INSCRIPTION ROULAGE DU 15/07/2016 à

INSCRIPTION ROULAGE DU 15/07/2016 à FONTENAY LE COMTE
1/ Imprimez ce bulletin et complétez toutes les rubriques : ( Merci de remplir en majuscules)
Nom : ………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………………. Ville : …………………………………………………………Tel (fixe ou portable) : ….. / ….. / ….. / ….. / ….
E-mail : ……………………………………………………………..@................................................. (indispensable pour recevoir la confirmation
d’inscription)
Marque de la moto : ……………………………………………………….. Modèle : ………………………………………………………………………………
Type de licence : ………………………… N° de licence : ………………………………..N° de permis ou de CASM : ……………………………………..
Votre(s) Chrono(s) : …………………../……………../…………….. Quel(s) circuit(s) : ………………………………………………………………………………
Entourez la catégorie :
Débutants
Intermédiaires 1
Intermédiaires 2
Confirmés
Chronos indicatifs
Débutants
Intermédiaires 1
Intermédiaires 2
Confirmés
Fontenay Le Comte
Plus de 1’25
De 1’20 à 1’25
De 1’15 à 1’20
Moins de 1’15
NB : L’organisation se réserve le droit de vous changer de catégorie, au cours de la journée, si celle-ci juge que votre niveau n’est pas
adapté au groupe dans lequel vous vous êtes inscrit. Soyez donc vigilants au moment de votre inscription.
2/ Joignez un chèque à l’ordre de « GLAZIK MOTO » afin que votre inscription soit traitée.
85€ par personne
3/ Envoyer le présent bulletin, votre chèque ainsi que la décharge et les photocopies de votre permis ou casm
et de votre licence ou certificat d’assurance si pas de licence, à l’adresse suivante :
GLAZIK MOTO
5 Rue de Kerroch, 29510 LANDREVARZEC
Une confirmation d’inscription vous sera envoyée par mail uniquement. La liste des personnes dont l’inscription est confirmée
sera disponible sur le site : www.glazikmoto.fr
POINTS IMPORTANTS :
1. Un seul bulletin et un seul chèque par personne. Le chèque sera encaissé à compter du 25/06/2016.
2. Pour les licenciés une photocopie de la licence (sans quoi l’inscription ne sera pas validée)
3. En l’absence de licence 2016 valide présenter OBLIGATOIREMENT un permis de conduire en cours de validité
4. Pour les non licenciés la Responsabilité Civile est incluse dans le prix de l’inscription. Toutefois il vous est vivement recommandé de
prendre une assurance Individuel Accident (tarif indicatif auprès des assurances Lenevette : 10€ par personne et par jour).
5. Lors des vérifications administratives vous devrez impérativement présenter votre CASM ou permis catégorie A ainsi que
votre licence pour les licenciés.
6. La limite sonore sur le Circuit est fixée à 95db MAXIMUM. Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’exclusion si
vous dépassez ce niveau sonore. Prévoyez une chicane.
7. Toute demande non remplie correctement et lisiblement et non accompagnée du règlement, ne sera pas prise en compte
8. Aucun remboursement ne sera effectué en cas de désistement sauf sur présentation d’un certificat médical.
Demande à retourner accompagnée du règlement au plus tard le 05Juillet 2016.
Pour tout renseignement :
Mail : [email protected]
ou au 02 98 90 30 64
DECHARGE DE RESPONSABILITE
ROULAGE DU 06 MAI 2016 CIRCUIT DE FONTENAY LE COMTE
Je soussigné : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal et ville : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de Licence : …………………………………………………………………..
1. Déclare renoncer à tout recours tant à l’encontre de Glazik Moto organisateur du présent roulage que du circuit de
Fontenay le Comte en cas d’accident, pouvant survenir de mon fait et/ou de mes accompagnateurs durant ce jour
sur le circuit de Fontenay le Comte, à ma personne ainsi qu’aux dégradations pouvant survenir sur la piste, ses
abords (rails de sécurité) et des stands survenant au cours des séances de roulage et évolutions que j’effectue.
2. Conformément à la réglementation en vigueur, je déclare avoir pris connaissance des dispositions de l’article L.321-4
du code du sport rappelées ci-après en matière d’assurance individuelle accident et de l’intérêt à souscrire ce type
de garantie et également avoir pris les dispositions nécessaires relatives aux couvertures d’assurances obligatoires
notamment en matière de responsabilité civile pour tout dommage causé aux tiers.
3. Article L.321-4 du Code du Sport : Les associations et les fédérations sportives sont tenues d’informer leurs
adhérents de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages
corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer.
4. Je déclare avoir pris connaissance du règlement d’utilisation de la piste et m’engage à en respecter toutes les
prescriptions ainsi que des conditions de participation à la journée et m’engage également à respecter les
indications de sécurité fournies par l’organisateur (sortie des stands, les officiels et les drapeaux).
5. Je décharge l’organisateur de toutes responsabilités quant aux accidents pouvant survenir de mon fait et/ou de celui
de mes accompagnateurs durant cette journée, à ma personne ainsi qu’aux dégradations pouvant survenir sur la
piste, ses abords (rails de sécurités) et des stands.
6. Le port du casque, de la combinaison intégrale ou 2 pièce zippées à la taille (elle ne doit pas présenter de trous), de
la dorsale, de gants et de bottes en bon état est obligatoire tant sur la piste que sur les dégagements et aires de
stationnement.
7. Les roulages pourront être interrompus à tout moment par un responsable de l’organisation ou du circuit de
Fontenay le Comte.
8. Je reconnais avoir été informé que les wheelings, dérapages et burn-out sont interdits sur le circuit ainsi que dans
l’enceinte et annexes de ce dernier. L’utilisation dans les paddock de tout deux roues non homologué est interdit.
9. Je déclare céder tous droit d’image en tant qu’utilisateur du circuit. J’autorise Glazik Moto à utiliser tout cliché
photographique et film pris lors de cette journée et m’engage à n’effectuer aucun recours à l’encontre de Glazik
Moto pour leur utilisation à des fins publicitaires et promotionnelles.
10. Je m’engage à respecter les règles sportives et notamment les règles relatives à l’environnement.
Je reconnais avoir été informé que tout non-respect de l’une ou plusieurs de ces clauses, provenant de mon fait ou
de mes accompagnateurs, à l’intérieur du circuit ou à ses abords peut me faire exclure avec l’ensemble de mes
accompagnateurs, sans aucun dédommagement, du roulage et de l’enceinte du circuit.
Fait le ………………………………………………. A ………………………………………………….. Faire précéder de la mention « lu et approuvé »