
• risk management program,
– patient card
• personalized information tools :
– paper booklets,
– information by nurse or by pharmacist ,
– websites from institutions, pharmaceutical
companies, or scientific societies
4 fiches illustrées
Des livrets d’information
http://www.avcvitele15.com
http://www.stopavc.fr
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_726651/ald-n-5guide-patient-vivre-avec-une-fibrillation-auriculaire
http://www.avcvitele15.com
Un jeu : CARDIOPOURSUITE
MONACO
Meilleure Observance des Nouveaux
Anti Coagulants Oraux
Nouveaux anticoagulants oraux dans la
fibrillation atriale : efficacité d’un
programme d’information et
d’éducation thérapeutique personnalisé
Merci