Dr Marc SILVESTRI Interventionnal Cardiologist Marseille
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Dr Marc SILVESTRI Interventionnal Cardiologist Marseille
Dr Marc SILVESTRI Interventionnal Cardiologist Marseille-Aix en Provence «Ce qui est simple est faux,ce qui est compliqué est inutilisable». Paul Valéry 2 Symptoms of Angina despite OMT Viable Myocardium with large documented ischémia Proximal CTO, large vessel Survival ? No RCT CTO/ PCI vs OMT Technical Feasibility by the operator Anticipated higher risk of complications, lower success rate Consider radiation, renal failure and cost • 100% de sténose • Interruption complète du flux sanguin antérograde – TIMI 0 : « Véritable » CTO – TIMI 1 : Occlusion fonctionnelle • Date estimée de l occlusion > 3 mois – Directement liée à des modifications histologiques : tissu fibreux, augmentation du calcium, remodelage négatif, néo-vascularisations Source : Consensus – First CTO Summit, New York, 2004. Stone et al. Circulation 2005;112:2364-72 4 Planned procedure,no «ad hoc» Morning time ! As simple as possible No systematic process Increase complexity of hardware step by step according to the complexity of CTO Balance risk/benefit 5 Bouchon fibreux proximal – Point d entrée dans la CTO comprenant souvent une couche dure épaisse et calcifié rendant la pénétration d un guide potentiellement difficile Bouchon fibreux distal – Légèrement plus fin que la bouchon proximal mais pouvant potentiellement rendre difficile la sortie du guide. Peut faciliter un franchissement par voie rétrograde en cas d échec par la voie antérograde Micro canaux – Néo vascularisations intraluminales présentes dans la plupart des CTO de plus d 1 an. Diamètre moyen de 0.007" pouvant permettre le passage d un guide effilés Zones calcifiées – Calcifications souvent présentes dans les CTO anciennes (> 1 an) difficiles à franchir. Peuvent faire dévier le guide du bon chemin Zones nécrotiques – Contiennent cholestérol et cellules inflammatoires Plaques dures arthérosclérotiques – Constituées de tissus fibreux denses, de zones fibrocalciques et de collagène. 6 Nécrose, cholestérol, inflammation Zones fibrocalciques Micro canaux 7 Néo-vascularisations présentes dans 80% des CTO de plus de 1 an. Diamètre moyen de 0,007 , inférieur au pouvoir de résolution angiographique (invisible). Intraluminal, peut faciliter le passage d un guide. Dans l adventice, formation de bridging collaterals» dans les lésions les plus anciennes 8 CTO récente: 3 - 6 mois Moignon avéré (pas de collatérale au niveau de l occlusion) Occlusion courte (< 10 mm) Coronaire droite ou IVA sans Pas de calcification ou calcification moyenne Vaisseau distal visible (antérograde ou rétrograde) Pas de «bridging collateral» tortuosité 9 CTO mûre: 6 - 12 mois Localisée sur la CX Occlusion longue (10 – 20mm) Petit moignon avec une collatérale au niveau de la CTO Tortuosité modérée Calcification modérée Bridging collatéraux 10 CTO Pas ancienne: >12 mois de moignon Occlusion au niveau d une bifurcation Occlusion très longue (>20 mm) Tortuosité avérée Calcification sévère Echec d une première tentative par un opérateur expérimenté 11 Remember to visualize collaterals and distal vessel beyond CTO segment during angiogram Dual simultaneous injection(both groins or radial and groin), not in all cases,if needed(failure to cross long CTO) IVUS guidance may help if team used to Antegrade dissection and reentry (Crossbox,Stingray system,Cart,Reverse Cart...) Retrograde approach 12 Strong Support essantial,femoral route 6 F Medtronic mainly, may need 7F — Usually — RCA EBU or Amplatz for LCX Judkins is often not enough,poor support. — May need ,AR 1 or 2/AL-1,2 IMA/EBU-R. — Be careful with the aorta ! Hockey stick/ 1. Anchoring wire 2. Balloon Anchoring 3.Balloon inflation in proximal lumen 4.Using long 60 cms femoral sheath Le facteur principal de succès d une CTO est le franchissement du guide ! Non franchissement du guide 85% Non franchissement du ballon 10% Impossibilité de dilater la CTO 5% 15 Grandes catégories de guides pour CTO • Guides polymériques – Gaine polymérique intégrale qui favorise la glisse – Différents types de supports • Guides effilés nus (non recouverts) et guides hydrophobes – Optimisent la sensation tactile – Favorise la pénétration • Guides hybrides – Association d une extrémité effilée non-recouverte et d une gaine polymérique intermédiaire – Sensation tactile + Glisse 16 Previous Generation Stainless Steel CROSS-IT 100XT Penetration Power Less penetration power New Generation Polymer/Hybrid Covered Asahi Fielder XT Asahi MiracleBros 3 HT PILOT 50 | 150 | 200 CROSS-IT 200XT | 300XT HT PROGRESS 40 Asahi MiracleBros 4.5 HT PROGRESS 80 HT PROGRESS 120 CROSS-IT 400XT Asahi MiracleBros 12 HT PROGRESS 140T Asahi Confianza Pro 9 | 12 HT PROGRESS 200T More penetration power 18 Formation du «J» spécifique 19 Parallel Wire Technique Le 1er guide part en subintimal et crée une fausse lumière La manipulation du guide élargie la fausse lumière On laisse le 1er guide en position Le 1er guide en position subintimale - Ferme le chemin de la fausse lumière - Bon marqueur de l avancement du 2nd guide - Facilite le passage du 2nd guide dans la vraie lumière 2nd guide guideguide 21 Provide better support to the wire Enable guide wire exchange 1.5 OTW balloon Microcatheter :Finecross,Corsair,Tournus... softer tip and align the guide wire more easily with the coronary arteries But small balloons(1.10 or 1.25mm) also very effective: Ryunjin,Sprinter... • Davantage de support au niveau de l extrémité distale du guide • Prévention des plicatures et des prolapses du guide • Reformation • Echange • Injection du guide de guide pendant ou après le franchissement de produit de contraste au site de l occlusion • Finecross ++,Corsair,Tornus 24 Ballons OTW Longueur du corps du cathéter (cm) Profil d entrée Profil de franchissement Fabricant Ballon Terumo Ryujin 1.25x10-15-20 148/2.5F 0.017 0.022 Tazuna 1.25-10-15-20 135/2.5F 0.017 0.022 Avion 1.25x10-15-20 145/2.2F 0.016 0.022 1.50x10-15-20 145/2.2F 0.017 0.023 Falcon 1.00x10-14-20 140-160/2.2F 0.016 0.021 Trek 1.20x6-8-12-15-20 145/2.5F 0.017 0.021 1.50x6-8-12-15-20 145/2.5F 0.017 0.021 Invatec Abbott Vascular Tailles BostonScientific Apex 1.50x9-15-20 135/2.3F 0.017 0.023 Medtronic Sprinter 1.50x6-10-15-20 138/2.5F 0.016 0.021 Cordis Ninja 1.50x20-30 135/2.7F 0.018 0.025 Clearstream EzeCTO 1.25x15 140 0.017 0.022 1.50x15 140 0.017 0.023 1.10x10 150 0.016 na BlueMedical XTRM 27 LAD CTO: Cross it 200 28 LAD CTO: BMW universal distal LAD + Ryunjin 29 LAD CTO:Final result 30 31 Progress 80+ Tazuna 1.25mm 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Bien peser l indication,les chances de succès et le risque. Avec de l expérience,une technique simple,antérograde, en étant persévérant avec de bons guides souvent suffisante. 41