Renseignements concernant le jeune - Camp St

CAMP ST- DONAT INC
Formulaire d'inscription Camp de Jour
PÉR
Réservé au secrétariat
RP#
RP#
RP#
RP#
RP#
RP#
RP#
Renseignements concernant le jeune:
Nom du jeune__________________________ Prénom ____________________ F  - M 
A-t-il déjà fréquenté le Camp St-Donat? oui 
Qui a la garde de l'enfant? père et mère 
non 
Date de nais________
Si oui, combien d'années ______
père  mère  tuteur  Autre  Spécifier
Nombre de jeunes dans la famille _______
Parent/Répondant Nom: _____________________Prénom : _______________________ Lien avec le jeune:______________
Numéro d’assurance sociale : _______-_______-_______ obligatoire pour le relevé 24 (frais de garde)
Adresse à St-Donat______________________________________ Apt _______ Ville ____________________________
Code postal ____________ Courriel
Tél. Bur. (
)
Tél à St-Donat (
Cellulaire (
Adresse résidentielle (si différente)
)
)
Apt
Ville
Code __________ Tél (_____)_______________
Si vous déménagez : Date du déménagement : ____________ Nouveau # téléphone : (
)
_________
Nouvelle Adresse:____________________________ Apt_____ Ville______________________ Code _________
DATES RÉSERVÉES:
Nb Jours
Semaine
semaine
À la carte cochez les journées désirées
Fin de semaine cochez si oui
Sem 1 23 juin-27 juin
¨ 115$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Sam ¨ Dim ¨
Sem 2 30 juin-04 juillet
¨ 115$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Non disponible
Sem 3 07 juillet-11 juillet
¨ 115$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Sam ¨ Dim ¨
Sem 4 14 juillet-18 juillet
¨ 115$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Sam ¨ Dim ¨
Sem 5 21 juilet-25 juillet
¨ 115$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Non disponible
Sem 6 28 juillet-01 août
¨ 115$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Sam ¨ Dim ¨
Sem 7 04 août-08 août
¨ 115$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Sam ¨ Dim ¨
Sem 8 10 août-14 août (4 jours)
¨ 92$
Lun ¨ Mar ¨ Mer ¨ Jeu ¨ Ven ¨
Non disponible
FRAIS DE SÉJOUR: Je consens à défrayer 115$ pour chacune des semaines réservées (lundi au vendredi entre 7 :30 heures et 18 :00 heures
incluant le dîner et les activités), 135$ pour 6 jours semaine, 152$ pour 7 jours semaine ou 27$ par jour si à la carte.
J’accepte ¨ je refuse ¨ Signature
Date :
Les personnes ayant coché j’accepte, si elles ont complété en ligne, sont réputées avoir signé le formulaire.
Étant donné que le Camp St-Donat, l’Association des Camps du Québec ou ses mandataires font des photos et / ou des films sur les activités de
mon jeune pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce matériel, en tout ou en partie, à des fins publicitaires, telles brochures,
revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp St-Donat Inc ou de l’Association des Camps du Québec.
J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature
Date :
Vers quelle heure et qui est autorisé à venir chercher votre jeune (inscrire les noms)
Nom et prénom
Signature
heures
Il se peut au cours du séjour que nous allions en expédition, acceptez-vous que nous transportions votre jeune
en camionnette, J’accepte ¨ Je refuse ¨
Signature du parent
Par qui avez-vous entendu parler du camp?
RÉSERVÉ AU SECRÉTARIAT
FICHE SANTÉ CAMP DE JOUR
CAMP ST-DONAT INC
IL EST IMPORTANT DE REMPLIR TOUTES LES SECTIONS
PHOTO
OBLIGATOIRE
Nom (de l’enfant)
Prénom (de l’enfant)
No Assurance maladie
Expire le
Parent/Répondant
Lien avec l'enfant
Tél Résidence
Tél Bureau
⎢Cellulaire
DANS L’IMPOSSIBILITÉ DE VOUS REJOINDRE, À QUI DEVONS-NOUS TÉLÉPHONER?
OBLIGATOIRE
Nom/Prénom et lien avec l’enfant
Tél Résidence
Tél Bureau
Tél Cellulaire
PREMIÈRE PERSONNE
DEUXIÈME PERSONNE
Votre enfant souffre-t-il de l’une de ces maladies? Diabète – hypoglycémie oui  non  Asthme oui  non 
Épilepsie oui  non  Hémophilie oui  non 
Hyperactivité oui  non 
Problèmes cardiaques oui  non 
Énurésie (pipi au lit oui  non 
Encoprésie (caca ) oui  non 
Porte-t-il des couche culottes la nuit oui  non 
Handicap oui  non  => Si oui, précisez quel handicap
Autre maladie oui  non  => Si oui, précisez
ALLERGIES : Votre enfant souffre-t-il d’allergies
oui  non  Si oui, complétez cette section.
À quoi est-il allergique?
Quels sont ses symptômes? Cochez cases appropriées. Rougeurs  Démangeaisons  Éternuements  Urticaire  Nez qui
coule  Yeux larmoyants  Enflures  Difficulté à respirer  Crise d’asthme  Choc anaphylactique 
Autres (précisez)
Connaît-il bien ses allergies & symptômes?
Quel traitement doit-on administrer en cas de réaction allergique?
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen, Ana-Kit) pour ses allergies? Oui  Non  Si oui, qui peut
l’administrer? Mon enfant  Toute personne adulte responsable  (Vous pouvez cocher les deux)
AUTORISATION POUR DOSE D’ADRÉNALINE
Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le camp à administrer, en cas d’urgence, la dose d’adrénaline à mon enfant selon
la posologie suivante,
Signature du répondant
date
Votre enfant a-t-il déjà eu une des maladies infantiles suivantes? Cocher Hépatite  5e Maladie 
Scarlatine
 Rougeole  Coqueluche
 Varicelle 
Rubéole
 Oreillons

A-t-il été vacciné?
Méningite 
Cocher
Hépatite 
MMR (Oreillons, rougeole, rubéole) 
DCT (diphtérie, coqueluche, tétanos) 
H1N1  Date du dernier vaccin contre le Tétanos ____
Prendra-t-il des médicaments durant son séjour?
Nom du médicament
oui  non 
______________
Si oui, spécifiez:
Dose
Quand
Votre enfant peut-il participer à toutes les activités offertes au camp? oui  non  Sinon, spécifiez les activités qui lui sont interdites:
Votre enfant porte-t-il des prothèses (ex. appareil auditif, dentaire, lunettes..) oui  non  Si oui, spécifier
Pour filles seulement: Est-elle menstruée? oui  non  Si non, elle est renseignée oui  non 
AUTORISATION : À être signée PAR UN RÉPONDANT sans quoi l’enfant ne pourra SÉJOURNER au camp
ADMNISTRATION DES MÉDICAMENTS SANS PRESCRIPTIONS : Par la présente, j’autorise les personnes désignées par la direction
du camp à administrer, en cas de besoin, toutes formes de médicaments sans prescriptions (médicaments en vente libre, ex: sirop contre la toux,
Tylénol, Bénadryl ) ou médicaments homéopathiques que vous aurez remis au départ de votre enfant.
Signature du répondant
date
ADMINISTRATION DES SOINS, EN CAS D’URGENCE : Par la présente, j’autorise la direction du camp à prodiguer à mon enfant tous les
soins nécessaires en cas d’urgence. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également à conduire mon enfant, par ambulance ou
autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin
choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant séjournant au camp, tous les soins requis par son état, y compris la pratique d’une
intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.
Signature du répondant
date
CAMP ST-DONAT INC
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
PHOTO
Nom
(de l’enfant)
Prénom (de l’enfant)
OBLIGATOIRE
Date de Nais.
Grandeur
Poids
A-t-il (elle) déjà fréquenté le camp? OUI  NON 
Si oui, en quelle (s) année (s)
Qu'a-t-il (elle) le plus apprécié?
Pour les 13 ans et plus : A-t-il ou elle la permission de fumer?
oui 
non 
A. Parmi les activités du camp, lesquelles intéressent davantage votre enfant?
1.______________ 2.______________ 3.______________ 4. ______________ 5.______________
B. Participe-t-il (elle) à des activités organisées:
quartiers 
Karaté / Judo  Sports d'équipe 
Jeunes scientifiques 
Lesquels
Scoutisme 
Loisirs de
C. A-t-il des habilités qui pourraient le mettre en valeur au camp. Comédien  Chanteur  Acrobate
 Conteur  Esprit de meneur  Imitateur  Activités manuelles  Autres 
Et peut-être est-il expert dans un
Spécifiez
domaine (i.e. : boussole, botanique, etc.) Précisez:
D. Mouille-t-il son lit? oui ¨ non ¨ Si oui, fréquemment  occasionnellement  rarement 
Avez-vous des trucs pour nous aider?
E. A-t-il des peurs ou craintes excessives? Non  Oui  Précisez ____________________________
A-t-il déjà été éloigné de vous pour une période excédant une semaine oui  non 
S'ennuie-t-il facilement? Oui  Non 
F. Lorsque vous intervenez auprès de votre enfant (discipline), quels moyens réussissent le mieux.
Précisez.
G. FACULTATIF : (voir explication ci-dessous). Compte tenu des groupes d'âge (6-7 ans; 8-9-10 ans;
11-12 ans; 13-14 ans et 15-16 ans) votre enfant désire-t-il se retrouver avec un ami? Si oui, avec qui?
Nom
Age
Nom
Age
Nom
Age
Nom
Age
Dans quel groupe d'âge? :
6-7 
8-10 
11-12 
13-14 
15-16 
ATTENTION: VOTRE DEMANDE NE POURRA ÊTRE ACCEPTÉE QUE S'IL RESTE DE LA PLACE DANS LE
GROUPE D'ÂGE DÉSIRÉ À LA CONDITION QUE NOUS AYONS REÇU LES FORMULAIRES AU MOINS TROIS
SEMAINES AVANT LE SÉJOUR DE VOTRE ENFANT.
Un jeune de 8 ans doit obligatoirement être avec les 9-10 ans. Un jeune de 10 ans peut être inscrit chez les 11-12, un de 12
ans peut être inscrit chez les 13-14 ans ou de 14 ans peut être inscrit chez les 15-16 ans. Pour les jeunes de 6-7, 8-9, 11 et 13
ans, il leur est impossible d'accéder à un groupe d'âge supérieur et il n’est pas possible de sauter 2 groupes d’âges.
Étant donné qu'il arrive parfois que nous recevions un nombre supérieur de campeurs dans un
groupe d'ages, il se peut que nous soyons obligés de le diriger vers le groupe d'age suivant (i.e. : 10
ans chez les 11-12 ans).
ACCEPTEZ-VOUS QUE DANS DE TELLES CONDITIONS, NOUS
EFFECTUIONS CE CHANGEMENT?
OUI  NON 
SIGNATURE