Allergies - IAL, CHUV, Lausanne

Allergies aux pénicillines
chez l’enfant…
JC Caubet
Immuno-allergologie pédiatrique CHUV
12.02.2009
Monica, 2006
• Fillette de 2 ans, BSH
• Le 2.01.2008:
→ antibiothérapie par amoxicilline pour OMA
gauche dans contexte IVRS
NB : 1ère prise d’antibiotique
Monica, 2006
• Au 8ème jour de traitement :
Prurit +++
Examen clinique
- BEG, prurit, pas d’EF, pas d’ADP, pas d’atteinte des
muqueuses
- ORL : rhinorhée antérieure claire, pharynx et
amygdales érythémateux, tympans légèrement
erythémateux ddc
- CV : B1B2 bien frappés, pas de souffle
- Pulm : eupnéique, MV sp. Pas de râle et pas de
sibilance
- Dig : ASI, bruits sp, pas d’HSM
Examens complémentaires…
• FSC : pas d’eosinophilie
• CRP<10
Attitude…
DD : allergie!
→ Arrêt de l’antibiotique…
Bilan allergologique…
2 mois plus tard :
- IDR (PPL, MDM, amoxicilline): nég
- Patch test amoxicilline : nég
- IgE spécifiques: nég
Diagnostic…
TPO avec amoxicilline durant 3 jours
→ pas de réaction!
→ pas d’allergie (éruption virale???)
Éruption cutanée d’autre origine…
Multiples virus
(en particulier chez l’enfant…)
- Rhinovirus
- Enterovirus
- Herpès: EBV, HHV6, CMV, HHV7
- Adénovirus, hépatite A et B, rougeole, rubéole,
HIV, parvovirus B19…
Éruption cutané d’autre origine…
Toxique :
- scarlatine strepto. et staph.
- syndrome du choc toxique (staph. et strepto.)
Autres éruptions :
Méningite méningococcique, rickettsioses,
toxoplasmose, maladie de Kawasaki, Still…
→ distinction est souvent très difficile!
Dans la réalité…
La plupart du temps, pas de bilan
allergologique!!!
Suspicion d’allergie aux pénicillines
→ Diagnostic d’allergie aux pénicillines sans
bilan….
Conséquences…
« Surdiagnostic »
des allergies aux pénicillines!
Problèmes diagnostics…
- Efficacité des tests actuels?
(Pas d’étude avec test de provocation orale
systématique (Gold Standard))
Etude PENI…
2006-2008
Objectifs…
• Déterminer chez l’enfant l’étiologie des rashs cutanés
survenant lors de traitements par bétalactamines
(recherche de causes infectieuses et allergiques)
• Déterminer chez l’enfant la valeur diagnostique des
tests allergologiques utilisés pour le diagnostic de
l’allergie aux béta-lactames.
Critères d’inclusion…
• Age 0-16 ans
• Eruptions cutanées maculo-papuleuses,
urticariennes ou angioedémateuses, survenues
lors d’un traitement par une bétalactamine
• Patients ayant donnés leur consentement éclairé
Critères d’exclusion…
• Eruptions cutanées d’autre origine
rougeole, rubéole, roséole, varicelle et mégalérythème,
scarlatine, syndrome de Gianotti-Crosti, pityriasis rosé de
Gilbert…
• Réactions médicamenteuses sévères
pustulose exanthématique aiguë, DRESS, syndrome de
Stevens Johnson et nécrolyse épidermique toxique…
1ère visite (inclusion)
lors d’une consultation au SAUP ou envoyé au SAUP par
le médecin traitant
• Evaluation clinique
- Questionnaire
- Photographie de la lésion cutanée (évaluée par la suite par un
dermatologue pédiatre)
• Examens complémentaires :
- FSC, CRP
- Frottis de gorge pour PCR virale
- Sérothèques pour sérologies virales initiales
(Adénovirus, EBV, CMV, Parvovirus, HHV6…)
2ème visite (bilan allergologique) à 2 mois
Tests cutanés
IDR et patch test
Tests sanguins
1. IgE spécifiques
2. Sérologies virales
2ème visite (bilan allergologique)
Test de provocation orale avec la béta-lactame impliquée
• Patients avec un bilan par test cutané négatif :
dose unique (1.5x la dose habituelle) puis surveillance de 2 heures.
Si test négatif, à domicile 1 dose habituelle / jour pendant 2 jours.
• Patients avec un bilan par test cutané positif :
dose unique (1.5x la dose habituelle) en 2 doses progressives à 30
min d’intervalle, puis surveillance de 2 heures.
Si test négatif, à domicile 1 dose habituelle / jour pendant 2 jours.
Résultats…
Age
Median
(Range-years)
Gender, n (%)
Male
Female
3.6
(0.6-14.7)
46 (51.7)
43 (48.3)
Type of infections, n (%)
ENT
Others
75 (84.3)
14 (15.7)
Antibiotics, n (%)
Amoxicillin
Amoxicillin-clavulanic acid
Cephalosporins
44 (49.4)
34 (38.2)
11 (12.4)
Type of skin rash, n (%)
Maculo-papular
Urticarial
Other (vesicular)
70 (78.7)
18 (20.2)
1 (1.1)
Résultats…
First visit
n=108
Screening for infections
≈ 2 months
Second visit
Drop out
19 patients
Résultats…
First visit
n=108
Screening for infections
≈ 2 months
Drop out
19 patients
Second visit
n= 89
Allergy diagnosis
(Skin tests [IDR])
PPL, MDM, Amoxicillin
+/- Cephalosporin
All patch tests
were negative!
Résultats…
First visit
n=108
Screening for infections
≈ 2 months
Drop out
19 patients
Second visit
n= 89
Allergy diagnosis
(Skin tests [IDR])
PPL, MDM, Amoxicillin
+/- Cephalosporin
n=11
Positive IDR
n=78
Negative IDR
All patch tests
were negative!
Résultats…
First visit
n=108
Screening for infections
≈ 2 months
Drop out
19 patients
Second visit
n= 89
Allergy diagnosis
(Skin tests [IDR])
PPL, MDM, Amoxicillin
+/- Cephalosporin
n=11
Positive IDR
All patch tests
were negative!
n=78
Negative IDR
Oral challenge test
3 MP and 1 U
7
&
75
No reaction
3 MP rash
Résultats…
Infectiologie…
Une possible cause infectieuse
(PCR virus respiratoires ou sérologie positive) :
61/82 (74.4%) des patients avec un TPO Virus les plus fréquemment identifiés :
Rhinovirus et enterovirus
Conclusion…
Diagnostic difficile…
Attitude actuelle
Rash sous pénicilline sans signe de gravité
Pas de tests
TPO d’emblée chez
l’allergologue
(2 mois)
Discussion….