Demande d`inscription au concours de certificat de capacité

Demande d'inscription au concours de certificat
de capacité professionnelle de conducteur de taxi
session 2016/Guyane
Préfecture de la Guyane
Bureau de la citoyenneté
et de la circulation
Je soussigné(e) : Mme
Clôtures des inscriptions :
- admissibilité (UV1, UV2 et UV3) : 19/08/2016
- admission (UV4) : 23/09/2016
M.
N° Permis de conduire
NOM :
Épouse/veuve : _____________________
Prénoms :
Né(e) le : _____________________________
Lieu de naissance :
Nationalité
Tel :
Adresse complète : _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Courriel : _________________________________________________________________
Je souhaite me présenter à l'(aux) unité(s) de valeur suivante(s) : (cocher les cases correspondantes)
□ UV1
□ UV2
□ UV3
□ UV4
+ épreuve optionnelle d'anglais
: □ oui
□ non
- Je déclare sur l'honneur que je ne suis, à la date de ce jour, sous le coup d'aucune sanction judiciaire ou
administrative touchant la validité de mon permis de conduire.
- Je déclare que je ne suis pas atteint d'une incapacité physique incompatible avec la conduite d'un véhicule
automobile.
Le cas échéant date de la dernière visite médicale des permis de conduire :
- Toute fausse déclaration entraînera des peines prévues à l'article L.441-7 du code pénal.
Date :
Signature :
La demande de candidature remplie et les documents demandés sont à faire parvenir par voie
postale à l'adresse suivante :
Préfecture de la Guyane Bureau des Titres de circulation et de nationalité, examen taxi,
rue Fiedmond, BP 7008 – 97 307 CAYENNE Cedex
Liste des pièces à fournir page suivante.
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE AU CANDIDAT
Demande d'inscription au concours au concours de certificat de capacité
professionnelle de conducteur de taxi session 2016/Guyane
LISTE DES PIECES A FOURNIR
□ Une demande de candidature à compléter ;
□ Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
□ Une photocopie recto-verso du permis de conduire de catégorie B, en cours de validité et
dont le nombre de points n'est pas affecté par le délai probatoire prévu à l'article L.223-1 du
code de la route ;
□ Une photocopie de l'attestation d'obtention de l'Unité d'enseignement « prévention et
secours civiques » de niveau 1 délivrée depuis moins de deux ans à la date de dépôt du
dossier ;
□ Une photocopie de la carte nationale d'identité ou du passeport en cours de validité ;
□ Pour les ressortissants étrangers, la photocopie du titre de séjour en cours de validité et du
passeport ;
□ Deux photographies d'identité récentes ;
□ Trois enveloppes timbrées libellées à vos noms, prénoms, adresse ;
□ Un certificat médical délivré dans les conditions définies à l'article R221-11du code de la
route ;
□ Copie éventuelle de la ou les attestations de réussite à une ou plusieurs Unités de Valeur
(UV1, UV2 ou UV 3) de moins de trois ans , ou copie recto verso de la carte
professionnelle ;
IMPORTANT
Si votre dossier d'inscription est recevable, une convocation vous sera envoyée afin de
payer les frais d'inscription. Aucun candidat ne pourra concourir s'il ne s'est pas
acquitté du droit à examen correspondant aux UV qu'il souhaite présenter.
Date limite d'inscription (tampon de la poste faisant foi) :
- Pour les épreuves d'admissibilité : le 19 août 2016 minuit ;
- Pour les épreuves d'admission : le 23 septembre 2016 minuit ;