Synthèse cosingée PROGRAMME PROMOTION DU BIEN ETRE

EVALUATION DU PROGRAMME DE PROMOTION DU BIEN ETRE PSYCHIQUE
DU JEUNE ENFANT (0-3 ANS) A AUBERVILLIERS
2005-2010
SYNTHESE
Introduction
Le programme de promotion du bien être psychique du jeune enfant confronté à la précarité
est développé par l’Atelier Santé Ville (ASV) 1 d’Aubervilliers en partenariat avec les
diverses structures sociales, sanitaires et associatives locales2 depuis 2006. L’ASV, qui
constitue le volet santé de la politique de la ville, a une mission de coordination des acteurs
locaux en vue de développer et de structurer des plans de santé publique en direction des
populations les plus vulnérables. Il est reconnu comme un outil pertinent de réduction des
inégalités de santé car il favorise les interventions transversales sur un territoire s’appuyant
sur un niveau méthodologique fort dans lequel l’expertise et la rigueur méthodologique sont
considérées comme indispensables3.
Le programme de promotion du bien être psychique du jeune enfant s’est bâti sur le constat
que la précarité sociale des parents, en particulier quand elle associe mal être et souffrance
psychique et problèmes environnementaux, rejaillit de manière négative sur la santé des
enfants4.
Cette expérience pilote articule un ensemble d’activités en vue de promouvoir des conditions
psychosociales favorisant le développement psychologique, affectif, cognitif et social des
jeunes enfants (0-3 ans) exposés aux inégalités sociales et à la précarité dans deux quartiers
défavorisés de la ville. Avec une approche de santé communautaire, il compte sur la
mobilisation des principaux partenaires intéressés par cette thématique ainsi que sur la
participation active des familles concernées.
Le programme, conçu à Aubervilliers, s’appuie sur l’expérience acquise au niveau local par la
PMI, le CMPP et le service social et reprend les principaux éléments validés par David Olds
1
La mise en place des ASV en France a été définie par la circulaire DIV/DGE du 13 juin 2000 et est fondée sur
le constat d’un faible degré d’intégration des territoires de la politique de la ville dans les politiques de santé
publique concourant à la lutte contre les exclusions et les inégalités sociales et spatiales de santé. L’une des
caractéristiques novatrices de ce dispositif est son objectif développer d’une part, la participation active de la
population à toutes les phases des programmes (...) et d’autre part, favoriser la concertation avec les
professionnels et les différentes institutions des secteurs sanitaires et sociaux concernés par ces programmes
2
Notamment PMI, CAF, CMPP, Service social municipal, service municipal petite enfance, association
Solidarité Emploi d’Aubervilliers (ASEA), Centres de loisirs municipaux, Centre municipal de santé,
Programme réussite éducative et service municipal « Vie des quartiers »
3
Avis du Conseil national des villes sur les Ateliers Santé-Ville (ASV) 26/09/2007
4
Cf. les travaux de Brooks-Gunn & Duncan 1997, Graham & Power 2004, établissant le lien entre
environnement, circonstances socio-économiques, parentalité et santé
1-15
sur le Prenatal and Early Childhood Nurse Home Visitation Program aux Etats Unis5 et par
l’équipe de la ville de Glasgow sur le programme Starting Well6, notamment autour de :
→
→
→
→
→
→
→
→
→
L’utilisation de la visite à domicile comme pierre angulaire du programme ;
Le ciblage d’une communauté précarisée7 plutôt que des individus vulnérables ;
Un positionnement sur la promotion de la santé et non sur le dépistage de pathologies ;
L'inclusion de tous les nouveaux bébés indépendamment de leur rang dans la fratrie
Une approche participative favorisant la prise en compte des besoins prioritaires de la
famille et de ses ressources ;
Le démarrage du programme par des visites prénatales à partir de la 20ème semaine de
grossesse et des interventions fréquentes à domicile dès la naissance jusqu’à l’entrée
de l’enfant à l’école ;
Une approche socio-environnementale par les déterminants sociaux de la santé avec
un accent mis sur les problématiques liées au logement, l’insertion sociolinguistique
des parents primo arrivants, le développement personnel de la mère, les soins adaptés
aux enfants, le jeu, la nutrition et la prévention des accidents domestiques ;
Un pilotage transversal par les responsables des principales structures partenaires du
programme sur la ville.
L’accompagnement par des réponses ajustés aux besoins par une démarche
d’universalisme proportionné (Marmot, 2010) pour tendre à réduire les inégalités
sociales de santé.
Bases théoriques
Lors d’une phase d’analyse préliminaire débutée en 2003, le programme a été rédigé par un
comité local s’appuyant principalement sur quatre approches théoriques: a) la théorie de
l’empowerment et de la participation communautaire, b) le modèle d'auto-efficacité, c)
l’approche socio-environnementale et d) la théorie de l’attachement.
Du point de vue de la théorie de l’empowerment8, le programme vise à participer au
changement qui s’opère dans une famille avec l’arrivée d’un bébé, en proposant des
interventions cherchant à renforcer l’autonomie et le pouvoir d’agir individuel et collectif des
jeunes parents. Dans ce cadre, il est affirmé que les individus et les groupes sont en mesure
d’exprimer leurs propres besoins et leurs préoccupations, de discuter des stratégies pour leur
implication dans la prise de décision, ainsi que de mener à bien des actions politiques,
sociales et culturelles en lien avec leurs besoins. Il s'agit de reconnaître l'expérience subjective
des personnes comme expertes de leur propre vie.
Par ailleurs, la participation active des parents, privilégiée dans toutes les activités, donne à
l’action une dynamique de « work in progress » avec des boucles de rétro-actions qui
favorisent son adaptation rapide aux transformations des quartiers et lui permet de faire face
aux problèmes émergeants. Ainsi, lors du bilan d’activités annuel, le Comité de pilotage
examine non seulement les besoins prioritaires identifiés par les professionnels mais aussi
ceux exprimés par les parents afin de procéder aux ajustements nécessaires.
5
Ce programme est développé depuis 35 ans avec le soutien du U.S. Department of Health and Human Services
Glasgow Healthy City Partnership. Starting Well Health Demonstration Project Proposal. Glasgow Healthy
City Partnership, Glasgow. 1999
7
Les deux quartiers retenus (environ 170 naissances par an) avec une zone urbaine sensible allient une diversité
d’habitat et de population avec une proportion importante de jeunes parents en conditions de pauvreté
8
Processus social, culturel, psychologique ou politique par lequel les personnes obtiennent un plus grand
contrôle sur les décisions et les actions en relation avec leur santé.
6
2
Concernant la théorie de l’auto-efficacité, elle fournit un cadre utile pour comprendre
comment les jeunes parents prennent des décisions à propos de la grossesse, la santé de leurs
enfants et leur propre développement personnel. Cette théorie suggère que les individus
choisissent des comportements selon le but qu’ils se fixent mais aussi selon ce qu’ils pensent
pouvoir réussir personnellement9. La perception des individus sur leur propre efficacité a
donc une influence sur leurs choix face aux difficultés. Les visites à domicile permettent
d’apporter aux parents des informations pour mieux comprendre l'influence de certains
comportements sur leur propre santé et sur la santé et le développement de leurs bébés. Lors
des visites, les professionnelles aident les parents à se donner des objectifs réalistes autour de
petits changements réalisables qui, une fois accomplis, augmentent le réservoir des parents en
expériences réussies. Ces succès vont, par la suite, renforcer la confiance des jeunes parents et
les aider à se fixer de plus grands défis10. Dans cette perspective, un travail particulier est
réalisé autour de la prévention des accidents domestiques notamment dans les situations de
logement problématique.
A partir d’une approche globale, l’intervention prend en compte les ressources disponibles sur
le quartier (interventions des professionnels, travail en réseau, activités associatives, soutien
familial et social…) et les problèmes auxquels sont confrontées les familles qui y habitent. Le
schéma de Labonte11 sur l’approche socio-environnementale illustre l’interaction entre
conditions et facteurs de risque d’une population et son état de santé.
ETAT DE SANTE
Facteurs de risque biologiques
o
o
o
Maladies
Facteurs génétiques
Traumatismes
Facteurs de risque du comportement
o
o
o
Usage de substances psychoactives
Inactivité physique
Prise de risques
Conditions de risque
Facteurs de risque psychosociaux
o
o
o
o
o
Isolement
Manque de soutien social
Faible estime de soi
Niveaux de culpabilité élevés
Faible perception du propre pouvoir
o
o
o
o
o
o
o
o
Pauvreté
Faible niveau éducation / activité
Conditions de travail tendues et dangereuses
Pollution
Faible pouvoir économique et politique
Discrimination (sexuelle, ethnique, âge, etc.)
Logement inaccessible
Accès inadapté à la nourriture
9
Bandura, A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review (1977)
84:191–215, cité par Olds, Prenatal and Infancy Home Visitation by Nurses: Recent Findings. The Future of
Children home visiting: Recent program evaluations Vol. 9 • No. 1 – Spring/Summer 1999
10
Cf. le témoignage d’une jeune maman «… entre les visites à domicile, il y a des choses à faire et quand la
nouvelle visite arrive, il y a des nouveautés à raconter. Notre dossier est toujours revu à chaque fois… » publié
dans l’article « Se rapprocher des parents et s’éloigner de toutes les suspicions » in INPES, La santé de l’homme.
N° 414, Juillet-août 2011. Pages 20-22
11
Labonte, R. Health promotion and empowerment : practice frameworks in Issues en health promotion series,
Centre for health promotion, Canada 1993
3
La majorité des familles du programme est exposée aux conditions de risque identifiées dans
ce schéma, en particulier aux problèmes liés au logement (exigüité, insalubrité, habitat
indigne, habitat inaccessible…). Sur ce dernier aspect, la proximité importante avec les
cellules d’hygiène et de lutte contre le saturnisme de la ville12 ainsi qu’avec le Service social
municipal13 est mise au profit d’un travail conjoint autour des visites à domicile.
Par ailleurs, il est apparu que beaucoup de parents, étant des primo arrivants, sont touchés par
des difficultés importantes liées à un manque de maîtrise de la langue et des codes de la
culture françaises. En réponse à cette problématique, un atelier sociolinguistique centré sur la
parentalité a été mis en place de manière inter partenariale. Il a été couplé à un accueil pour
les enfants pendant les horaires de l’atelier. Des intervenants de la PMI14 et du programme
participent activement à l’atelier, et il y a un renforcement des sujets traités dans ce cadre par
des discussions avec les auxiliaires de puériculture assurant l’accueil des enfants, les
professionnels de la PMI et les visiteuses.
En outre, des réunions du réseau de professionnels intervenant sur le quartier sont organisées
mensuellement et animées par un psychologue extérieur à la ville afin d’approfondir l’analyse
des facteurs et des conditions de risque présents et de faciliter la cohérence des réponses.
Le programme d’Aubervilliers s’est aussi appuyé sur la théorie de l’attachement qui cherche à
décrire comment les nourrissons et les jeunes enfants acquièrent un sentiment de sécurité avec
la conviction que leurs parents sont à la fois capables et désireux de les protéger. Selon cette
théorie, les compétences parentales d’une personne influent sur la forme d’attachement
qu’elle aura avec son enfant. Ainsi, trois facteurs principaux auraient un impact sur les
compétences parentales : a) L’expérience que le parent lui-même aura connue pendant
l’enfance, dans ses relations avec ses propres parents; b) les facteurs de risque psychosociaux,
biologiques ou comportementaux présents ; c) la présence (ou non) d’appuis externes et leurs
qualités.
Aspects éthiques
Pendant la phase d’analyse préliminaire, un travail sur l’attitude professionnelle dans les
visites à domicile a été mené par un petit groupe réunissant des puéricultrices de PMI ayant
une expérience importante de la visite à domicile et des médecins PMI et du Centre municipal
de santé ; ce travail a nourri l’élaboration du protocole des visites prenant en compte
notamment l’aspect éthique des interventions.
La participation des familles au programme est volontaire. Un protocole a été établi pour
présenter les activités du programme aux parents y compris les liens de partenariat et les
possibles échanges qui peuvent avoir lieu avec d’autres professionnels. Ce protocole inclut
des explications aux parents sur le secret professionnel et la confidentialité. Par ailleurs, les
dossiers des visites à domicile sont remplis et/ou révisés avec les parents au moment de faire
le lien entre chaque visite et la suivante.
Une réflexion éthique sur le partenariat et sur les interventions elles-mêmes traverse les
travaux du réseau professionnel. C’est en effet un des aspects abordés lors des réunions
12
L’ASV et la cellule saturnisme sont développés à Aubervilliers par le Service communal d’hygiène et de
santé
13
L’un des services à l’origine du programme et membre du comité de pilotage
14
Particulièrement sages-femmes, éducatrices de jeunes enfants et puéricultrices
4
mensuelles animées par un psychologue extérieur à la ville et lors de la supervision organisée
pour les accueillantes des espaces parents enfants.
Contenu du programme
Le comité de pilotage du programme de Promotion du bien être est composé de représentants
de la Protection maternelle et infantile (PMI), du Service municipal petite enfance, des
Centres de loisirs maternels, du Centre médico-psychopédagogique (CMPP), du Service
municipal Vie des quartiers, de la Caisse d’allocations familiales (CAF), du Service social
municipal, de la Direction enfance, jeunesse, sports, de l’Ecole maternelle Anne Sylvestre et
du Programme Réussite Educative (PRE). Entre 2003 et 2006, ce comité a participé à une
évaluation de la situation locale et à l’élaboration d’une revue de littérature internationale15
avec le soutien technique de la Fondation de la Mutuelle générale de l’éducation nationale
(MGEN) pour la santé publique.
Ce travail a abouti à un rapport16 mettant en avant la pertinence d’une action qui vise à
intervenir précocement auprès de futurs et jeunes parents et de très jeunes enfants; l’efficacité
des visites à domicile ; la nécessité de mobiliser le réseau des acteurs locaux et d’organiser
des modules d’intervention structurés ; enfin, l’intérêt présenté par les accueils
parents/enfants, organisés de longue date à Aubervilliers17 par la PMI et le Service municipal
petite enfance avec le soutien du CMPP.
A partir de ce travail, trois axes d’intervention ont été retenus : a) des visites à domicile
proposées systématiquement aux parents du territoire cible à partir du dernier trimestre de la
grossesse ; b) des accueils parents-enfants et d’autres activités collectives ; et c) des activités
de formation et d’échange inter partenarial pour les professionnels du quartier.
Le territoire d’intervention est celui du quartier Paul Bert (9823 habitants) et d’un secteur
voisin du quartier 4 chemins, classé zone urbaine sensible. Il s’agit du quartier où il y a le plus
grand nombre de naissances de la ville, une mixité importante, liée à la fois au type d’habitat
et à l’origine de ses habitants, une moindre mobilité de la population et une quasi absence
d’équipements petite enfance.
Sachant que le ciblage d’une communauté géographique partageant des conditions de vie et
des facteurs de risque favorise le travail inter partenarial, diminue le risque de stigmatisation
et surtout facilite la mise en place d’actions visant à renforcer le soutien social et
l’empowerment collectif cette approche a été préférée à celle du ciblage d’individus
vulnérables. L’échelle choisie -celle du quartier- correspond de plus aux moyens alloués et à
l’organisation administrative de la ville.
Le comité de pilotage local, coordonné par l’ASV, prend en charge le suivi de l’action et
décide, en prenant en compte les demandes des parents et des professionnels, des ajustements
nécessaires à la réussite du projet.
Dès sa conception, le programme a évité que le cœur de l’action soit constitué par du
dépistage ou par le traitement de pathologies.
15
Cette revue de littérature a été publiée : Suchocka A., Kovess-Masféty V. Promotion et prévention en santé
mentale chez les très jeunes enfants : revue de la littérature in Annales médico-psychologiques Vol 164 - N° 3 avril 2006 Page :183-194
16
Rapport adressé au SCHS d’Aubervilliers : Suchocka, A., Kovess-Masféty, V. Promotion et Prévention en
santé mentale chez les jeunes enfants à Aubervilliers « Rapport final». Fondation de la Mutuelle générale de
l’éducation nationale (MGEN) pour la santé publique Février 2005.
17
Le rapport recommande de multiplier « au moins par 10 » les APE sur la ville car « ces accueils permettent à
des mères de se trouver dans des situations où elles peuvent mettre en place une diversité d’approches
relationnelles - par le jeu par exemple - grâce à l’appui des professionnels. »
5
Les visites à domicile
Proposées systématiquement à toutes les familles du territoire cible à partir du dernier
trimestre de la grossesse, les visites à domicile (VAD) sont la pierre angulaire du programme.
Elles sont assurées essentiellement par une infirmière se rendant au domicile pour proposer un
accompagnement que les parents peuvent accepter ou refuser. Le but de ces visites est de
faciliter et/ou renforcer les comportements positifs pour la santé durant la grossesse et les
premières années de l’enfant en insistant particulièrement sur quatre éléments : a) les soins
adaptés à l’enfant (nutrition, prévention des accidents domestiques, etc.) ; b) le
développement personnel de la mère (planification familiale, retour aux études ou au travail,
participation à des activités avec d’autres mamans…) c) des liens familiaux solides et des
appuis au niveau social; et d) le lien avec les structures ressources locales comme la PMI, les
services de santé et les organismes sociaux.
Les outils essentiels du programme sont :
a) Un « Plan de santé familiale18 », rendant visibles les objectifs et acquis pendant les visites
et élaboré avec chaque famille. La définition commune des objectifs permet de prendre en
compte les priorités et le point de vue sur sa propre santé et son bien-être de chaque famille.
b) Un cadre logique reliant l’âge du bébé, les objectifs d’éducation pour la santé concernant
cet âge et les supports pédagogiques disponibles. Le contenu de ce registre évoque les
difficultés que les parents sont susceptibles d’affronter pendant les étapes spécifiques de la
grossesse et des trois premières années de vie de leurs enfants.
c) Un protocole des VAD abordant le rôle des visiteuses et l’organisation des visites et des
contacts téléphoniques.
e) Le tableau indicatif de fréquence des visites selon l’âge du bébé
L’intervention repose sur la qualité du lien construit entre visiteuses et familles. Les
intervenants ont des contacts réguliers avec les familles lors des visites qui sont programmées
mais aussi lors des appels téléphoniques auxquels les mères et pères peuvent recourir entre les
visites. Les visiteuses sont encouragées à développer une relation empathique avec les parents
visant à aider ces derniers à réfléchir sur leurs propres expériences pour prendre leurs propres
décisions sur la manière dont ils souhaitent élever leurs enfants. Lorsque des orientations vers
des partenaires du réseau s’avèrent nécessaires, les intervenants utilisent leurs liens de
confiance avec la famille pour faciliter ces nouvelles interventions, que ce soit par
l’accompagnement physique vers les structures, par des VAD conjointes avec la structure
partenaire ou par des échanges téléphoniques avec le partenaire en présence de la famille.
Comme dans d’autres programmes de prévention précoce, il est observé que la qualité du lien
avec la visiteuse varie selon les conditions dans lesquelles se trouve chaque famille et de son
histoire, et il est fréquent que le nombre de contacts augmente quand la famille traverse une
période de difficultés particulières. Dans son étude portant sur les modalités d’approches
utilisées par des visiteurs de santé dans différents contextes familiaux, Cowley (1995) a
montré comment l'empathie, le fait de s'inquiéter de l’état de la famille et l'appui continu sont
des éléments indispensables pour la réussite des interventions à domicile. Par ailleurs, selon
McIntosh et Shute (2006), un rapport compréhensif plutôt qu'un rapport didactique entre les
18
Ce dossier a été rédigé à partir de celui du programme Starting Well
6
visiteuses et la famille favorise une réaction favorable à l’intervention. Cependant, alors que
plusieurs auteurs relèvent que la qualité et la modulation du lien entre visiteurs et familles
sont déterminantes pour la réussite des visites à domicile dans ce type de programme, cet
aspect n’a que peu de place dans la littérature internationale.
Les visites à domicile sont essentiellement réalisées par des infirmières car d’une part, leurs
compétences en promotion de la santé et prévention correspondent à l’approche globale du
programme et, d’autre part, les évaluations internationales ont montré l’intérêt du rôle des
infirmières dans les interventions de santé publique de prévention et ce notamment dans le
champ des accompagnements à domicile des jeunes parents 19 (Olds, Henderson et colls.) Les
visites sont réalisées en lien étroit avec professionnels de la PMI, structure vers laquelle les
familles sont orientées systématiquement par le programme.
Les activités collectives
Les Accueils Parents-Enfants. A partir de l’expérience locale (CMPP, Service municipal
petite enfance et PMI) le programme a développé, en partenariat avec les Centres de loisirs
maternels et le Service municipal de la vie des quartiers, deux lieux d’Accueil ParentsEnfants. Chacune de ces activités sont animées par deux accueillantes, à savoir la
psychologue du programme de promotion du bien être et une intervenante de la structure
partenaire.
Il s’agit d’un espace privilégié de jeu et de socialisation pour les enfants et leurs parents ou
adultes accompagnants. Ces lieux d’accueil, reposant sur les principes des Maisons Vertes de
Dolto20, constituent une ressource importante du quartier pour les familles. Ils sont gratuits,
anonymes et ne requièrent pas d’inscription ni d’engagement d’assiduité particulier.
Cependant, l’expérience montre que la plupart des familles reviennent de façon régulière,
développant ainsi des liens sociaux avec les intervenants des structures de la ville et avec
d’autres familles.
Ces accueils sont en lien avec les autres lieux d’accueil parents enfants de la ville, assurés par
le service municipal petite enfance et la PMI. Ainsi, la supervision21 des pratiques des
accueillantes par un psychologue extérieur est organisée avec des réunions communes pour
toutes les accueillantes de la ville.
Les Ateliers Sociolinguistiques. L’atelier sociolinguistique (ASL) pour les jeunes parents
primo arrivants n’est pas un cours d’alphabétisation. Il permet, tout en cherchant à améliorer
les compétences linguistiques des familles, de favoriser une meilleure compréhension et
lisibilité des codes socioculturels de la société française, des dispositifs de prévention et de
soins et des fonctionnements administratifs et sociaux. Il est adapté aux réalités et besoins des
parents afin de renforcer leur autonomie et de favoriser leur insertion sociale en tant que
parents et citoyens. L’atelier est organisé par l’Association Solidarité Emploi d’Aubervilliers
19
Notamment plus de soutien social formel et informel, moins de tabagisme, meilleure utilisation de services de
santé et moins de dépendance des aides sociales
20
Françoise Dolto décrivait une maison verte comme "Un lieu de rencontre et de loisirs pour les tout-petits avec
leurs parents. Pour une vie sociale dès la naissance, pour les parents, parfois très isolés devant les difficultés
quotidiennes qu’ils rencontrent avec leurs enfants. Ni une crèche ni une halte-garderie, ni un centre de soins,
mais une maison où mères et pères, grands-parents, nourrices, promeneuses sont accueillis... et leurs petits y
rencontrent des amis."
21
Ce terme désigne « un appui technique éclairé, destiné à former et consulter des praticiens afin de les aider à
améliorer leurs réponses professionnelles » (Loubat, 2000)
7
(ASEA) avec le soutien de la politique de la ville22 et l’accueil associé pour les jeunes enfants
pendant le temps de l’Atelier est assuré par le Service municipal petite enfance.
L’atelier est organisé en modules de 3 mois. Il inclut des interventions des professionnels de
la PMI et la découverte des structures spécifiques petite enfance et à d’autres structures de
santé, administratives et culturelles. Les sujets abordés par l’ASL sont choisis en coordination
avec les visiteuses du programme de promotion du bien être et de la PMI.
Activités de socialisation. Dans le but d’aider les familles dans la construction et la
consolidation d’un réseau social de qualité, diverses activités ont aussi été proposées, qu’elles
soient en rapport à la thématique de la parentalité ou pas. Ainsi, des sorties culturelles, des
pique-niques ou des groupes de discussion informelles autour d’un sujet d’intérêt commun ont
lieu de manière ponctuelle, coordonnés par la psychologue du programme et toujours avec la
participation active des familles. Ces activités sont rendues possibles grâce aux liens de
confiance établis par les familles avec le programme, ainsi qu’avec les structures partenaires.
Le renforcement du réseau professionnel sur le quartier
Les activités pour améliorer le travail en réseau dans le quartier sont passées, les deux
premières années du programme, par des journées de formation qui ont favorisé la
mutualisation d’expériences entre les professionnels et permis d’élargir le champ de
connaissances autour de l’approche communautaire et de la promotion de la santé.
Après le cycle de formation, une activité continue de réflexion collective autour des
problématiques liées aux conditions de vie des familles du quartier s’est développée avec le
concours d’un intervenant extérieur à la ville et expérimenté sur la thématique petite enfance.
Elle s’organise autour de réunions mensuelles thématiques programmées pour l’année et
auxquelles sont invités tous les professionnels intervenants auprès des familles avec des
enfants de 0-3 ans dans le quartier. Il n’y a pas d’inscription préalable à ces réunions.
Ces réunions se développent, selon les thèmes, autour d’articles, de films ou de présentations
de situations concrètes, avec anonymisation de la famille concernée.
Par ailleurs, des séances de supervision pour les accueillantes des lieux d’accueil parents
enfants de la ville ont été organisées de manière régulière par le programme en partenariat
avec le Service municipal petite enfance.
Evaluation
L’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (Inpes) a accompagné le
Comité Technique d’Evaluation du Programme de promotion du bien-être psychique et a
financé l’évaluation assurée par RES Recherche Et Sociétés et ACT Consultants. Cette
démarche s’inscrit dans le soutien apporté par l’Inpes aux actions de la politique de la Ville
visant la promotion du bien-être et de la santé et concourant à améliorer la prise en compte
des inégalités sociales de santé.
Dans le cadre de l’évaluation, pour assurer une lisibilité quantitative du programme et
construire un échantillon raisonné pour une enquête qualitative, une base de données
anonymisée a été élaborée permettant de quantifier et de spécifier plusieurs profils au
22
Contrat urbain de cohésion sociale
8
croisement entre les caractéristiques socio-familiales disponibles23 et les modalités de
participation au Programme. Un échantillon raisonné de 4 groupes a ainsi été construit, avec
un dispositif centré prioritairement sur les familles participantes : a) Familles ayant participé
au programme depuis plusieurs années ; b) familles ayant cessé leur participation au
programme ; c) familles ayant explicitement refusé de participer au programme ; d) familles
n’ayant jamais été rencontrées.
L'enquête qualitative menée auprès de cet échantillon a permis de mettre en lumière
différentes aspects positifs du programme, en particulier :
•
Une grande capacité à « aller vers » l'ensemble des familles du quartier ;
•
Une approche globale des problématiques familiales, permettant d'intervenir plus
spécifiquement sur les familles cumulant les difficultés psycho-sociales ;
•
Une grande satisfaction des familles, y compris des familles qui ont arrêté leur
participation au Programme ;
•
Une amélioration du bien-être des familles qui favorise l'amélioration du bien-être
psychique des jeunes enfants ;
•
Le rôle central de l'Atelier Sociolinguistique comme espace de socialisation et
d'apprentissage.
Le programme et son réseau inter partenarial ont montré leur forte capacité d’adaptation aux
différences familiales. Néanmoins, ce type d’accompagnement confronte les intervenants à
des questions sociales multiples qui parfois les dépassent.
Concernant de manière spécifique les visites à domicile, l’évaluation fait ressortir plusieurs
éléments positifs :
o Un soutien global bien perçu par les familles car ne se limitant pas seulement au
nouveau-né (approche systémique et adapté aux priorités de chaque famille)
o Une réduction de l'isolement social des mères en particulier pour les migrantes qui ne
peuvent plus compter sur un soutien familial
o Un soutien psychologique pour les parents en relation à la grossesse, à la nouvelle
naissance, à la fratrie
o L’association systématique du père aux VAD notamment en lui fournissant de l’aide
pour s’approprier les gestes du soin vis- à-vis du nouveau-né
o Une fonction de médiation au sein de la famille
23
Femmes ayant déclaré une grossesse, celles ayant pu être contactées par le Programme, celles ayant bénéficié
d'une 1ère visite à domicile, celles ayant refusé toute participation au Programme (avant ou après une VAD),
celles ayant bénéficié de toutes les VAD, celles ayant participé aux Accueils Parents Enfants, celles ayant
participé aux ateliers sociolinguistiques, celles ayant participé à toutes les actions proposées et celles ayant arrêté
leur participation au Programme.
9
o Une facilitation de l’ouverture vers l’extérieur : en particulier par des informations sur
des services et dispositifs d’aide (par information, orientation avec identification des
professionnels idoines, conseils pour faire aboutir les demandes d'aide24) ; appui dans
les orientations (courriers, accès aux crèches et haltes-garderie…) ; parfois
accompagnement physique dans leurs démarches administratives et autres
o Des orientations facilitées par le suivi des relations avec les structures partenaires
o Un apport de connaissances concrètes concernant la santé des enfants en particulier
autour de la nutrition, la prévention des accidents domestiques, l'allaitement, du
sommeil du jeune enfant et de son suivi sanitaire…
L’outil de catégorisation des résultats élaboré par la Promotion de la Santé Suisse et adapté
par l'Inpes en France permet de situer les acquis du programme au regard des déterminants de
la santé, de la manière suivante :
Effets sur des
législations,
administrations,
organisations et
réseaux institutionnels
Mobilisation de l'action municipale sur la lutte contre le saturnisme
et les problèmes liés à l’habitat (humidité, nuisibles) et
construction de liens avec l’école, le centre de loisirs, la réussite
éducative, le service social, le service du logement
Effets sur des
Individus
Développement de compétences personnelles des parents autour
des conseils de soins aux enfants, des démarches vers l'accès aux
droits, des compétences linguistiques des parents primo arrivants
Amélioration des
compétences
professionnelles pour
promouvoir la santé
Mobilisation
- des compétences multi-champs de l'infirmière face à des
compétences plus ciblées de la psychologue;
- du réseau pluri professionnel autour des conditions de vie
(place de la télévision dans la vie des familles avec des jeunes
enfants, problématiques liées aux familles avec des enfants en
France et des enfants ainés restés au pays d’origine,
bilinguisme, etc.…)
- Pertinence du choix du territoire d’expérimentation
- Développement d’une culture commune locale
- Mise en œuvre locale conforme dans sa méthodologie avec
l’esprit d’un programme de promotion de la santé et la
démarche des ateliers santé-ville avec une ouverture sur la
globalité de la question notamment au travers des conditions
socio-économiques de vie des familles (logement, etc.…)
- Engagement manifeste des acteurs du territoire et partenaires
autour du programme
- Grande satisfaction des usagers
- Besoin d’améliorer la stabilité organisationnelle de l’atelier
sociolinguistique couplé à un accueil pour les enfants aux
horaires de l’atelier
- Nécessité d’accentuer les liens avec associations et structures
tels que foyers
Engagement ferme de
décideurs et/ou de
personnalités clés
Offre en matière de
promotion de la santé
24
Particulièrement sur le renouvellement des demandes de logement social
10
Stratégies de
promotion de la santé
dans la politique et les
institutions
-
-
Potentiel social et
engagement favorables
à la santé
-
-
Compétences
individuelles
favorables à la santé
-
-
Environnement
matériel favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
-
Difficultés d'accès au programme pour les familles avec
horaires de travail atypiques
Pertinence des outils mobilisés (visites à domicile, atelier
sociolinguistique avec accueil des enfants associé, accueil
parents-enfants) mais des ressources humaines qui semblent
limitées au regard du nombre de familles visées
Une grande capacité d’adaptation du programme
Outillage insuffisant en matière de recueil et suivi des données
statistiques qui rend l’exploitation de ces dernières malaisée, ce
malgré l'élaboration évolutive du dossier « Plan de santé » pour
chaque famille
Un travail de mise en réseau des acteurs qui s’est parfois heurté
au manque de ressources locales et à la complexité de la
coordination entre des acteurs intervenant sur un même champ
Impact primordial du programme sur le soutien formel aux
familles, par un intérêt porté à l’ensemble de la famille et pas
seulement au nouveau-né (approche systémique)
Réduction de l'isolement social des familles, notamment de
l'isolement des mères au moment d'une naissance ; Intérêt de
l’atelier sociolinguistique, lieu d'apprentissage efficace, de
convivialité entre femmes, d'ouverture à la ville, facilitant
l’entraide
Intérêt particulier des accueils parents-enfants pour les familles
avec de logements surpeuplés ou exigus, ce malgré un déficit
de fréquentation (peut être besoin plus important de garde
d’enfants ?)
Renforcement de la place des pères dans un contexte
d'isolement familial et social
Une amélioration des connaissances concrètes sur l’allaitement,
les rythmes de vie des bébés, son suivi sanitaire, la prévention
des accidents domestiques
Un appui psychologique qui concerne également les « fausses »
primipares (mères multipares mais accouchant pour la première
fois en France)
Amélioration des pratiques éducatives par un accompagnement
perçu comme respectueux des familles et non-normatif
Mise en compétence des familles concernant l'accès au droit
commun (logement, droits sociaux, handicap, etc.)
Amélioration des conditions de logement notamment lutte
contre le saturnisme, les nuisibles, l'humidité
Appui pour les familles avec conditions de vie difficiles
(hébergées, dans des appartements surpeuplés, vétustes ou
insalubres) et d’importantes préoccupations administratives
(titre de séjour)
Accompagnement efficace vers les structures de proximité
Amélioration de l'estime de soi des parents
Potentiel du Programme à favoriser la cohésion sociale mais
peu ou pas exploité
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Synthèse des résultats et Interactions
Effets sur des
infrastructures et
prestations
Effets sur des
législations,
administrations,
organisations et
réseaux
institutionnels
Activités de promotion
de la santé
Facteurs influençant
les déterminants de la
santé
Programme de Promotion
du bien-être du jeune enfant
(0-3 ans)
Une part importante des
familles ciblées en priorité
sont atteintes et satisfaites.
Bénéfices pour la
santé de la population
Les conditions de
logement des enfants
sont améliorées
Comité de Pilotage local
Cellule PluriProfessionnelle de Quartier
Ateliers Parents-Enfants
Ateliers sociolinguistiques
Effets sur des
groupes,
communautés et la
population
Effets sur des
individus
Effets sur les
déterminants de la
santé
Visites à Domicile
Prévention des accidents
domestiques
Adhésion et soutien des
acteurs locaux et partenaires
de la Petite Enfance
Approche communautaire
esquissée avec un « noyau
dur » d'une douzaine de
familles et participation des
pères
Meilleure connaissance des
parents sur les soins aux
jeunes enfants, sur leur
éducation, sur leur
environnement social, soutien
psychologique...
Les familles sont mieux
insérées dans
l'environnement social
Le bien-être
des enfants
est amélioré
Les compétences
éducatives des parents
sont renforcées (soins
aux enfants et
compétences parentales)
12
De manière globale, il ressort de l’évaluation que la place des parents, à travers l’expression
de leurs besoins et de leurs « façons de voir et de faire » s’est traduite concrètement par un
accompagnement respectueux des identités et des rôles parentaux. Le choix d’une entrée
territoriale, les visites à domicile, l’offre de lieux de rencontre entre parents et enfants, les
différentes actions pour que les parents se situent dans leur quartier, connaissent les services
et progressent en autonomie sont cohérents avec les objectifs de promotion du bien-être et de
la santé. L’aide apportée concernant les problématiques de logement traduit bien la volonté de
travailler sur le lien entre les conditions d’exercice de la parentalité et les problématiques de
précarité.
12
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