Demqnde d`inscriplion à une oplion de bose du permis de conduire

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Lib.r.t , É&Iitt
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Demqnde d'inscriplion à une oplion de bose du permis de
conduire des boleoux de ploisonce à moleur
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RÉPUtilq!,E FnâHçAISE
Examen
Ministère chorgé de
lo mer et
des lronsporls
du
option'rr côtière
I
du
tr
rr
I
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ootion rr eoux intérjeures
Examen
t201
I
@
N'11681*01
t201
Décret n" 2007-1 167 du 2 ooAI 2007 modif ié - Anêté du 28 septembre 2002 modif ié
1
timbre fiscal à 38 € (à coller sur la demande de permis)
1
timbre fiscal à 70 € (à coller sur la demande de permis)
t'l
1 photo d'identité couleur (photocopie non acceptée)
1 photocopie recto & verso soit de la carte d'identité ou du permis de conduire ou du passeport
1 demande de visite
médicale )
à demander au Bateau Ecole
enveloppes timbrées au tarif normal (sans adresse)
1 règlement de 70€ pour les fais de
(l)
Pour les condidots déjè lituloires d'un permis moriTme ou fluviol, seul le droit d'inscription est exigé
(2) Les tituloires d'un permis délivré oprès le 1er jonvier 2008 en sont dispensés
Timbre fiscol correspondont
ou droit d'inscription ( 38 e
coller ici
)
Timbre fiscol correspondont
ou droit de délivronce* ( 70 e
)
coller ici oor le demondeur
* Souf condidoT(e) déjà iituloirre d'un permis ploisonce
Lo loi no 78-17 du 6 jonvbr 1978 modifiée relotive è l'informotique, oux fichiers et oux libertés, s'opplique oux réponses foites à ce formuloir.e por les personnes
physiques. Elle goroniit un droit d'occès et de reclificotion pour les données vous concernonT ouprès de I'orgonisme.géogrophiquemenl dépendoni où lo
demonde o été déposée.