formulaire d`adhésion 2012

FORMULAIRE D’ADHÉSION
2012
2012
MEMBERSHIP FORM
Nom/Last Name ..................................................................................................................................
Prénom/First Name ............................................................................................................................
Nationalité/Citizenship ......................................................................................................................
Sexe/Gender .....................
Age/Age......................
Adresse professionnelle/Professional address ......................................................................................
....................................................................................................................................
Adresse privée/Private address ............................................................................................................
....................................................................................................................................
Téléphone/Phone .....................................
Télécopie/Fax .........................................
Courrier électronique/E-mail .........................................................................................................
Domaine scientifique/Scientific field ................................................................................................
 Je désire devenir membre de l'Association et je vous règle ma cotisation annuelle pour
l’année 2012 d’un montant de 20 € par :
• I wish to join the Association as a Member and pay my fee for 2012 of 20 € by:
virement bancaire/bank transfer
chèque/check
espèces/cash
 Je désire devenir Membre Bienfaiteur de l’Association et je vous règle ma cotisation annuelle
pour l’année 2012 d’un montant de 80 € par
• I wish to join the Association as a Benefactor Member and pay my fee for 2012 of 80 € by:
virement bancaire/bank transfer
chèque/check
espèces/cash
(Pour les membres bienfaiteurs, le supplément d’adhésion est assimilable à un don et permet une
déduction fiscale de 39,60 €, en France)
Extra-fee paid for the Fellow Membership, is assimilated to a gift and leads to a tax deduction of 39.60 €
in France )
Les Amis de l’IHÉS - 35, Route de Chartres - F-91440 Bures-sur-Yvette (France)
Tél : +33 1 60 92 66 04 • Fax : +33 1 60 92 66 69 • e-mail : [email protected] • site web : www.ihes.fr
Les chèques doivent être libellés à l’ordre de/ Checks must be made out to:
Les Amis de l’IHÉS
RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE/BANK INFORMATION
Pour obtenir les coordonnées bancaires, contacter
To get bank information, please contact
Elisabeth JASSERAND ([email protected])
COMMENTAIRES PERSONNELS / PERSONAL COMMENTS
Facultatif / Optional
Ces informations seront utiles à l’Association pour mieux vous connaître et savoir quelles sont vos attentes.
Nous vous en remercions par avance./
These information will be useful to the Assocation to know you better as well as your expectations.
Thanks in advance for your help.
• Combien de fois avez-vous visité l'Institut des Hautes Études Scientifiques ?
How many visits have you done to the Institut des Hautes Études Scientifiques?
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• Durée des séjours ?
Length of stays?
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• Quand et comment avez-vous connu l'IHÉS ?
When and how have you first heard about the Institute?
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• Quel souvenir gardez-vous de l'IHÉS ?
What memory do you keep of IHÉS?
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• Pourquoi souhaitez-vous devenir ou demeurer un membre de l'Association "Les Amis de l'IHÉS" ?
Why do you wish to become or to remain a member of the Association « Les Amis de l’IHÉS »?
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• Quelles actions, selon vous, devrait mener l’Association ?
Which type of actions do you think the Association should undertake ?
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Les Amis de l’IHÉS - 35, Route de Chartres - F-91440 Bures-sur-Yvette (France)
Tél : +33 1 60 92 66 04 • Fax : +33 1 60 92 66 69 • e-mail : [email protected] • site web : www.ihes.fr