Health sheet - HoGa FNEL Scouten

HOGA STATER SCOUTEN A GUIDEN vun der FNEL
4, rue de la Semois L– 2533 LUXEMBOURG - Tel: +352 45 60 56 - Fax: +352 40 26 65
www.hoga.lu - [email protected]
Individual medical form / Fiche médicale / Medizinisches Merkblatt
The purpose of this form is to obtain a maximum amount of information about you and your child in case of
need. This sheet will help the scout leaders and/or caring staff when necessary. It is crucial that the
information you provide is complete, accurate and up to date at the time of the proposed activities. Do not
hesitate to add any written or oral comments you believe useful to the leaders. We recommend to fill this
form together with your family doctor.
Cette fic he a pour objectif de collecter un maximum d’informations sur votre enfant et vous-même en cas d’urgence. Elle sera une aide
précieuse pour les responsables scouts et/ou le personnel soignant en cas de besoin. Il est essentiel que les renseignements que vous
fournissez soient complets, précis et à jour au moment des activités concernées. N'hésitez pas à ajouter des commentaires écrits ou oraux à
l’attention des animateurs si vous le jugez utile. Nous vous conseillons de remplir cette fiche en collaboration avec votre médecin de famille.
Der Sinn dieses Merkblattes ist, für den Notfall über so viele Informationen wie möglich über Sie und Ihr Kind zu verfügen. Dieses Formular
wird die Pfadfinderleiter und/oder das Pflegepersonal bei Bedarf unterstützen. Es ist entscheidend, dass die von Ihnen gemachten Angaben
vollständig, richtig und zum Zeitpunkt der fraglichen Aktivitäten aktuell sind. Zögern Sie nicht, in Ihren Augen für die Leiter sinnvolle mündliche
oder schriftliche Kommentare hinzuzufügen. Es ist ratsam, dieses Merkblatt zusammen mit ihrem Hausarzt auszufüllen.
Identity of the participant / Identité du participant / Identität des Teilnehmers
First name :
Name :
Prénom :
Vorname :
Nom :
Name :
Date & place of birth / Matricule :
Date et lieu de naissance / Matricule :
Geburtstag und -ort / Sozialversicherungsnummer :
Address: Nr:
Street:
Adresse : n°:
Hausnummer:
rue :
Straße :
Zip code :
Town :
Code postal :
Postleitzahl :
Localité :
Ort :
E-mail :
Phone pr/prof/mob :
E-mail :
E- Mail :
Téléphone prv/bur/GSM :
Telefon pr/bür/GSM :
Contact person(s) in case of emergency / Personne(s) à contacter en cas d'urgence /
Kontaktperson(en) im Notfall
1. Name :
Address :
1. Nom :
1. Name :
Adresse :
Anschrift :
Family relation :
Lien de parenté :
Familienbeziehung:
E-mail :
Phone pr/prof/mob :
E-mail :
E-Mail :
Téléphone prv/bur/GSM :
Telefon pr/bür/GSM :
2. Name :
Address:
2. Nom :
2. Name :
Adresse :
Anschrift :
Family relation :
Lien de parenté :
Familienbeziehung:
E-mail :
Phone pr/prof/mob :
E-mail :
E-Mail :
Téléphone prv/bur/GSM :
Telefon pr/bür/GSM :
Name / Nom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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HOGA STATER SCOUTEN A GUIDEN vun der FNEL
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www.hoga.lu - [email protected]
1. Name :
Address :
1. Nom :
1. Name :
Adresse :
Anschrift :
E-mail :
Phone :
E-mail :
E-Mail :
Téléphone :
Telefon :
2. Name :
Address :
2. Nom :
2. Name :
Adresse :
Anschrift :
E-mail :
Phone :
E-mail :
E-Mail:
Téléphone :
Telefon :
Confidential information about the health of the participant / Informations confidentielles
concernant la santé du participant / Vertrauliche Informationen über den
Gesundheitszustand des Teilnehmers
Is the participant able to take part in the proposed activities? (Sports, excursions, games, swimming,
etc.)
Le participant peut-il prendre part aux activités proposées ? (sport, excursions, jeux, natation, etc.)
Ist der Teilnehmer in der Lage, an den angebotenen Aktivitäten teilzunehmen? (Sport, Ausflüge, Spiele, Schwimmen, usw.)
Yes
No
Oui
Ja
Non
Nein
Limitations:
Restrictions éventuelles :
Einschränkungen:
Is there specific medical information that is important to know for the organisation of the
activity/camp? (e.g.: heart problems, epilepsy, asthma, diabetes, car sickness, rheumatism,
sleepwalking, skin conditions, physical or mental disability, etc.) Indicate the frequency and gravity of the
condition and the actions to be taken for preventing and/or responding in case it materialises:
Y a-t-il des informations médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de l'activité/ du camp ? (ex.: des
problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées,
handicap moteur ou mental...) Indiquez la fréquence, la gravité et les actions à mettre en œuvre pour les éviter et/ou y réagir.
Gibt es bestimmte medizinische Informationen, die wichtig zu wissen sind für die Organisation der Aktivität / des Lagers? (zB:
Herzprobleme, Epilepsie, Asthma, Diabetes, Reisekrankheit, Rheuma, Schlafwandeln, Hauterkrankungen, körperliche oder geistige
Behinderung, usw.) Geben Sie die Häufigkeit und die Schwere der Erkrankung und die Aktionen, die zur Vorbeugung und / oder zur
Behandlung vorgenommen werden müssen im Falle eines Auftretens:
What illnesses or medical interventions has the participant suffered or undergone? (+ in what year)?
(measles, whooping cough, diphtheria, varicella, rubella, scarlet fever, mumps, appendicitis, etc…)
Quelles sont les maladies ou les interventions médicales qu'a dû subir le participant ? [+ années respectives]? (Rougeole,
Coqueluche, Diphtérie, Varicelle, Rubéole, Scarlatine, Oreillons, appendicite, etc …)
Welche Krankheiten oder medizinische Eingriffe hat der Teilnehmer erlitten oder erfahren? (+ In welchem Jahr)? (Masern,
Keuchhusten, Diphtherie, Windpocken, Röteln, Scharlach, Mumps, Blinddarmentzündung, usw. ...)
[ Lëtzebuergesch: Riedelen, Keuchhusten (Krupp), Diphtérie, Waasserpouken, Riselen, Scharlach, Mumps ]
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Are the participant's tetanus injections in order?
Yes
No
Le participant est-il à jour avec les vaccinations contre le tétanos?
Hat der Teilnehmer die Tetanus-Schutzimpfung erhalten?
Oui
Ja
Non
Nein
Yes
No
Oui
Ja
Non
Nein
Does he follow a particular diet (include also vegetarian, etc)?
Yes
No
A-t-il un régime alimentaire particulier (également végétarien, etc)?
Hält er eine bestimmte Diät ein (inkl. Vegetarier, usw.) ?
Oui
Ja
Non
Nein
Date of the last vaccine:
Date du dernier rappel :
Datum der lezten Impfung :
Does the participant have an allergy to certain substances, food or
medication?
Le participant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ?
Hat der Teilnehmer eine Allergie gegen eine Substanz, Nahrungsmittel oder
Medikament?
If yes, which ones?
Si oui, lesquels ?
Wenn ja, welche ?
What are the symptoms ?
Quels en sont les symptômes ?
Was sind die Symptome ?
If yes, which diet ?
Si oui, quel régime ?
Wenn ja, welche Diät ?
Other information regarding the participant (sleeping problems, nocturnal incontinence, physical or psychological
problems, wears glasses or hearing aid, etc.) :
Autres renseignements concernant le participant (problèmes de sommeil, incontinence nocturne, problèmes psychiques ou
physiques, port de lunettes ou d’appareil auditif, etc...) :
Weitere Informationen über den Teilnehmer (Schlafprobleme, nächtliche Inkontinenz, physische oder psychische Probleme,
Brillen- oder Hörgerätträger, usw.) :
Does the participant take medication ?
Yes (please detail below)
No
Le participant doit-il prendre des médicaments ?
Nimmt der Teilnehmer Medikamente ?
Oui (veuillez détailler ci-dessous)
Ja (bitte nachstehend ausführen)
Non
Nein
Name of the medication?
What dose?
When?
Nom du médicament
Name des Medikamentes?
En quelle quantité?
Welche Dosierung?
Quand?
Wann?
Is the participant able to take his medication autonomously ?
Yes
No
Le participant est-il autonome dans la prise de ses médicaments ?
Ist der Teilnehmer in der Lage, seine Medikamente selbstständig einzunehmen ?
Oui
Ja
Non
Nein
IMPORTANT: We remind you that medication cannot be shared or distributed to other participants!
IMPORTANT : Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés ou transmis aux autres participants
WICHTIG : Wir weisen darauf hin, dass die Medikamente nicht unter den Teilnehmern ausgetauscht oder verteilt werden dürfen!
Name / Nom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Notes / Remarques / Anmerkungen
The leaders have a first-aid kit at their disposal. If necessary or until the arrival of a doctor, they can
administer the following medication after careful consideration: Paracetamol, Reparil®, disinfectant
(Cedium®), Fenistil®, Flamigel®.
Les animateurs disposent d'une boîte de premiers secours. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du
médecin, ils peuvent administrer les médicaments suivants et ce à bon escient: Paracetamol, Reparil®, désinfectant (Cedium®),
Fenistil®, Flamigel®.
Den Leitern steht ein Erste-Hilfe-Kasten zur Verfügung. Falls erforderlich oder bis zum Eintreffen des Arztes, können Sie folgende
Medikamente unter angebrachter Sorgfalt verwenden: Paracetamol, Reparil®, Desinfektionsmittel (Cedium®) Fenistil®, Flamigel®.
In case of illness or accident, the persons listed below may decide treatments and medical procedures
(including surgery). In case of life-threatening illnesses or accidents, the attending physician decides on
the spot.
En cas de maladie ou d'accident, les personnes suivantes peuvent décider des traitements médicaux et des procédures (y compris
l’intervention chirurgicale) à respecter. En cas de maladie ou accident mettant en danger la vie du participant, le médecin traitant
décide sur place.
Im Falle einer Erkrankung oder eines Unfalls dürfen folgende Personen über die Behandlungen und medizinische Eingriffe (einschließlich
Chirurgie) entscheiden. Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen oder Unfällen entscheidet der behandelnde Arzt vor Ort.
Name:
Birth Date / Matricule:
Function / family relation:
Nom:
Name:
Date de Naissance / matricule:
Geburtsdatum / Sozialvers.nr.:
Fonction / lien de parenté:
Funktion / Familienbeziehung:
"If I cannot be contacted personally, I herewith authorise the local doctor to take the decisions he feels
necessary and unavoidable to ensure the good health of my child, even if this includes surgery ."
«À défaut de pouvoir être contacté personnellement, j'autorise par la présente le médecin sur place à prendre les décisions qu'il
juge urgentes et indispensables pour assurer l'état de santé de mon enfant, même s'il s'agit d'une intervention chirurgicale.»
"Falls ich nicht persönlich zu erreichen bin, erlaube ich hiermit dem örtlichen Arzt, die in seinem Ermessen dringenden und
notwendigen Entscheidungen zu treffen, um die Gesundheit meines Kindes zu gewährleisten, auch wenn es sich dabei um einen
chirurgischen Eingriff handelt.
Date and signature / Date et signature / Datum und Unterschrift
Date :
Signature :
Date :
Datum :
Signature :
Unterschrift :
The information contained in this medical form is confidential. As a consequence, the information on
this form may only be disclosed to the accompanying scout leaders, the local consulting doctor or any
other medical personnel.
Les informations contenues dans cette fiche médicale sont confidentielles. Les informations communiquées ici ne peuvent donc
être divulguées qu’aux accompagnateurs scouts, au médecin traitant sur place ou tout autre personnel soignant consulté.
Die in diesem medizinischen Merkblatt enthaltenden Informationen sind vertraulich. Demzufolge können diese Informationen
nur den begleitenden Pfadfinderleitern, dem konsultierenden Arzt vor Ort oder anderem medizinischen Personal zugänglich
gemacht werden.
FOR GIRLS ONLY – POUR LES FILLES UNIQUEMENT – NUR FÜR MÄDCHEN
Is your daughter having already her period ?
Yes
No
Votre fille est-elle déjà réglée ?
Erhält ihre Tochter ihre Menstruationsblutungen schon ?
Non
Nein
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Oui
Ja
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PLEASE ATTACH
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A copy of both sides of the Social Security Card/ European health insurance card
A copy of the CMCM card (if subscripted) or any other additional health insurance
A copy of both sides of the Vaccination card
A copy of both sides of the “Emergency Certificate” (allergy passport), if available, established by the Minister
of Health
A copy of both sides of the Blood group definition card
A copy of the medical prescription for the medication
Any other piece of information you feel relevant to evaluate the participants health condition
(please tick 4 all copies attached)
Merci de joindre
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•
une photocopie recto/verso de la Carte d’identification de la Sécurité sociale / Carte européenne d’assurance maladie
le cas échéant, une photocopie de la carte de la Caisse médico-chirurgicale ou d’une autre assurance complémentaire
une photocopie recto/verso de la carte de vaccination
le cas échéant une photocopie recto/verso du « Certificat pour les cas d’urgence » (certificat d’allergies) du Ministère de la
Santé
une photocopie recto/verso de la Carte de groupe sanguin
une photocopie de l’ordonnance médicale pour les éventuels médicaments à prendre
toute autre information que vous jugez utile pour apprécier l’état de santé du participant
(prière de cocher 4 toutes les copies jointes)
Legen Sie bitte folgende Unterlagen bei:
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•
•
•
•
beidseitige Fotokopie der nationalen und europäischen Krankenversicherungskarte
Fotokopie, falls vorhanden, der CMCM-Karte oder jeglicher anderen zusätzliche Krankenversicherung
beidseitige Fotokopie des Impfscheins
beidseitige Fotokopie des Notfall-Ausweises (Allergiepass) des Gesundheitsministeriums, falls vorhanden
beidseitige Fotokopie des Blutgruppenbestimmungsausweises
Fotokopie der ärztlichen Verschreibung der Medikamente
Jegliche weitere Auskunft, die Ihres Erachtens nach die bessere Einschätzung des medizinischen Zustandes des Teilnehmers
erlaubt
(bitte alle beigelegten Kopien abhaken 4)
Additional comments / commentaires supplémentaires / zusätzliche Kommentare :
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HOGA STATER SCOUTEN A GUIDEN vun der FNEL
4, rue de la Semois L– 2533 LUXEMBOURG - Tel: +352 45 60 56 - Fax: +352 40 26 65
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Travel permit / Permis de Voyage / Reiseerlaubnis
+++ Please obtain legalizing of the municipality where you live. +++
+++ à faire légaliser par l’Administration Communale de résidence.+++
+++ Von Ihrer Gemeindeverwaltung legalisieren lassen. +++
I, the undersigned
Je, soussigné(s) :
Ich, Unterzeichnender:
authorize my daughter / son:
permet à ma fille / mon fils:
erlaube meiner (m) Tochter / Sohn:
to
to participate in the scout camp that takes place from
à participer au camp scout qui a lieu du
au
am Pfadfinderlager teilzunehmen, das vom
en/à
bis zum
in
.
.
in
stattfindet.
accompanied by the responsible scout leaders:
accompagné(e) par les accompagnateurs scout
responsables:
in Begleitung der verantwortlichen Pfadfinder-Leiter:
1
Date and signature / Date et signature / Datum und Unterschrift
Date:
Signature :
Date:
Datum:
Signature :
Unterschrift :
Name / Nom: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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