Demande pour un accès au logement - Toute l`actualité de la Touraine

Service Logement FSL
38, rue Ed.-Vaillant
37000 TOURS
Tèl : 02 47 31 49 38
Fax : 02 47 31 49 40
D I R E C T I O N
GÉNÉRALE ADJOINTE
SOLIDARITÉ ENTRE
LES PERSONNES
Fonds Solidarité Logement
d’Indre-et-Loire
D I R E C T I O N
D E
L’ A C T I O N S O C I A L E ,
D E
L ’ H A B I T A T
ET DU LOGEMENT
FONDS DE SOLIDARITÉ
L O G E M E N T
PERMANENCE - ACCUEIL
8-10-12 RUE DU
DOCTEUR HERPIN
Demande pour un accès au logement
Madame, Monsieur,
ENCADRÉ RÉSERVÉ AU SERVICE
OU ORGANISME INSTRUCTEUR
Vous souhaitez bénéficier d’une aide du Fonds Solidarité Logement.
Nous vous demandons de répondre à nos questions, toutes indispensables,
sans oublier de dater et signer cet imprimé.
Joignez les pièces dont la liste se trouve en page 4.
N’oubliez rien, sinon nous serions obligés de vous retourner votre dossier
et ce délai en retarderait l’étude.
Nom du Service ou Organisme :
Personne à contacter :
Date et Signature :
Votre n° d’allocataire :
CAF : ....................................................................................................
MSA : ..................................................................................................
VOTRE IDENTITÉ
CELLE DE VOTRE CONJOINT
Nom : ...................................................................................................................................................................................
Nom : ...................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ....................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ....................................................................................................................................................
Prénom :.............................................................................................................................................................................
Prénom :.............................................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
CP......................................................... Ville ........................................................................................................................
CP......................................................... Ville ........................................................................................................................
Tél :........................................................................................................................................................................................
Tél :........................................................................................................................................................................................
Date de naissance : .....................................................................................................................................................
Date de naissance : .....................................................................................................................................................
Lieu de naissance : ......................................................................................................................................................
Lieu de naissance : ......................................................................................................................................................
Nationalité :
Nationalité :
F
Communauté Européenne
F
Autre
Communauté Européenne
Autre
QUELLE EST VOTRE SITUATION FAMILIALE ?
Vous êtes :
Célibataire
Veuf(e)
Marié(e)
Divorcé(e)
Vie maritale
Séparé(e)
Pacsé(e)
Vous avez :
Nombre d’enfants à charge
Année(s) de naissance
Naissance prévue
(mois, année)
Nombre de personnes autres vivant au foyer de façon permanente
, précisez :
1
QUELLE EST VOTRE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ?
Précisez (salorié(e) CDD (Contrat à durée déterminée) ou CDI (Contrat à durée indéterminée), intérim, CES, stagiaire, travailleur(se) indépendant(e), apprenti(e), etc…
Vous : ..........................................................................................................................................
Votre conjoint :............................................................................................................
Vos enfants, détaillez : ...................................................................................
Autres, détaillez :....................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Si vous n’avez pas d’activité professionnelle, précisez votre situation (retraité(e), au chomage, au foyer, RSA, AAH, etc…
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
QUELLES ONT ÉTÉ VOS RESSOURCES DURANT LES 3 MOIS PRÉCÉDANT VOTRE DEMANDE ?
Revenus nets des 3 derniers mois en euros :
Prestations familiales des 3 derniers mois et autres ressources en euros : (rayez les mentions inutiles)
Vous
AF-AJE-ASF-APE-CF :
votre
conjoint
AL ou APL :
Vos
enfants
Bourses :
Pension alimentaire perçue :
Autres
QUELLES SONT LES CHARGES MENSUELLES ET LES DETTES DE VOTRE FOYER ?
Charges concernant
le logement
Montant
Autres charges mensuelles
(dont crédits)
Montant
Dettes
Loyer total
Pension alimentaire versée
Nature
Montant
........................................................
........................................................
Remboursement accession
Frais de scolarité
........................................................
........................................................
E.D.F. - G.D.F.
Cantine
........................................................
........................................................
Eau
Impôt sur le revenu
........................................................
........................................................
Chauffage
Autres, précisez :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
TOTAL
........................................................
Assurance habitation
Taxe habitation
Crédits, précisez :
Téléphone
TOTAL
0,00
€
TOTAL
0,00
€
Non
Avez-vous déposé un dossier de surendettement à la Banque de France ? Oui
Bénéficiez-vous d’une mesure de tutelle ? Oui
Non
Si oui, Nom du tuteur(trice) : .......................................................................................................................
Nom de l’organisme : ......................................................................................................................
Avez-vous une saisie sur votre salaire ?
Avez-vous un plan d’apurerment ?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, montant mensuel de remboursement : ............................................................ €
ENCADRÉ RÉSERVÉ AU FSL
Montant total des ressources
Montant disponible
Montant total des charges
Quotient familial
2
0,00
€
QUELLES SONT VOS CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT ?
Vous êtes (cochez la case correspondante) :
Propriétaire
Logé(e) à titre gratuit
Hôtel meublé, auberge de jeunesse
Locataire H.L.M.
Sous-locataire
Habitat précaire (tente, caravane…)
Locataire privé
Co-locataire
SDF, sans aucun hébergement
Chez les parents
En foyer d’hébergement
Accédant à la propriété
Hébergé(e) chez des amis
Hospitalisé
Autres, précisez : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dans quel parc d’habitat êtes-vous logé(e) ?
Collectif individuel Quel type de logement occupez-vous:
Chambre meublée
T1
T2
T3
Chambre vide
T4
T5
T6
Autres, précisez : .................................................................................................................................................................................................
Depuis quand ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quel est le nom de votre bailleur ou de votre propriétaire ?...................................................................................................................................................................................................................
Quelle est son adresse ?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bénéficiez-vous d’une aide au logement ?
oui non • si oui, est-elle versée à votre bailleur ou à votre propriétaire ?
oui non • si non, pourquoi :
jamais demandée
versement de l’aide suspendu - depuis quand ?.....................................................................................................................................................................................................
autres, précisez : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
POUR QUELS MOTIFS RECHERCHEZ VOUS UN LOGEMENT ?
Précisez en cochant la ou les cases correspondantes : Ne pas cocher plus de trois cases
Mariage, mise en ménage
Logement trop petit
Fin de bail
Départ de chez les parents
Logement trop grand
Sans logement
Rapprochement familial
Insalubre
Problème de voisinage, insertion quartier
Divorce ou séparation
Loyer trop cher
Besoin d’un logement adapté pour handicapé
Rapprochement du lieu de travail
Expulsion
Hébergement collectif
Autres, précisez : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
QUEL LOGEMENT AVEZ-VOUS TROUVÉ ?
Collectif individuel CONCERNANT LE LOGEMENT
Quel type de logement ?
Chambre meublée T1
T2
T3
ATTRIBUÉ OU PROPOSÉ
Chambre vide
T4
T5
T6
Montant loyer :...................................................€
A quelle adresse ? ..........................................................................................................................................................................................................................................
Montant charges : ............................................... €
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Loyer total : ...............................................€
A quelle date prévoyez-vous d’entrer dans le logement ?
Estimation
Quel est le nom de votre futur bailleur ou propriétaire ?..............................................................................................................
A.L. : ............................................................... €
Quelle est son adresse ?.......................................................................................................................................................................................................................
A.P.L. : ...........................................................€
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Loyer résiduel (= loyer total
Votre bailleur ou propriétaire vous demande-t-il un garant ? oui non AL ou APL) :
Avez-vous trouvé un garant (parent ou ami) ?
............................................................................................ €
oui non pour quelle raison ?................................................................................................................................................................................
Pour que votre demande soit rece.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
vable, le loyer résiduel du logement qui
vous est proposé ne doit pas dépasser
30% de vos ressources.
3
QUELS SONT LES FRAIS D’INSTALLATION AUXQUELS VOUS NE SEREZ PAS EN MESURE
DE FAIRE FACE ET POUR LESQUELS VOUS DEMANDEZ L’INTERVENTION DU FSL ?
Avez-vous besoin de la garantie du FSL ?
Oui Non Quelle aide financière sollicitez-vous ?
Veuillez remplir le tableau ci-dessous.
OBJET
P = Prêt
S = Secours
DÉPENSE PRÉVUE
* Pour toute demande de dépôt de garantie (caution), le FSL n’accorde que 90% du montant demandé par le bailleur ou propriétaire et l’aide est
obligatoirement sous forme de prêt.
Avez-vous demandé d’autre(s) aide(s) financière(s)
pour votre installation ?
Oui Non • si oui, auprès de quel(s) organismes(s) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
pour quelle somme ? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ?
Oui Non • si oui, précisez :............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avertissement : l’intégralité du questionnaire ne fait pas l’objet d’un traitement informatisé, et celui-ci ne revêt aucun caractère obligatoire. Le défaut de réponse n’aurait
pour conséquence que de retarder, voire rendre impossible l’examen de la demande. La notification de décision de la commission est adressée au seul demandeur et au travailleur
social ayant validé le dossier. Les résultats des commissions ne sont adressés qu’aux seuls membres des Commissions Locales d’Attribution des aides du FSL qui ont examiné
votre demande d’attribution d’une aide.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6/1/1978, informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’ accès et de rectification, des données vous concernant, auprès du FSL
(enregistrement CNIL n°259909).
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
A signer par Monsieur et Madame si vous vivez en couple
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande ainsi que les documents joints sont exacts.
A ............................................................................................................................... , le.................................................................................................. 20
SIGNATURES :
FRAUDES : La loi rend passible d’amende
Madame
Monsieur
et/ou d’emprisonnement quiconque se rend
coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(article 150 du Code Pénal)
4
05-2005 - N° 520
PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE
ACCÈS - NE JOINDRE QUE DES PHOTOCOPIES
Justificatifs d’identité
Carte d’identité ou passeport ou carte d’invalidité.
Carte de séjour (en cours de validité).
Livret de famille (si vous êtes marié ou avec enfant(s) à charge).
Justificatifs de ressources perçues au cours des trois derniers mois précédent votre demande :
3 derniers bulletins de salaires (si salaire).
Copie du contrat de travail (si contrat à durée déterminée) ou convention CES.
Notification ASSEDIC d’admission ou de refus (si demandeur d’emploi).
3 derniers mois d’avis de paiement ASSEDIC (si demandeur d’emploi).
Copie de la carte d’étudiant et notification de bourse (si bénéficiaire).
Attestation de paiement 3 derniers mois de vos divers retraites (si retraité).
Attestation de paiement CAF des 3 derniers mois (RSA) et attestation de paiement récente pour toutes les autres
prestations CAF.
Justificatif de pension alimentaire perçue (copie de la page du jugement de divorce ou figure le montant de la pension
et la garde des enfants).
Dernier avis d’imposition (ou de non imposition)
Dernière déclaration de ressources (et détailler la nature et le montant des ressources).
Justificatifs de logement :
Copie de la dernière quittance ou attestation de paiement (si vous êtes déjà locataire) attestation sur l’honneur
d’hébergement (par la personne qui vous héberge) en précisant la durée, sinon une attestation de domiciliation.
Si vous êtes propriétaire, attestation de plan à jour par votre organisme de prêt.
Pour le parc privé :
Un engagement de location avec le descriptif du logement précisant le montant du loyer, des charges, du dépôt
de garantie et des frais d’agence.
Pour le parc public :
Une fiche de renseignements sur le logement et un courrier de confirmation d’attribution du logement.
Pour les demandes de mobilier ou frais de déménagement :
Devis à joindre.
Pour une meilleure compréhension de votre situation, nous pouvons être amenés à vous demander d’autres renseignements
Notice explicative
Situation familiale (page 1) :
« Personnes autres vivants au foyer de façon permanente » :
précisez le lien de parenté qui existe entre vous, par exemple s’il
s’agit de votre père ou de votre mère, du conjoint d’un de vos enfants, d’un frère ou d’une soeur, etc..
Ressources des 3 derniers mois (page 2) :
• revenus nets : si nous réceptionnons votre demande en juin,
vous devez préciser les ressources perçues au cours des mois de
mars, avril et mai
03/381,12 €
04/381,12 €
05/442,10 €
exemple :
• prestations familiales : comme pour les revenus nets, détail
mensuel
A.S.F. (Allocation de Soutien Familial)
A.F. (Allocations Familiales)
A.P.E. (Allocation Parentale d’Éducation) A.J.E. (Allocation Jeune Enfant)
A.P.L. (Aide Personnalisée au Logement) A.L. (Allocation Logement)
R.S.A. (Revenu de solidarité d’Activité)
C.F. (Complément Familial)
Charges et dettes mensuelles (page 2) :
• charges :
- certaines charges, comme l’électricité ou le téléphone, sont
payables tous les deux mois, il vous suffit de diviser le montant
de votre dernière facture par 2 pour avoir le montant mensuel
- d’autres charges, comme l’assurance habitation, la taxe habitation
ou l’impôt sur le revenu sont annuelles, pour connaître le montant
mensuel, vous devez diviser par 12
- dans « autres précisez » : vous devez noter toutes les charges
que vous pouvez avoir et qui ne sont pas précisées, comme par
exemple : votre assurance auto ou moto, ou toutes autre assurance
- votre redevance télé - les frais de transport scolaire pour vos
enfants (bus ou car de ramassage) - etc...
• dettes :
- la nature des dettes : vous précisez s’il s’agit par exemple,
d’une dette de loyers, d’électricité, de téléphone, d’impôt, etc…
- le montant des dettes : pour chacune des dettes, vous notez le
montant total dû.
Encadré réservé au FSL (page 2) :
• quotient familial : le calcul du quotient familial est fait par le
FSL, mais pour votre information, sachez qu’il est déterminé de la
façon suivante : moyenne des ressources des 3 derniers mois divisée
par le nombre de parts, le résultat de cette opération ne devant pas
dépasser : 695 €. Le nombre de parts est fonction de la composition
de votre foyer :
1 personne seule = 1,5 part
un couple sans enfant = 2 parts
on compte une part supplémentaire par enfant.
Le logement attribué ou trouvé (page 3) :
• le lover résiduel : c’est la part du loyer que vous aurez à payer,
c’est à dire le loyer total moins l’APL ou l‘AL, et pour que vous puissiez déposer une demande d’aide auprès du FSL, ce loyer résiduel
doit être compatible à vos ressources.
Les aides que vous pouvez demander au FSL :
• la garantie : si vous n’avez pas trouvé de garant dans votre
entourage
• une aide financière : sous forme de prêt et/ou de secours
pour votre installation : cela peut être une aide pour le dépôt de
garantie (ou de caution), pour le 1er loyer, pour du mobilier de base,
un déménagement et aussi en cas d’échange de logement, pour une
dette de loyer ou des reparations locatives, enfin pour l’assurance
locative.
le montant maximum accordé pour un prêt est de 1830 €
le montant maximum accordé pour un secours est de 915 €
Si vous rencontrez quelques difficultés à remplir cet imprimé, n’hésitez
pas à nous en parler ou à en parler à votre assistance sociale.
Une fois votre dossier complet, il sera examiné par une commission qui
prendra une décision quant à votre demande.
« Les aides du fonds de solidarité pour le logement
sont des aides ponctuelles qui n’ont pas le caractère d’un droit,
ni d’une prestation versée de façon automatique ».
05-2005 - N° 520
Demande pour un accès au logement
FICHE A REMPLIR PAR
L’AGENCE
LE PROPRIETAIRE
UN MANDATAIRE
[ ]
[ ]
[ ]
* rayer les mentions inutiles
NOM ET ADRESSE DU BAILLEUR
DATE DE DEBUT DE LOCATION
DUREE DU BAIL
TYPE DE LOGEMENT LOUE *
MEUBLÉ *
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
chambre studio T1bis
oui
T2
T3
T4
Individuel
Collectif
non
ADRESSE DU LOGEMENT LOUE
.........................................................
.........................................................
.........................................................
RESERVE A * MR MME MELLE
.........................................................
MONTANT DU LOYER ......................................................................
MONTANT ET NATURE DES CHARGES .............................................
Eau comprise *
oui non
Chauffage compris * oui non
nature du chauffage * électrique gaz fuel bois
TOTAL
MONTANT DU DEPOT DE GARANTIE ..............................................
CAUTIONNEMENT DEMANDÉ *
Si oui *
oui
non
privé
FSL
MONTANT DES FRAIS D’AGENCE OU D’ETABLISSEMENT DE BAIL * ...............
En cas d’accord du F.S.L., le locataire s’engage à demander, auprès de l'Organisme Liquidateur
de l’Allocation Logement qui lui sera accordée, le versement en Tiers-Payant au Bailleur.
Fait à
, le
Signature du bailleur ou son mandataire
Signature du ou des locataire(s)
ATTESTATION D’HEBERGEMENT
Je soussigné(e)
.........................................................................................................
Demeurant
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Certifie héberger depuis le
 Mr

Mr

 Mr

 Mr

 Mr
........................................................................................
 Mme Melle : ..............................................................................................
Mme  Melle :..............................................................................................
 Mme  Melle : .............................................................................................
 Mme  Melle : .............................................................................................
 Mme  Melle : .............................................................................................
Fait à ................................................ Le .......................................................................
Signature