Tests cliniques et examens complémentaires utilisés en

l,
---~ -----_._-----------~----------
Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, n° 5, pp. 216-225
©
Masson,
CONDUITE
À TENIR DEVANT. ..
Paris, 1995
Tests cliniques et examens complémentaires utilisés
en traumatologie sportive pour déterminer
la période de reprise du sport
T. HUREL (1), O. ROUILLON (2)
(1) M CMK,
stagiaire de l'école de Cadres Bois-Larris, B.P. 12, F 60260 Lamorlaye. (2) Médecin du sport.
Loisir ou profession, le sport met le muscle
à rude épreuve et des accidents musculaires
peuvent survenir. La blessure musculaire est
souvent vécue par le sportif comme un véritable
drame car celle-ci peut, notamment dans les
cas graves, l'éloigner plusieurs semaines voire
plusieurs mois des terrains.
Pressé par le sportif, les dirigeants et
l'entraîneur de l'équipe, le kinésithérapeute
doit mener ses soins de manière à ce que
l'interruption du sport soit la plus brève
possible, mais sans exposer son patient à la
récidive par une mauvaise appréciation de
l'importance de la lésion et un non-respect du
délai de cicatrisation.
Après avoir précisé les principaux accidents
musculaires rencontrés en traumatologie sportive et leur traitement, nous regroupons dans
ce rapport de recherches, les différents tests
cliniques et résultats d'examens complémentaires permettant au thérapeute de cerner plus
précisément la période autorisant la reprise
dirigée du sport et limiter le risque de récidive.
Ces différents éléments établissent le bilan
lésionnel musculaire et sont applicables à tous
les muscles, mais dans un souci d'illustration,
nous avons choisi l'exemple de l'atteinte des
ischio-jambiers chez le footballeur.
Introduction
La traumatologie sportive est spécifique au
sport pratiqué, et selon celui-ci, la prépondéTirés à part: T. HUREL, à l'adresse ci-dessus.
rance est osseuse ou articulaire. Mais quelle que
soit l'activité sportive, le muscle est la structure
toujours sollicitée et le siège de lésions tant au
niveau des membres supérieur et inférieur que
du tronc (7).
De nombreux auteurs ont démembré la
traumatologie sportive des parties molles, Genet y (4) propose une classification basée sur la
clinique, la thermographie
et l'échographie.
Nous avons repris ici la classification d'Andrivet (1) qui décrit ces lésions comme les degrés
croissants d'un même phénomène. C'est une
classification essentiellement clinique qui différencie les accidents avec ou sans lésion anatomique, ayant une origine intrinsèque ou extrinsèque.
Le traitement de ces pathologies est basé le
plus fréquemment sur la rééducation. Aussi la
qualité et la précocité du traitement sont-elles
primordiales
pour que le patient reprenne
rapidement son activité sportive au niveau qui
était le sien avant la lésion. Cette dernière peut,
sans un traitement adapté, hypothéquer l'avenir
sportif du patient.
Les traumatismes
liés à une cause intrinsèque
Ces pathologies correspondent aux différents
degrés d'un même phénomène;
contraction
exagérée lors d'un geste en porte-à-faux, d'un
rattrapage
d'équilibre,
d'un changement
de
direction, d'une accélération ou d'un arrêt
brutal.
L'accident survient le plus souvent au niveau
des muscles polyarticulaires
mis en tension
Ann. Kinésithér.,
brutalement sur un segment de membre en
asynchronisme articulaire (2). Le muscle crée
lui-même sa lésion en contraction, c'est le cas
du droit antérieur lors du shoot où les deux
fonctions de ce muscle sont mises à contribution
simultanément.
Le muscle peut également « s'autoléser » en
élongation, c'est l'exemple des· ischio-jambiers
à la fin du shoot ou lors du tacle au football.
Ces lésions localisées à l'ensemble de l'appareil musculaire touchent plus particulièrement
la jonction myo-tendineuse. Cette région très
mal vascularisée (5) constitue le point de faiblesse du muscle chez l'adulte. Chez l'enfant,
ce point de faiblesse se situe au niveau de
l'insertion du tendon sur l'os (en thèse).
Les facteurs favorisants sont le froid, le
manque ou l'insuffisance d'échauffement,
la
mauvaise préparation physique, un geste technique mal effectué, l'utilisation d'un matériel
inadapté, l'âge (après 35 ans), les foyers infectieux, le non-respect des règles hygiéno-diététiques et le déséquilibre agonistes-antagonistes (8,
9).
La gravité de l'accident musculaire est fonction de l'atteinte ou du respect de la structure
anatomique du muscle. Le diagnostic médical
doit faire cette distinction, nous verrons que
l'orientation du traitement kinésithérapique en
dépend.
LES ACCIDENTS MUSCULAIRES
SANS LÉSION ANATOMIQUE
La contracture : il s'agit d'une contraction
musculaire permanente, involontaire liée à un
travail excessif du muscle. Elle correspond à un
engorgement du muscle en déchets métaboliques, notamment l'acide lactique.
Elle se traduit par une sensation désagréable
plus qu'une douleur, d'apparition progressive et
perturbe la coordination motrice. En raison de
l'appréhension engendrée par la contracture, le
sportif voit son geste perdre en fluidité, rapidité
et adresse. La palpation met en évidence une
région sensible et indurée, l'étirement et la
contraction du muscle lésé sont désagréablement
ressentis par le patient.
1995, t. 22,
nO
5
217
L'élongation : elle survient quand un muscle
atteint ses limites d'élasticité sans les dépasser.
La douleur est vive, soudaine, mais n'entraîne
pas d'impotence fonctionnelle majeure immédiate. En effet, la poursuite de l'activité sportive
reste possible mais au prix d'une gêne douloureuse croissante, d'une diminution des performances et d'une probable aggravation de la
lésion initiale.
Les signes cliniques sont superposables à ceux
de la contracture et le diagnostic différentiel se
fait grâce à l'interrogatoire
qui précise les
circonstances d'apparition de la gêne douloureuse.
Les crampes et les courbatures n'entrent pas
dans le cadre de ce mémoire car ces manifestations traduisent une simple fatigue musculaire.
Elles ne nécessitent pas de traitement et le seul
repos sportif permet leur disparition en deux à
quatre jours.
Cependant pour éliminer plus rapidement et
prévenir cette fatigue, le sportif doit réaliser une
activité douce (footing, vélo, sans entraîner
d'essoufflement majeur), associée à une hyperhydratation. Ce « décrassage musculaire » est
effectué soit aussitôt après la compétition, soit
le lendemain matin.
Une diététique équilibrée, une hydratation
suffisante et une préparation physique de qualité
préviennent l'apparition de ces troubles.
La contracture et l'élongation sont relativement bénignes, mais elles font le lit de pathologies plus graves avec atteinte anatomique de la
structure musculaire. Le thérapeute de terrain
devra donc arrêter le sportif pendant le match
ou la compétition avant que celui-ci ne se blesse
plus gravement.
LES ACCIDENTS MUSCULAIRES
AVEC LÉSION ANATOMIQUE
La déchirure musculaire ou claquage: c'est
une atteinte systématisée d'une quantité variable
de fibres musculaires, l'armature aponévrotique
(périmysium, endomysium, épimysium) n'étant
pas lésée.
218 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22,
nO
5
La douleur est vive, intense, l'impotence
fonctionnelle est immédiate, majeure, exacerbée
par toute tentative de mobilisation.
La palpation révèle une zone douloureuse,
parfois une solution de continuité si le muscle
est superficiel. Le saignement est constant et
immédiat mais sa traduction clinique est parfois
tardive. Ainsi l'hématome, l'ecchymose, recherchés localement ou à distance, peuvent apparaître 24 à 48 heures après le traumatisme (7).
La rupture musculaire
Elle peut être complète ou incomplète.
Lorsqu'il s'agit d'une rupture incomplète, de
nombreuses fibres sont rompues, l'atteinte est
multifasciculaire lésant la structure conjonctive
du muscle. Si la rupture est complète, toutes les
fibres sont rompues. Dans ces deux cas, l'étendue
des dégâts anatomiques entraîne un saignement
massif.
La douleur est brutale stoppant immédiatement la course ou le geste du sportif; ce dernier
ayant parfois la sensation de recevoir un « coup
de poignard ». L'impotence fonctionnelle est
immédiate et majeure.
La palpation est douloureuse, objective l'hématome et la solution de continuité musculaire.
Toute mobilisation active ou passive du segment
lésé est très douloureuse et le plus souvent
impossible.
La désinsertion musculaire
Complète ou incomplète, elle est à rapprocher,
sur le plan anatomo-pathologique, de la rupture.
Seule la localisation change, il s'agit de l'atteinte
élective de la jonction musculo-aponévrotique.
Celle-ci résulte le plus souvent d'un conflit entre
un chef mono-articulaire
et le chef polyarticulaire sur lequel il s'insère par l'intermédiaire de cette zone myo-tendineuse. L'atteinte
la plus classique étant celle du jumeau interne
ou tennis leg (6).
Les signes classiques sont ceux de la rupture
musculaire.
Les traumatismes
liés à une cause extrinsèque
Certains sports (collectifs, de combat) sont
caractérisés par l'intensité des chocs, contacts
physiques ce qui fait que la contusion ou
« béquille » est une pathologie extrêmement
fréquente (7).
Il s'agit d'un coup porté sur un muscle
généralement en pleine contraction réalisant
ainsi l'écrasement des fibres musculaires contre
le squelette osseux. La gravité de la lésion est
variable, elle va de la simple rupture de quelques
fibres à la véritable dilacération du muscle, le
saignement est de règle.
C'est donc un claquage musculaire aggravé
d'une contusion, l'accumulation de ces traumatismes en fait une lésion grave à ne pas négliger
malgré sa fausse réputation de bénignité. L'arrêt
de l'activité sur le terrain de sport doit être la
règle de conduite dans la majorité des cas.
La douleur est vive, soudaine, l'impotence
fonctionnelle est immédiate mais variable en
fonction de l'intensité du coup.
La palpation est douloureuse et permet de
discerner un hématome plus ou moins précoce.
Le traitement est celui de la déchirure.
Le traitement
kinésithérapique
Nous n'envisageons dans ce rapport que le
traitement par la rééducation (9) en décrivant
succinctement ses différentes étapes.
Bien que rarement indiqué, le traitement
pourra être orthopédique (immobilisation plâtrée) ou chirurgical dans les lésions les plus
graves (rupture, désinsertion). Dans ces deux
cas, la rééducation différée dans un premier
temps, achèvera le traitement.
LA PREMIÈRE PHASE DE REPOS
ET D' ANT ALGIE
Son orientation thérapeutique
dépend du
diagnostic établi par le médecin. En présence
d'un accident musculaire sans lésion anatomique
réelle, les techniques vasodilatatrices et hyperhémiantes sont indiquées car elles facilitent la
récupération
et le drainage musculaire. Le
massage, la chaleur sous toutes ses formes,
l'arrêt du sport, la physiothérapie
(ondes
courtes, basse et haute fréquence ...) sont les
bases du traitement.
Ann. Kinésithér.,
Si le diagnostic médical met en évidence la TABLEAU 1. - Différentes
lésion anatomique, les techniques ci-dessus sont
Reprise
3e
4'
3'
2'
musculaire
fication
Intensi54
4semaine
à14e
77e
2e
au
6e
à2jour
18e à
lOà
semame
semaine
Période
3e
4e
5e
jour
23jours
Modelage
nement
lOe
jour
Antalgie
35 jours
2e
1"
à proscrire légère
pendant Période
à
10
jours
car
elles
d'entraî- jour
15
7 jours
jours
Contusion
Déchirure
Rupture
Élongation
favorisent le saignement.Repos
La rééducation doit au
contraire lutter contre l'hématome pour en
diminuer l'étendue et limiter ainsi le risque de
fibrose ou d'adhérence secondaire. Pour cela, elle
doit être précoce débutant sur le terrain même
et basée sur l'utilisation du bandage compressif,
de la cryothérapie et le respect de la nonsollicitation du muscle lésé (mise en décharge
pour le membre inférieur). Les ondes courtes
pulsées sont utilisées car elles n'entraînent pas
d'élévation de la température et favorisent les
échanges ioniques.
LA DEUXIÈME PHASE DE « MODELAGE
MUSCULAIRE »
Elle fait appel aux anti-inflammatoires, à la
massothérapie (défibrosante, décontracturante et
circulatoire),
aux contractions
et étirements
musculaires doux, « à sec» ou en balnéothérapIe.
La physiothérapie anti-inflammatoire et antalgique est développée au travers de l'utilisation
des ionisations (Célestène, Percutalgine ...), des
courants de basse fréquence, des ondes courtes
pulsées, des ultrasons.
LA TROISIÈME PHASE D'INTENSIFICATION des
sollicitations musculaires reprend les techniques
de la phase précédente.
Les techniques à visée antalgique sont progressivement interrompues alors que le renforcement musculaire, les étirements sont intensifiés
et associés à la proprioception en décharge puis
en charge.
La durée de chaque période varie selon la
gravité de la lésion et le tableau ci-dessous
proposé par Ferret (9) récapitule le découpage
de la rééducation (tableau 1).
Au terme de ces trois périodes, le muscle est-il
apte à subir les contraintes plus intenses de la
dernière phase de la rééducation?
Celle-ci correspond à la réadaptation sportive
du patient pendant laquelle il reprend progressi-
1995, t. 22,
phases du traitement
nO
5
219
et leur durée.
vement ses gestes sportifs sur le terrain, accompagné et dirigé par le kinésithérapeute.
Mais l'impatience, fréquente chez le sportif,
va l'inciter à tester sa lésion « pour voir si ça
tient », ainsi le ré éducateur n'est plus absolument maître de la progression du réentraînement
à l'effort.
Il semble donc indispensable que le sportif ait
parfaitement récupéré avant d'entamer cette
dernière étape. Or, l'évolution de la cicatrisation
varie selon les sujets et la gravité de la lésion,
c'est pourquoi les auteurs ne proposent que des
délais concernant
la reprise sportive. Pour
Benezis (2), la rupture permet la reprise
progressive du sport entre le quatrième et le
huitième mois.
LA QUATRIÈME PHASE DE REPRISE
DU SPORT (RÉADAPTATION SPORTIVE)
Les exercices de la phase précédente sont
poursuivis pour achever le renforcement musculaire sur un mode isométrique et dynamique.
L'extensibilité est travaillée par le stretching, la
proprioception est sollicitée par l'utilisation des
plans instables, des sauts et des jeux avec ballons.
Parallèlement, le kinésithérapeute établit un
programme précis, progressif, basé sur des
exercices en rapport avec le sport pratiqué qui
seront effectués sur le terrain même. Il s'agit de
220 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22,
nO
5
réintégrer le muscle lésé dans la fonction en
rétablissant la synchronisation agonistes-antagonistes par l'affinement de la proprioception.
Voici un exemple de programme utilisé pour
un footballeur. Les durées de chaque séquence
ne sont données qu'à titre indicatif, elles sont
augmentées
progressivement
au cours des
séances en fonction de la tolérance et de la
récupération d'une séance à l'autre. Le principe
suprême est l'absence de douleur du segment lésé
lors de l'exercice et après celui-ci.
L'échauffement dure environ 25 mn, il est
constitué par un footing de 10 mn, des jonglages
avec ballons et des étirements. Au début de la
réadaptation ces exercices constituent à eux seuls
les premières séances. S'ils sont bien tolérés
l'étape suivante est ajoutée.
Le travail foncier est abordé en premier, le
sportif travaille l'endurance par des footings de
30 mn et plus à une allure imposée. Les
mouvements cycliques, tels que le travail dosé
et contrôlé sur bicyclette ergométrique sont
recommandés.
Les dominantes vivacité et vitesse sont abordées progressivement, puis en fin de programme
le footballeur reprend ses gestes spécifiques :
dribles, sauts, frappes au but, accélérations,
décélérations,
courses avec changements
de
direction, tacles.
Lorsque l'ensemble de ces exercices est réalisé
sans aucune gêne, le joueur réintègre le groupe
pour s'entraîner collectivement et se préparer à
la reprise de la compétition.
Les différents tests cliniques
LA PALP ATION MUSCULAIRE
NON DOULOUREUSE
Elle est effectuée sur un muscle relâché, avec
la pulpe des doigts, par des mouvements
alternatifs dans l'axe des fibres et perpendiculairement à celui-ci. Superficielle ou profonde selon
la localisation de la lésion, elle doit être indolore,
elle objective éventuellement une zone cicatricielle fibreuse ou une encoche. Ces deux signes
traduisent une cicatrisation de mauvaise qualité
ii
\.
et sont synonymes de fragilité, incitant à la
prudence lors de la décision de la reprise
d'activité sportive.
L'ÉTIREMENT
MUSCULAIRE
NON DOULOUREUX
L'étirement
(8)
paSSIf
Ce test place le muscle en position d'insuffisance fonctionnelle passive, il en explore la
mobilité longitudinale. Cette dernière correspond à la capacité du muscle à se laisser
allonger, sollicitant ainsi le glissement des
filaments d'actine par rapport à ceux de myosine. La mobilité transversale est également
testée en sollicitant le glissement des différentes
aponévroses les unes sur les autres.
Une restriction des amplitudes articulaires est
parfois observée, elle peut correspondre à une
douleur, à une cicatrice fibreuse ou à une
adhérence. Ces deux dernières complications
exposent le sportif à la récidive et limitent ses
performances.
Étirement par le contracté-relâché
L'indolence est également de règle, cette
technique va solliciter l'ensemble du muscle,
c'est-à-dire le complexe musculo-tendino-aponévrotique.
Pour Andrivet (1), la contraction musculaire
violente et le risque de lésion surviennent en
deux situations :
- le blocage lors d'un changement de direction, d'un arrêt brutal, d'une accélération ou
d'un changement de rythme;
- la position d'allongement du muscle où
celui-ci est en étirement
inframaximal
et
contracté pour protéger l'articulation avant que
le mouvement n'atteigne l'amplitude articulaire
extrême.
Cette dernière situation est reproduite par la
technique du contracté-relâché. Elle recrée une
tension intramusculaire maximale testant ainsi
la solidité des sites d'accrochages
musculotendineux
et musculo-aponévrotiques.
Le
contracté-relâché évalue également les capacités
des muscle à s'autoprotéger, avant que celui-ci
ne se lèse par étirement excessif.
Ann. Kinésithér., 1995, t. 22.
nO
5
221
Une tension intense est ressentie du fait de
la rotation, de l'allongement qui n'est pas
maximal et de la contraction qui s'y ajoute par
appui sur le pied et maintien actif de la rotation.
LA CONTRACTION
MUSCULAIRE
CONTRARIÉE
INDOLORE
FIG. 1
FIG.2
FIG. 1. - Étirement en rotation interne.
FIG. 2. - Étirement en rotation externe.
Principe du contracté-relâché :
Premier temps : le kinésithérapeute place le
muscle en position d'étirement inframaximal.
Second temps : contraction pendant 6 secondes du muscle étiré.
Troisième temps: relâchement du muscle puis
étirement par le thérapeute pendant la période
réfractaire de détente musculaire (Kabat).
L'école française de stretching affine cette
technique par l'adjonction d'une rotation du
membre pour solliciter davantage les expansions
aponévrotiques.
Lorsque le patient aura réintégré son équipe,
il utilisera seul ces techniques enseignées par le
kinésithérapeute et réalisera seul son propre
programme de stretching, élément indispensable
pour la prévention des accidents musculotendineux.
,.
1
ISOMÉTRIQUE
Ce test évalue la propriété contractile du
muscle en explorant la force et l'indolence de
la contraction. Sur le plan anatomopathologique, c'est la solidité et la qualité de la cicatrice
musculaire qui sont ainsi examinées. Les bilans
successifs objectivent une capacité croissante de
la cicatrice à subir des tensions de plus en plus
intenses.
Le break-test, bien que subjectif, est très utilisé
en pratique courante car il permet un examen
comparatif droite/gauche, en appréciant rapidement l'indolence de la contraction.
Le système poids-poulie permet de quantifier
la force musculaire développée. Le thérapeute
la détermine par la méthode « essai-erreur »
et le patient apprécie prudemment les limites de
ses capacités de mise en charge.
Stretching des ischio-jambiers (fig. 1 et 2) (8)
permet également d'obtenir
une valeur chiffrée, précise et comparative dans
le temps. Son principe d'utilisation est le même
que le système poids-poulie, avec cependant
l'avantage d'une lecture directe de la résistance.
Les deux derniers tests sont comparatifs
droite/gauche, mais l'indolence, plus que la
force reste le critère majeur. En effet, il n'existe
pas de valeur seuil de la force musculaire
pouvant être considérée comme critère de reprise
du sport.
- Placer le pied sur une table, relever la pointe
vers soi, tourner le pied en dedans (rotation
interne), puis en dehors (rotation externe)
lentement.
- Garder la jambe d'appui tendue et les
hanches face à la table.
- Chercher à étendre le genou avec la pointe
de pied relevée et la jambe en rotation interne,
puis procéder à l'étirement: tirer les fesses vers
l'arrière en gardant le dos droit.
L'appareillage isocinétique asservi utilisé généralement sur un mode dynamique permet la
mesure de la force musculaire isométrique en
réglant la vitesse sur zéro.
Le kinésithérapeute n'a plus de charges
additionnelles à manipuler, cette technique évite
les imprécisions de la méthode « essai-erreur ».
L'appareil adapte instantanément la résistance
à l'effort développé par le patient, tout risque
de surcharge est ainsi évité.
Le dynamomètre
222
Ann. Kin ésithér. , 1995, t. 22, n° 5
Lorsque ces appareils sont reliés à un système
informatique, la résistance maximale isométrique est calculée très précisément à différentes
amplitudes articulaires. La précision de ces
chiffres, l'absence de fatigue engendrée par la
répétition des essais permettent un suivi extrêmement rigoureux de l'évolution de la récupération musculaire.
Nm
Pic de couple
(5)
LES TESTS ISOCINÉTIQUES
Cet appareillage présente l'énorme avantage
pour le praticien de pouvoir pratiquer le bilan
isométrique et le bilan dynamique de la force
musculaire.
Les appareils isocinétiques asservis fonctionnent sur le principe action = réaction sur un
mode dynamique où la machine adapte la
résistance qu'elle oppose au patient de telle façon
que la vitesse angulaire du mouvement reste
constante (13).
Le thérapeute détermine une vitesse angulaire
et la résistance opposée par l'appareil n'est
asservie à l'effort développé par le sujet que si
celle-ci atteint la vitesse présélectionnée, en deçà
de celle-ci la résistance disparaît.
L'appareil mesure un moment de force ou
couple de force en Newton/mètre (Nm), chaque
valeur de couple de force correspond à une
position angulaire de l'articulation,
la valeur
maximale est appelée pic de couple (fig. 3) (3).
La vitesse du mouvement peut être réglée
entre 0 et 300 degrés par seconde, il est
intéressant de pouvoir comparer les pics de
couple à une vitesse précise et prédéterminée
pour établir la différence de force entre le côté
lésé et le côté sain. Cette confrontation
est
effectuée à des vitesses variables : 60, 120,
240 degrés/seconde sont les plus utilisées, les
plus lentes nécessitant un effort intense.
Le paramètre vitesse permet le contrôle de
l'évolution de la récupération musculaire mais
aussi d'adapter le traitement et le bilan en
utilisant des vitesses ordinairement rencontrées
dans la pratique sportive du patient ou proche
de la fonction spécifique du muscle lésé.
Les appareils à filin permettent l'évaluation
musculaire de certains mouvements fonctionnels
et parfois du geste traumatisant (s'il est simple)
DegrèSj
105
0
_
~
extension
Temps (5)
Flexion
FIG. 3. - Aspect du tracé obtenu
pour l'exploration de la flexion-extension
du genou.
avec cependant l'inconvénient des compensations qui rendent impossible la comparaison
droite/gauche.
L'isocinétisme permet le calcul et l'étude des
ratios, il s'agit de comparer les pics de couple
des agonistes et des antagonistes à différentes
vitesses. En effet, Andrivet a montré que le
déséquilibre entre ces deux groupes musculaires
est source d'accidents musculo-tendineux.
Des mesures statistiques montrent que le ratio
normal entre les ischio-jambiers et le quadriceps
est de 69 % à 180 %/s (11), mais c'est la
comparaison droite/gauche qui reste le meilleur
guide pour le traitement (10). En effet, selon le
sport pratiqué ces ratios changent et l'objectif
de la rééducation doit être de retrouver la valeur
calculée du côté sain.
Les logiciels des appareils isocinétiques calculent des valeurs numériques spécifiques autorisant par la répétition des bilans un suivi précis
de l'évolution de la récupération de la force
musculaire.
Le travail moyen développé : effectué sur 3
à 5 répétitions (chaque répétition correspond
à 20 contractions),
cette valeur est égale à
l'aire de la surface (s) comprise entre les axes
du repère et la courbe. Elle traduit la capacité
du muscle à travailler plus ou moins fort
pendant toute l'amplitude du mouvement. Une
Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, n° 5
petite surface correspond à une faiblesse musculaire dans un secteur articulaire plus ou moins
étendu.
Le pic de couple maximum (Nm) : calculé à
une vitesse déterminée, c'est le couple de force
maximum enregistré lors de l'ensemble des
répétitions effectuées.
car avant
musculaire
223
ce délai; hématome et structure
ont la même échogénéicité.
Apport de l'échographie :
- Réalisation d'un bilan exact des lésions
précisant leur siège, leur étendue.
- Recherche des éléments de gravité: volume
lésionnel, rupture aponévrotique, atteinte vasLe pic de couple moyen (Nm) : c'est la culaire.
moyenne des pics de couple maximum enregis- Participation à la thérapeutique : ponction
trée pendant 3 répétitions successives. Sa valeur
guidée sous échographie des hématomes récents
est proche de celle du pic de couple maximal,
ou enkystés.
une différence significative entre ces valeurs
- Surveillance de la régression ou non des
traduit une fatigabilité musculaire.
lésions, de l'apparition d'un granulome cicatriD'une manière générale, la courbe isocinéticiel, de calcifications.
que est de forme elliptique, présentant un
- Détermination
plus précise du moment
arrondi harmonieux avec un pic de couple bien
idéal de la reprise sportive par le suivi de
marqué. Par comparaison au côté sain, toute
l'évolution de la cicatrisation.
zone de méplat traduit une esquive, une diminuLa gêne douloureuse
et motrice persiste
tion de la force développée dans le secteur
parfois
alors
qu'il
n'y
a
plus
de signes échograarticulaire correspondant (14, 15).
phiques, il y a donc nécessité d'associer l'échographie au bilan clinique. La prise en charge de
la lésion musculaire nécessite donc une parfaite
Les examens complémentaires
cohésion de l'équipe soignante ; médecin, kinésithérapeute. Ce dernier doit utiliser le compte
rendu écho graphique pour orienter son traiteL'ÉCHOGRAPHIE (12, 16)
ment et mieux appréhender la date de reprise
du sport.
Devenue un examen simple, fiable, peu
En fait, le seul inconvénient de l'échographie
coûteux, non traumatisant
et reproductible,
est d'être un examen « échographiste dépenl'échographie permet un diagnostic lésionnel
sur le plan de la qualité des renseignedant
précis. Elle permet la mise en route du ments »,obtenus.
traitement adapté en fonction des lésions découvertes et d'en surveiller l'évolution.
La clinique de la lésion musculaire est souvent
LA THERMOGRAPHIE INFRA-ROUGE (5, 9)
perverse et piège le praticien le plus expérimenté,
l'échographie est donc un complément indispenIl s'agit de l'enregistrement de la température
sable pour situer le moment optimum de la superficielle du corps humain à la recherche
reprise d'activité.
d'une hyperthermie (hématome) ou d'une hypoCet examen apprécie le volume lésionnel,
thermie cutanée (hypovascularisation).
Les résa gravité et la répétition des bilans permet
sultats sont objectivés par des photos Polaroïd.
de suivre l'évolution de la lésion jusqu'à sa
Cette technique simple et peu onéreuse donne
guérison.
le reflet des réactions vasculaires lésionnelles
En relation avec l'examen clinique du patient,
mais ne permet pas de quantifier l'atteinte
l'échographie
recherche au sein du volume
anatomique. De plus, elle reste généralement
musculaire une image hétérogène qui rompt
muette lors des atteintes bénignes (élongation,
l'homogénéité de la structure musculaire située
petite déchirure, légère contusion).
entre deux fascias généralement bien dessinés.
Il semble que la thermographie puisse aider
Pour Zuinen (16), l'échographie n'a d'intérêt
au bilan vasculaire de la lésion sans apporter
qu'à partir du 3e ou 4e jour après le traumatisme,
d'éléments supplémentaires concernant la re-
224 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, n° 5
prise d'activité sportive. En fait, cet examen est
et sera de moins en moins utilisé, en raison du
niveau de performance de l'échographie et de
la possibilité d'exploration par I.R.M.
L'IMAGERIE
PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
(I.R.M.)
A l'heure actuelle, dans la pathologie musculaire « fraîche », l'I.R.M. ne doit intervenir
que si l'échographie
n'apporte pas tous les
renseignements souhaités par le praticien.
Par contre au stade de la recherche d'éventuelles complications, l'I.R.M. est plus performante que l'échographie en ce qui concerne la
mise en évidence de nodules cicatriciels, de zones
de fibrose, de cavités pseudo-kystiques
ou
d'hématome résiduel.
En fait, il doit s'agir d'un examen de deuxième
intention, respectant le protocole séquence Tl
(morphologique), séquence T2 (tissulaire), avec
injection éventuelle de gadolinium intraveineux.
Dans le futur, il est possible que l'I.R.M.
devienne un examen de prescription courante
dans l'évaluation et la surveillance de la pathologie musculaire, surtout de localisation profonde.
Place relative des différents éléments du
bilan
Conclusion
Les domaines de la traumatologie musculaire
et celui, bien particulier de la rééducation
sportive, sont marqués par plusieurs ambiguïtés
qui compliquent la réadaptation du sportif.
Tout d'abord le problème des définitions
lésionnelles, en effet, selon les auteurs, le même
terme ne traduit pas nécessairement la même
lésion. Pour certains, l'élongation signifie une
simple atteinte anatomique alors que d'autres
n'y voient qu'un simple étirement de la fibre
musculaire. La même remarque est valable pour
les lésions plus graves avec les conséquences que
cela entraîne pour l'orientation et la durée du
traitement.
La deuxième ambiguïté est l'absence de critère
absolu, et il n'y a que la répétition et la
multiplicité des examens qui permettent de
situer au mieux la période de reprise.
Comme le sport, la rééducation musculaire
est une affaire d'équipe et la cohésion médecinkinésithérapeute est d'une extrême importance
pour éviter une reprise d'activité trop précoce.
Il y a donc nécessité que cette rééducation soit
confiée à des thérapeutes expérimentés, connaissant parfaitement la pathologie sportive, son
traitement, mais également la psychologie particulière et spécifique du sportif. La décision de
la reprise relève de la responsabilité médicale,
en collaboration avec le kinésithérapeute.
Une reprise trop précoce expose le sportif:
Les tests cliniques sont indispensables et sont
la base de toute décision médicale. C'est leur
négativité qui attestera la reprise ou non de
l'activité sportive.
L'échographie appartient à part entière au
bilan de reprise et doit être prescrite de façon
systématique.
Les tests isocinétiques sont d'un apport
indéniable et permettent d'évaluer « le chemin
qui reste à parcourir » en rééducation.
Dans l'avenir, l'I.R.M. aura une place importante dans la recherche des séquelles, mais aussi
pour la surveillance de la cicatrisation, surtout
lors de lésions profondes moins accessibles à
l'échographie.
- à la récidive avec souvent fragilisation du
muscle lésé et passage à la chronicité qui dans
le cas d'un professionnel peut signifier un arrêt
de sa carrière ou tout du moins perte du niveau
antérieur à la lésion;
- à l'accident articulaire,
par déficit du
contrôle musculaire en raison d'une douleur ou
d'une appréhension perturbant la bonne coordination du geste.
En étroite relation avec les tests cliniques et
les examens complémentaires,
l'isocinétisme
permettra probablement dans l'avenir, d'affiner
l'appréciation du stade réel de la cicatrisation
musculaire.
Ann. Kin ésithér., 1995, t. 22,
Une orientation de recherche pourrait être la
mise au point d'un protocole d'évaluation
musculaire dans le but d'établir un véritable
bilan fonctionnel du muscle lésé.
Néanmoins, pour assurer un traitement de
qualité, il sera toujours nécessaire de parfaitement encadrer le sportif lors de son retour sur
le terrain.
Références
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thermographie. Encycl Med Chir Paris Appareil locomoteur,
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musculaire dans la rééducation du genou. Sport Med 1990;
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16. ZUiNENC, VANDERUNDENDC, NABERDC. Échographie
et accidents musculaires. ln Benassy J. Traumatologie
sportive. Paris: Masson, 1976; 1-6.
INFORMATIONS
Annonce de congrès
Salon RE-HA 95
Cette eXpOSItIOn présente les produits d'aide aux
personnes handicapées et de soins pour personnes âgées.
Elle est destinée à tous les professionnels des cliniques
ou instituts spécialisés ainsi qu'aux personnes handicapées
elles-mêmes ..
Lieu:
Parc des expositions
de Düsseldorf
(Allemagne).
Dates : 25 au 28 octobre 1995.
Renseignements:
Promessa, 3, rue du Pont, 28700 Bleury.
8e
Journée de Menucourt
Samedi
14 octobre 1995
à La Châtaigneraie-Menucourt
Les entorses récentes du genou rééducation? chirurgie?
Journée coordonnée
par le Docteur J.N. Heuleu,
Médecin Directeur de La Châtaigneraie
(MenucourtParis), présidée par le Professeur G. Saillant, les Docteurs
J. Rodineau et Y. Demarais avec la participation
de
Messieurs Thierry Boyer, Pascal Christel, François
Combelles, Yves Demarais, Dominique Folinais, Eric
Fossier, Jacques Rodineau, Gérard Saillant, Yannick
Reaux et l'équipe de La Châtaigneraie.
Secrétariat d'organisation:
tél. : 34.46.64.22.
Communiqué
Au sein de l'AP-HP, un groupe d'ergothérapeutes
travaillant en gérontologie s'est formé. Dans les services,
nous sommes minoritaires et nous retrouver régulièrement
en tant que techniciens d'une même profession, nous
permet de mettre en commun nos diverses expériences
et d'élaborer des projets.
Notre profession étant peu et mal connue au sein même
des services de gérontologie,
nous souhaitons
vous
présenter notre activité spécifique à travers une plaquette.
Celle-ci ne concerne que le travail des ergothérapeutes
en gérontologie, nous travaillons également dans d'autres
domaines (neurologie, rhumatologie, psychiatrie ...).
Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter:
Mmes Benteyn et Beurnier, ergothérapeutes,
Hôpital
Ste-Périne/RossinilChardon-Lagache,
75016 Paris. Tél. :
44.96.32.42.