attestation de fin de travaux permettant la delivrance de la prime a la

PCC 2012-1
ATTESTATION DE FIN DE TRAVAUX
PERMETTANT LA DELIVRANCE DE LA
PRIME A LA CASSE DES CHAUDIERES
INDIVIDUELLES
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE DE LA PRIME POUR LEQUEL LES TRAVAUX ONT ETE REALISES
Nom*
Adresse*
Code postal*
Téléphone
Prénom*
Ville*
E-mail
IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR DE FIOUL DOMESTIQUE A L’ORIGINE DES TRAVAUX
Raison sociale*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone*
Fax
E-mail
SIREN*
Adhésion à une structure collective
oui : préciser laquelle
non
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE AYANT REALISE ET FACTURE LES TRAVAUX
Raison sociale*
Adresse*
Code postal*
Téléphone*
SIREN*
Ville*
Fax
E-mail
INFORMATIONS SUR LE LOGEMENT
Maison individuelle achevée depuis* Plus de 2 ans
(Les maisons achevées depuis moins de 2 ans ne sont pas éligibles)
Surface habitable (S) en m²* S < 35
60 ≤ S ≤ 80
35 ≤ S ≤ 60
80 ≤ S ≤ 100
100 ≤ S ≤ 130
> 130
INFORMATIONS SUR LA CHAUDIERE INSTALLEE
Date de début de l’installation*
/
/
Date de fin de l’installation*
/
Chaudière individuelle Basse Température (BARTH08)* Marque*
Modèle*
Chaudière individuelle à Condensation (BARTH06)*
Marque*
Modèle*
Chaudière individuelle à Bois (BARTH13)*
Marque*
Modèle*
Appareil indépendant de chauffage au bois (BARTH12)* Marque*
Modèle*
Régulation par sonde de température extérieure (BARTH11)* Marque*
Modèle*
/
ADRESSE DU CHANTIER (SI DIFFERENTE DE L’ADRESSE DU BENEFICIAIRE)
NOM* et PRENOM de l’occupant
Adresse*
Code postal*
Ville*
* Tous les champs signalés par un astérisque doivent être obligatoirement renseignés
Attestation du bénéficiaire de la prime à la casse des chaudières :
Je, soussigné, ________________________________ *, bénéficiaire de l'installation d’une chaudière à basse
température(1), à condensation(1), à bois(1) ou d’un poêle à bois(1), atteste sur l'honneur que le fournisseur de fioul
domestique indiqué sur la présente attestation de fin de travaux a eu un rôle actif et incitatif dans ma décision
d'entreprendre cette opération d'économies d'énergie. Cette contribution active et incitative est intervenue
antérieurement au déclenchement de l'opération et s'est manifestée par la promesse d’une aide financière d’un montant
de _______________ €*.
J’atteste sur l'honneur que je fournis, à titre exclusif, la copie du devis en date du ____________________ et de la
facture d’installation de la chaudière (avec ou sans régulation) et/ou de l’appareil indépendant de chauffage au bois,
permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d’économies d’énergie au fournisseur de fioul
domestique indiqué sur la présente attestation de fin de travaux et que je ne signerai de documents similaires avec
aucun autre fournisseur d’énergie ou obligé au titre du dispositif des certificats d’économies d’énergie.
J’atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées sur les caractéristiques de mon bien
immobilier (maison individuelle ou appartement et surface habitable) et déclare que la chaudière ou l’appareil
indépendant de chauffage remplacé avait été installé dans le bâtiment depuis plus de quinze ans.
Je reconnais être informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie dans
le cadre d'un contrôle concernant la nature des travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à ____________________ *, le ____________________ *
Signature du bénéficiaire* précédée de la mention « Lu et approuvé »*
(1) rayer la mention inutile
Engagement de l’entreprise ayant réalisé et facturé l’installation :
Je, soussigné, ________________________________ *, représentant l’entreprise ayant réalisé et facturé l’installation
dont les caractéristiques figurent sur la présente attestation de fin de travaux et sur la facture que j’ai établi le
____________________ *, atteste sur l'honneur que je n’utiliserai pas l’opération décrite par la présente ni aucun
document y afférent au profit de quiconque et notamment d’une autre entreprise éligible au titre des certificats
d’économies d’énergie pour valoriser cette opération au titre de ce dispositif quand bien même l’entreprise que je
représente aurait participé à l’information du bénéficiaire sur l’existence du dispositif de prime à la casse des chaudières
antérieurement à la réalisation des travaux d’installation de la chaudière et/ou de l’appareil indépendant de chauffage
au bois.
J’atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées sur les caractéristiques techniques relatives
à l'opération d'économies d'énergie réalisée, et notamment que :
- les émetteurs sont dimensionnés de façon à permettre la condensation de la chaudière dans le cas d’une installation
de chaudière à condensation,
- le rendement énergétique de l’équipement est supérieur ou égal à 70% et la concentration en monoxyde de carbone
inférieure ou égale à 0,3% selon les normes NF EN 13240 ou NF EN 13 229 ou NF 14785 ou EN 15250 dans le cas de
l’installation d’un appareil indépendant de chauffage au bois de type poêle,
- le rendement énergétique mesuré à partir des normes NF EN 303.5 ou EN 12809 est supérieur ou égal à 85% si le
chargement du combustible est automatique ou 80% si le chargement du combustible est manuel dans le cas de
l’installation d’une chaudière individuelle au bois.
Je reconnais être informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie dans
le cadre d'un contrôle concernant la nature des travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à ____________________ *, le ____________________ *
Signature de l'installateur précédée de la mention « Lu et approuvé »*
Qualité et cachet du signataire *
Engagement du fournisseur de fioul domestique :
Je, soussigné, ________________________________ *, représentant le fournisseur de fioul domestique dont les
coordonnées figurent sur la présente attestation de fin de travaux m’engage à n’effectuer qu’une seule demande
permettant de valoriser cette action d’économies d’énergie auprès des autorités administratives, soit par la structure
collective suivante _________________ à laquelle j'ai délégué mon obligation d'économies d'énergie, soit directement.
Je déclare qu'à la date de réalisation du devis mon entreprise figure sur le site Internet du ministère de l’énergie, et
participe à ce titre au dispositif de « prime à la casse des chaudières ».
Je m’engage à verser au bénéficiaire l’aide financière indiquée dans la présente attestation sous la forme de :
chèque (1)
virement bancaire (1) remise sur factures de fioul (1)
remise sur factures de bois (1)
(1) rayer les mentions inutiles
Fait à ____________________ *, le ____________________ *
Signature du fournisseur précédée de la mention « Lu et approuvé »*
Qualité et cachet du signataire *
« Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à éviter les double-comptes de certificats d'économies d'énergie. Le destinataire des
données est : le MEDDTL. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de
rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : MEDDTL, DGEC, SCEE, Certificats d'économies d'énergie, Arche
Nord, 92 055 La Défense. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant. »
* Tous les champs signalés par un astérisque doivent être obligatoirement renseignés