Produits de contraste iodés et diabète

Transcription

Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste
iodés et diabète
Problématique
Trois problèmes se posent chez le diabétique : le jeûne, l'insuffisance rénale, et
les traitements en cours (insuline, antidiabétiques oraux, metformine) :
le jeûne expose aux accidents hypoglycémiques.
une insuffisance rénale peut être aggravée par l'injection de produit de
contraste.
la metformine expose au risque d'acidose lactique par diminution de sa
clairance rénale en cas de néphropathie induite par le PCI.
Recommandations Générales
Disposer d'un dosage de la créatinine plasmatique récent (moins de 3 mois en
l'absence d'évènement intercurrent).
Utiliser des produits de basse osmolalité.
L'hydratation du patient doit être entreprise (voir fiche rein) :
Per os : 2 litres d'eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24
heures précédant et pendant les 24 heures suivant l'injection de PCI.
ou parentérale : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12 heures précédant et pendant les 12 heures
suivant l'injection de PCI.
Patients sous insuline
L'insulinothérapie ne doit pas être arrêtée. Le jeûne doit être évité.
Néanmoins, dans les cas où il est indiqué, une perfusion de glucosé est posée
jusqu'à la reprise de l'alimentation et l'examen doit être réalisé au plus tôt.
La durée du jeûne ne doit pas dépasser 6 heures.
Version 2 - Avril 2005
1
cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique
Produits de contraste iodés et diabète
Patients traités par les dérivés de la metformine
(Glucophage®, Glucinan®, Stagid®, sans oublier les génériques)
La metformine est le plus utilisé des antidiabétiques oraux. Le principe actif
n'est pas métabolisé et est éliminé par voie rénale. L'élimination est complète en
48 heures. La metformine est contre indiquée en cas d'insuffisance rénale. Elle
peut être à l'origine d'une acidose lactique par accumulation du produit lors
d'une insuffisance rénale induite par un produit de contraste iodé qui survient
dans les 48 heures après l'injection.
Le traitement doit être interrompu pour une durée de 48 heures après l'injection de PCI. Il n'est plus recommandé de l'interrompre 48 heures avant l'examen.
Le traitement est réintroduit après contrôle de la fonction rénale.
Patients traités par les antidiabétiques oraux
(autres que la metformine)
Le traitement est conservé.
En cas d'insuffisance rénale se référer à la fiche spécifique pour la prévention.
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Société Française de Radiologie
2
Prévention
de l'extravasation
de produit de contraste
Problématique
L'extravasation (incident de perfusion) est une complication non exceptionnelle
(0,04 à 0,9 %) des injections intra-veineuses de produit de contraste.
Elle peut faire suite à une blessure de la veine lors de la pose du matériel d'injection, mais également résulter d'une rupture d'une paroi veineuse du fait de
l'hyper-pression. Cette rupture survient dans la zone où est placé le matériel
d'injection, ou en aval, à proximité.
Généralement bien tolérée, une extravasation peut être source de douleur, voire
de séquelles, et perturber le déroulement de l'examen. Cette complication fait
partie des risques inhérents à l'examen dont le patient doit être prévenu.
Facteurs de risque et/ou de gravité
Liés au patient
Ages extrêmes de la vie.
Troubles de la conscience.
Facteurs spécifiques : troubles de la vascularisation artérielle, du drainage
veineux ou lymphatique, troubles trophiques.
athérosclérose diffuse, syndrome de Raynaud, vascularite, diabète sucré,
antécédent de phlébite, atteinte lymphatique, troubles trophiques, radiothérapie ou chirurgie préalable sur le segment concerné, stigmates de
ponctions répétées …
Liés au site d'injection
Topographie : dos de la main, poignet, dos du pied, cheville … (faible abondance du tissu sous-cutané).
Ancienneté de la perfusion (>24 heures).
Injection en amont d'un site de ponction récent.
Pansements masquant le site d'injection, retardant le diagnostic d'extravasation.
1
Prévention de l'extravasation de produit de contraste
Liés à la technique d'injection
Utilisation d'une aiguille plutôt que d'un cathéter.
Utilisation d'un injecteur automatique.
Liés au produit de contraste
Type de produit utilisé : hyperosmolalité.
Quantité élevée du produit de contraste ayant pu diffuser.
Gravité reconnue si :
Quantité supérieure à 30 cc de produit de contraste ionique d'osmolalité
élevée, ou supérieure à 100 cc de produit non-ionique de basse osmolalité.
Faible abondance du tissu sous-cutané.
Atteinte vasculaire ou troubles trophiques.
Conduite pratique
Avant : Prévenir l'extravasation
et limiter son importance
La voie veineuse
Eviter d'utiliser une voie veineuse déjà en place.
Recourir à un cathéter court en adaptant le débit au calibre utilisé.
Privilégier une veine du pli du coude ; n'utiliser la main ou le pied
que sur avis express du radiologue et sous réserve d'une surveillance
toute particulière de l'injection.
Eviter toute compression du membre perfusé (appui-bras, brassard de
pression artérielle, …)
Vérifier la qualité du cathétérisme par une injection test.
En cas de facteur de risque, utiliser un produit à faible charge osmotique.
Prévenir le patient du risque et lui demander de se manifester en cas de douleur (mais savoir qu'une extravasation, même importante, peut être indolore et
que la sensation de tension et/ou de douleur peut n'apparaître que secondairement).
Surveiller ++ le début d'injection avant le passage des rayons X (surveillance
visuelle et tactile).
2
En cas d'extravasation
Mesures immédiates
Arrêt immédiat de l'injection en cas de plainte du patient ou de perception
d'un problème.
Traitement médical
Tentative d'aspiration du produit extravasé par le cathéter d'abord laissé
en place, puis, après l'avoir enlevé, expression cutanée.
Surélévation du membre concerné pendant les trois heures suivantes,
en cas de gravité potentielle.
Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20
minutes ; puis toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct
entre la glace et le membre (envelopper la glace dans un linge).
A noter que la hyaluronidase, antérieurement préconisée, n'est plus disponible.
Le pansement alcoolisé n'a quant à lui pas prouvé son efficacité.
Mesures différées
Evaluation de la gravité potentielle.
Estimation du volume injecté (au vu de la quantité restante dans la seringue).
Estimation de l'étendue et de la localisation de l'extravasation par la pratique
de clichés de membre.
Recherche de signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vasculaire et neurologique.
Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau.
Oedème important.
Troubles de la perfusion distale (syndrome des loges) : paresthésies,
renforcement des douleurs segmentaires, hypoesthésie, diminution
de la force musculaire, diminution des pouls.
Ces signes imposent le recours à un avis chirurgical spécialisé. La plupart
des chirurgiens plasticiens pensent toutefois que la majorité des extravasations guérissent sans nécessiter de chirurgie et recommandent globalement une approche conservatoire. Ceci est d'ailleurs d'autant plus vrai que
le produit de contraste utilisé est un produit à charge osmotique limitée. Il
reste que des interventions (fasciectomie) ont pu être proposées sur des
syndromes des loges et/ou des extravasations importantes, mais aucune
étude ne permet de valider une telle approche et ce recours doit rester
exceptionnel.
3
Information du patient quant aux signes de mauvaise tolérance imposant
une prise en charge immédiate.
En cas de gravité, contrôle médical le lendemain pour s'assurer d'une
évolution favorable.
Il faut néanmoins savoir qu'il est difficile au stade initial d'évaluer la
sévérité et le pronostic.
Signalement de l'extravasation dans le compte-rendu et auprès du médecin
traitant.
Bibliographie
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4
Prescription du jeûne avant
un examen radiologique
requérant une injection
de Produit de contraste iodé
La mise à jeûn éventuelle du patient et sa durée relèvent d'une prescription du médecin radiologue.
PROBLéMATIQUE
Avant un examen avec injection de produit de contraste iodé (PCI), les patients
sont souvent laissés à jeûn sans que cette décision ne relève d'une réflexion
médicale adaptée ou ne repose sur des recommandations publiées. Ce jeûne
non prescrit implique alors l'arrêt de la prise de certains médicaments qui ne doivent jamais être interrompus notamment chez les patients présentant une cardiopathie ischémique ou une hypertension artérielle (1-2), ou encore ne prend
pas en considération un diabète insulino-dépendant. Ainsi, l'appréciation de la
balance risque/bénéfice du jeûne versus l'arrêt de certains médicaments ne
penche pas en faveur d'un jeûne systématique des patients avant un examen
avec injection de PCI (3).
Le jeûne avant un examen radiologique avec PCI ne doit pas être systématique
car potentiellement délétère :
Il est souvent interprété comme impliquant d'interrompre les médicaments et régimes en cours.
Il est contradictoire avec la nécessité d'une hydratation correcte préventive d'incidents rénaux.
Il favorise les malaises, lipothymies, hypoglycémies et les vomissements (4).
Il est source d'inconfort pour le patient et de reports injustifiés d'examens.
Le jeûne peut être utile dans de rares cas (et sur une durée limitée) pour des
raisons techniques liées au type d'examen d'imagerie :
Limiter la vidange biliaire.
Favoriser la visualisation de la paroi digestive (transit, entéro-scanner) ou
de son voisinage (pancréas).
Faciliter la réalisation de certains gestes justifiant une sédation ou une
anesthésie générale.
1
Prescription du jeûne avant un examen radiologique requérant une injection
de produit de contraste iodé
Conduite pratique
Aucun médicament ne doit être interrompu avant l'examen au motif du jeûne.
Aucun jeûne préalable n'est nécessaire pour la plupart des examens. La
consigne est de permettre la prise d'un repas léger, et au minimum de boissons
non alcoolisées à volonté. Il est, en effet, recommandé de boire abondamment
avant et après tout examen nécessitant une injection de PCI.
Si un jeûne est prescrit en raison de la réalisation d'une anesthésie générale
pour les besoins du geste radiologique, les recommandations de jeûne en
vigueur sont celles conseillées avant une anesthésie. Cette prescription est de la
compétence du médecin anesthésiste-réanimateur au moment de la consultation d'anesthésie (5-7) :
Prise de liquides clairs jusque 2 heures avant (eau, jus de fruit sans pulpe,
thé, café noir léger, boisson gazeuse). Ces liquides ne doivent pas contenir
d'alcool et le volume ingéré est moins important que leur nature claire.
Repas léger au plus 6 heures avant.
Ne pas fumer.
Si un jeûne est prescrit pour des raisons liées à la technique de l'examen
d'imagerie, il concerne les solides, les liquides et le tabac. Il ne doit pas excéder
6 heures et l'examen doit être réalisé dans des délais les plus brefs possibles.
Bibliographie
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2
Prévention de
l'insuffisance rénale
induite par les produits
de contraste iodes
PROBLéMATIQUE
Une altération de la fonction rénale peut survenir dans les jours suivant l'injection
de Produits de Contraste Iodés (PCI) ; ce risque fait partie de ceux dont les patients
doivent être informés.
Cette néphropathie induite par les PCI est définie par une élévation de plus de
42 µmoles/l et/ou de plus de 25 % du taux de base de la créatininémie.
La survenue de cette Insuffisance Rénale induite est rare en l'absence de facteurs de
risque, mais concerne environ 20 % des patients présentant ces facteurs de risque.
Elle est alors un facteur de surmorbidité. Elle se traduit par une élévation de la
créatininémie et une diminution de la clairance de la créatinine dans les 72 heures
suivant l'injection de PCI.
Facteurs de risque
Il est nécessaire de dépister les patients présentant des facteurs de risque, afin de
prendre les mesures appropriées pour diminuer l'importance et les conséquences
de l'insuffisance rénale induite par l'injection de PCI. Une alternative à l'injection de
PCI doit être recherchée en leur présence (échographie, IRM avec injection de
chélates de gadolinium, …). Les facteurs de risque significatifs sont les suivants :
Insuffisance rénale pré-existante : elle doit être prise en compte lorsque la
clairance de la créatinine est inférieure à 60 ml/mn et/ou lorsque la créatininémie
est supérieure à 105 µmoles/l chez l'homme et 80 µmoles/l chez la femme.
La fonction rénale peut être correctement appréciée en pratique clinique par le
calcul de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault :
Cl créat (ml/mn) = 1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez l'homme
Cl créat (ml/mn) = 1,04 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez la femme
Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn et/ou lorsque la créatininémie est supérieure à 200 µmoles/l, l'injection de PCI est a priori récusée en
l'absence de nécessité absolue et un avis spécialisé est requis avant cette injection.
Version 1 / 16 décembre 2004
1
Prévention de l'insuffisance rénale induite par les produits de contraste iodes
Diabète avec insuffisance rénale +++
Hypoperfusion rénale (en particulier : déshydratation, hypotension, hypovolémie, syndrome néphrotique, cirrhose décompensée, hémodynamique précaire,
insuffisance cardiaque, …).
Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale (diurétiques, AINS, Coxib, dérivés du platine, …).
Myélome avec protéinurie.
Injection de PCI dans les 3 jours précédents.
Un âge supérieur à 65 ans rend plus probable la présence de facteurs de risque.
Conduite pratique avant et pendant l'examen
La recherche de ces facteurs de risques doit s'appuyer sur un questionnaire adapté
tel que :
Etes-vous diabétique ?
Avez-vous de l'hypertension artérielle ?
Souffrez-vous d'une maladie rénale ?
Etes-vous suivi pour une autre maladie ?
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
Disposez-vous d'un bilan sanguin datant de moins de 3 mois avec dosage de la
créatininémie ?
On fera préciser le sexe, l'âge et le poids.
Le dosage de la créatininémie (ou la disponibilité d'un dosage datant de moins de
3 mois en l'absence d'événement intercurrent) avant l'injection de PCI est recommandé en présence de l'un ou plusieurs de ces facteurs de risque, et sera alors
renouvelé 2 à 3 jours après l'injection de PCI.
En l'absence de ces facteurs de risque, le dosage de la créatininémie n'est pas nécessaire.
L'arrêt des médicaments néphrotoxiques est souhaitable quand il est possible ;
en particulier, les AINS et les Coxib doivent être évités lors de l'injection de PCI. Un
intervalle libre de 7 jours doit si possible être respecté entre les cures de chimiothérapie anti-cancéreuse, notamment contenant des dérivés du platine.
La metformine expose à l'acidose lactique par diminution de sa clairance rénale. Le
traitement par les dérivés de la metformine (Glucophage®, Stagid®, Glucinan®…)
doit être interrompu pour une durée de 48 heures après l'injection de PCI. Il n'est
plus recommandé de l'interrompre 48 heures avant l'examen. Le traitement est
réintroduit après vérification de l'absence de dégradation de la fonction rénale.
Un intervalle de 3 jours minimum et si possible 5 jours doit séparer deux
injections successives de PCI, sauf nécessité spécifique.
2
L'hydratation, au mieux à composante salée et bicarbonatée, est recommandée pour tous les patients :
Soit per os : 2 litres d'eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les
24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l'injection de PCI.
Soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou
de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12h précédant et pendant les
12 heures suivant l'injection de PCI.
En cas d'insuffisance cardiaque sévère, de cirrhose décompensée, de syndrome néphrotique :
Les diurétiques peuvent être conservés pour maintenir la natriurèse.
L'hydratation doit être adaptée à la fonction cardiaque.
L'utilisation de PCI de faible osmolalité (LOCM) ou iso-osmolaire s'impose en
présence de facteurs de risque.
En artériographie chez le patient diabétique insuffisant rénal, l'intérêt spécifique
d'un PCI iso-osmolaire (IOCM : dimère non ionique) est suggéré dans le cadre d'une
seule étude, et reste à confirmer.
Le bénéfice de l'administration de N Acétyl-Cystéine en cas de facteurs de risque est controversé. Sa prescription ne dispense en aucun cas de l'hydratation et
de la prise en compte et de la correction éventuelle des facteurs de risque.
L'utilisation de chélates de gadolinium en imagerie par rayons X (scanner, …) à la
place des PCI n'est pas indiquée, car leur néphrotoxicité n'est pas moindre à pouvoir
opacifiant égal, et la qualité de l'examen n'est pas meilleure à néphrotoxicité égale.
Conduite pratique après l'examen
Chez les patients à risque, le dosage de la créatininémie sera réalisé 48 à 72 heures
après l'injection de PCI. En cas d'oligurie ou d'élévation de la créatininémie de plus
de 30 % de sa valeur basale après l'injection de PCI, un avis spécialisé s'impose.
En cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale
Cette situation ne constitue pas une contre-indication à l'injection de PCI.
L'injection est programmée indépendamment des séances de dialyse, et il n'est pas
nécessaire de prévoir une séance de dialyse supplémentaire sauf indication spécifique en particulier d'ordre volémique et/ou cardiovasculaire.
3
En résumé
Les facteurs de risque de l'insuffisance rénale induite par les produits de
contraste iodés (PCI) doivent être recherchés systématiquement
En leur présence, un dosage de la créatininémie sera réalisé avant et après l'injection de PCI et la clairance sera calculée selon la formule de Cockcroft.
Chez tous les patients
Un intervalle de 3 à 5 jours entre deux injections successives de PCI est préférable.
Une hydratation adaptée doit encadrer l'injection de PCI.
Chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque ou une clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn
Une alternative à l'injection de PCI sera recherchée.
Une hydratation adaptée doit encadrer l'injection de PCI.
Des produits de contraste de basse osmolalité (LOCM) doivent être employés.
Les médicaments néphrotoxiques doivent si possible être interrompus en vue de
l'injection de PCI.
Si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn
L'injection de PCI est a priori récusée en l'absence de nécessité absolue.
Chez les patients dialysés
En cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, l'injection de PCI est programmée
indépendamment des séances de dialyse, et il n'est pas nécessaire de prévoir une
séance de dialyse supplémentaire sauf indication spécifique en particulier d'ordre
volémique et/ou cardiovasculaire.
4
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5
Produits de contraste
et grossesse
Problématique
La réalisation d'un examen d'imagerie avec injection de produit de contraste chez
la femme enceinte pose un double problème : celui de l'irradiation ou de l'application d'un champ magnétique à l'embryon ou au fœtus et celui de l'injection d'un
produit de contraste et de son passage au travers de la circulation materno-fœtale .
La littérature est pauvre, mais le principe de précaution domine.
Le problème de l'irradiation a été étudié par un groupe d'experts sous l'égide de la
Société Française de Radiologie et de L'Office de Protection contre les
Rayonnements Ionisants. Les recommandations sont consultables sur le site de la
SFR à la page : La SFR > Groupes de travail > DG Euratom 97/43 > Guide des
Procédures Radiologiques : Critère de Qualité et Optimisation des Doses
Nous abordons ici le problème de l'injection de produits de contraste :
Produits de contraste iodés
La littérature ne rapporte pas d'étude animale ayant démontré une tératogénicité
avec les produits de contraste iodés.
Si un examen avec injection de produit de contraste iodé est réalisé après 12 semaines d'aménorrhée, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l'injection de produit de contraste peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire plutôt de type
hypothyroïdie.
Produits de contraste IRM
Les données chez la femme enceinte sont insuffisantes. Par conséquent, l'injection
d'un agent de contraste IRM n'est pas recommandée mais peut être réalisée après
appréciation du rapport bénéfice/risque.
Deux produits de contraste pour l'IRM ont montré une toxicité chez l'animal.
le gadobénate de diméglumine (Multihance®) : les études chez l'animal ont mis
en évidence une toxicité sur les fonctions de reproduction. Le risque potentiel dans
l'espèce humaine n'est pas connu. MultiHance ne devra donc pas être utilisé au
cours de la grossesse sauf cas de nécessité absolue.
le mangafodipir (Teslascan®) : les études chez le rat ont mis en évidence des effets
tératogènes et des études chez le lapin une foetotoxicité et une embryo toxicité. Le
Teslascan® ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte.
1
Produits de contraste et grossesse
Recommandations
En vertu du principe de précaution :
tout examen non urgent autre que l'échographie pouvant être réalisé après
l'accouchement doit être repoussé au delà de cette date
Si l'indication de l'examen d'imagerie est indiscutable et si l'injection de
produit de contraste est indispensable, il est possible de réaliser cet examen
chez une femme enceinte à n'importe quel moment du terme de la grossesse.
Dans le cas particulier d'une suspicion d'embolie pulmonaire, l'angioscanner
est à préférer par rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d'une irradiation
moindre.
L'équipe pédiatrique doit être prévenue de l'injection de produit de contraste
iodé réalisée après 12 semaines d'aménorrhée (date de captation d'iode par la
thyroïde fœtale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du
nouveau-né.
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Produits de contraste iodés et diabète

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