FORMULAIRE D`INSCRIPTION Stages 2016 - Aquarium

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Stages 2016
pour enfants de 9 à 12 ans
Merci de nous contacter au 04 / 366 33 33 AVANT toute inscription afin de vérifier les disponibilités (nombre de places limitées !)
Veuillez compléter les informations ci-dessous (en lettres capitales) et renvoyer ce formulaire signé :
-
soit par courrier : Aquarium-Muséum Universitaire de Liège - Quai Édouard Van Beneden, 22 – 4020 LIÈGE
soit par fax : +32 (0) 4 366 50 93
soit par mail : [email protected]
 Choix du stage
□ stage de Pâques (5 jours) : du 4 au 8/04/2016 – 75 €
□ stage de juillet (5 jours) : du 4 au 8/07/2016 – 75 €
□ stage d’août (4 jours) : du 16 au 19/08/2016 – 60 €
 Coordonnées de l’enfant (un seul formulaire par enfant SVP)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code postal : _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Localité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Coordonnées du (des) responsable(s) de l’enfant
Nom :
_________________ __
Nom :
_________________ __
Prénom :
___________________
Prénom :
___________________
Lien de parenté :
___________________
Lien de parenté : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél. (domicile) :
___________________
Tél. (domicile) :
___________________
Tél. (bureau) :
___________________
Tél. (bureau) :
___________________
GSM :
___________________
GSM :
___________________
E-mail :
___________________
E-mail :
__________________
Personne(s) autorisée(s) à reprendre l’enfant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Informations médicales (ces données resteront strictement CONFIDENTIELLES)
Nom du médecin traitant : Dr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Indications médicales particulières (médicaments, allergies, handicap…) :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
L’enfant est vacciné contre le tétanos : OUI / NON (biffer la mention inutile)
Dernier rappel : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Veuillez joindre une vignette de mutuelle de l’enfant à ce formulaire d’inscription.
SUITE AU VERSO →
 Modalités de paiement
Une fois l’inscription validée, effectuez le versement de 75 € (60 € pour les stages de 4 jours) sur le compte BE27 0682 1327
8573 de l’Aquarium-Muséum en indiquant en communication le nom et prénom de l’enfant et la mention « Stage enfants ».
À partir du deuxième enfant d’une même famille inscrit pour une même semaine de stage, une réduction de 10% par enfant
sera effectuée.
L'inscription de votre enfant au stage ne sera effective qu'après réception du présent bulletin ET du montant de l’inscription
au stage sur notre compte bancaire (minimum 15 jours avant le premier jour de stage).
En cas d’annulation, le remboursement des frais d’inscription ne se fera uniquement sur présentation d’un certificat médical,
au plus tard le vendredi matin précédant la semaine du stage.
 Informations générales







Horaire des activités : de 9h à 16h (garderie gratuite dès 8h30 jusqu’à 17h).
Les frais d’inscription comprennent l’encadrement pédagogique, le matériel et l’assurance.
Prévoir pique-nique (excepté le vendredi, barbecue OFFERT), collations et boissons.
Si la majorité des activités se déroulent dans les locaux de l’Aquarium-Muséum, des sorties à l’extérieur pourront être
prévues durant le stage (ex. : excursions).
L’Aquarium-Muséum décline toute responsabilité en cas de perte, de vol ou de détérioration d’objets personnels.
L’Aquarium-Muséum se réserve le droit d’interrompre le stage d’un enfant en cas de difficultés pour des raisons
comportementales ou médicales.
L’Aquarium-Muséum se réserve le droit d’annuler le stage si le nombre de participants est insuffisant.
 Barbecue (OFFERT)
Au choix :
□ saucisse campagne (porc/bœuf) OU □ saucisse volaille
□ ne pas prévoir de viande, l’enfant apporte son pique-nique
 Droit à l’image
Je soussigné _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ père / mère / tuteur légal de l’enfant (biffer les mentions inutiles)
□ autorise
□ n’autorise pas
que les photos et/ou vidéos prises dans le cadre du stage et sur lesquelles figure mon enfant puissent être utilisées par
l’Aquarium-Muséum Universitaire de Liège. Les photos et/ou vidéos pourront être publiées à des fins didactiques et/ou
promotionnelles (brochures, dépliants, site internet, réseaux sociaux…). En aucun cas, ces photographies et/ou vidéos ne
seront cédées à des tiers lorsqu’on ne peut garantir l’utilisation qu’ils en feront. Cette autorisation est valable pour une durée
indéterminée.
 Signature pour accord
Au cas où l’état de santé de mon enfant réclamerait une décision urgente et/ou vitale et à défaut de pouvoir être contacté
personnellement, je laisse toute initiative au médecin ou au chirurgien sur place de poser tout acte indispensable et en
mesure avec la gravité de la situation.
Date et signature