Bulletin d`adhésion

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Bulletin d`adhésion
 Bulletin d'adhésion à l’Association RiderZ– Prise de Licence – 2014/2015 Pour toute information complémentaire et la prise de connaissance des statuts, rendez vous sur le site officiel de l’association : http://riderz.net Remplissez, imprimez et envoyez votre bulletin d'adhésion accompagné de votre chèque et des documents obligatoires à l’adresse ci–dessous : Association Riderz Schoirfer Erika 18 Bis Boulevard Arago 75013 Paris Je souhaite adhérer à l'association Riderz et/ou prendre ma Licence FFRS, et m'engage à respecter les statuts de l'association dont je reconnais avoir pris connaissance. Je certifie sur l'honneur être apte à la pratique des sports de glisse et ne présenter aucune contre -­‐ indication médicale pour participer à toutes les activités de l'association. Pour adhérer il suffit de remplir le bulletin d’adhésion et de joindre en fonction de la formule choisie les pièces mentionnées ci-­‐dessous : Adhésion à Riderz L’adhésion fonctionne sous la forme d’une donation de 1€ minimum. Elle vous donnera certains avantages, dont une réduction chez notre partenaire Hawaii surf sur présentation de votre carte. Joindre au formulaire dûment remplis : o Une Photo récente (scan accepté) o un chèque bancaire à l'ordre de l’association Riderz, ou virement bancaire d’un montant de 1€ minimum. Possibilité de payer en liquide mais en main propre uniquement à la président Erika Schoirfer, ou trésorier Jean-­‐Sébastien Dennebouy, pas d’envoi. LICENCE FFRS chez Riderz La prise de licence chez Riderz permet d’obtenir un prix préférentiel de 36€. La prise inclus un don de 1€ symbolique à l’association. Libre à chacun de donner plus. Prix des licences : -­‐6ans : 11€ 6-­‐12ans : 19€ 13 ans et + : 36€ Joindre au formulaire dûment remplis : o Un certificat médical datant de moins de 3 mois vous autorisant la pratique du Roller et Skate en compétition (mention obligatoire «Apte à la pratique du skateboard en compétition »). (Facultatif pour les licences de loisir, soit hors compétition) o D'un chèque bancaire à l’ordre de l’association Riderz, ou virement bancaire d’un montant de 37€ ou plus. Possibilité de payer en liquide mais en main propre uniquement à la président Erika Schoirfer, ou trésorier Jean-­‐Sébastien Dennebouy, pas d’envoi. Association Riderz
Loi 1901, N° 20020036 le 1 août 2002 - CNIL N° 827328 - Code APE 9312Z - SIRET 444 279 533 00020
Agrément Jeunesse & Sports n° 75.SVF.04.11.
Siège social 25, Boulevard Soult 75012 Paris - Tel : + 33 (0)143373085
Correspondance : 18 Bis Boulevard Arago, 75013 Paris – Tel : + 33(0)673632963
Site: http://www.riderz.net
Mon bulletin d'adhésion : Nom & Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance (ville, département, pays) : Adresse : Code postal : Ville : Tél domicile : Tél portable : Email : Pseudo Riderz : Profession : En cas d'urgence, prévenir Monsieur ou Madame…………………………………………………………. Téléphone : Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des conditions générales du contrat d'assurance de la MMA/FFRS n° 1.625.000, que j'accepte sans réserve et déclare vouloir y adhérer. Les conditions générales d’assurance sont à la libre consultation de chacun au siège de l’association et sur le site de l’association. Je me réserve le droit de demander communication et rectification de toute information me concernant dans tout fichier à usage de l'association conformément à la loi informatique et liberté 78-­‐17 du 06 janvier 1978. Je respecterai le port du casque lors des sessions et évènements organisés par l’association Riderz. Date et Signature Précédées de la mention « Lu et approuvé » Dans le cas d'un enfant mineur (partie à remplir par les deux parents) PERE NOM : PRENOM : ADRESSE : CP & VILLE : TEL MOBILE MERE NOM : PRENOM : ADRESSE : CP & VILLE : TEL MOBILE Association Riderz
Loi 1901, N° 20020036 le 1 août 2002 - CNIL N° 827328 - Code APE 9312Z - SIRET 444 279 533 00020
Agrément Jeunesse & Sports n° 75.SVF.04.11.
Siège social 25, Boulevard Soult 75012 Paris - Tel : + 33 (0)143373085
Correspondance : 18 Bis Boulevard Arago, 75013 Paris – Tel : + 33(0)673632963
Site: http://www.riderz.net