pass contraception-prévention

_GUIDE À L’ATTENTION
DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ_
INTRODUCTION
L’accès à la contraception, sans autorisation parentale, est un droit pour les mineur(e)s. Néanmoins, dans
la réalité, les jeunes ayant besoin d’une contraception sont confrontés à différents obstacles (manque de
confidentialité du circuit de remboursement, difficultés de financement, méconnaissance des risques).
Le nombre d’interruptions volontaires de grossesse (I.V.G.) se maintient à un niveau élevé en France
et en Rhône-Alpes, malgré les apports de la loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’interruption
volontaire de grossesse et à la contraception, qui garantit un accès autonome et anonyme des jeunes à
la contraception.
Considérant que l’accès à la contraception gratuite et de proximité, la prévention des grossesses précoces
et non désirées et la lutte contre les infections sexuellement transmissibles (I.S.T.) constituent des enjeux
majeurs de santé publique en Rhône-Alpes et participent à l’épanouissement et au développement
personnel des jeunes, la Région souhaite aujourd’hui compléter ses actions, en partenariat avec les
professionnels de santé. Après une large phase de concertation, elle a donc décidé de mettre en place
un « Pass contraception-prévention » à destination des jeunes rhônalpins. Ce dispositif a été voté par
l’Assemblée régionale en mai et en octobre 2011.
Parallèlement à ce parcours médical, la Région favorisera l’accès gratuit à des préservatifs masculins et
féminins. Ces préservatifs pourront être accessibles dans les établissements (lycées, missions locales…),
au titre de la prévention et de la réduction des risques contre le V.I.H. et les I.S.T. et dans une démarche
d’incitation aux comportements responsables.
2
PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION
POURQUOI UN « PASS
CONTRACEPTION-PRÉVENTION » ?
Permettre aux jeunes rhônalpins d’accéder de façon autonome, anonyme et gratuite à l’ensemble de l’offre
contraceptive et favoriser ainsi un parcours d’autonomie et de responsabilisation en matière de sexualité, de
contraception ;
Prévenir et identifier les risques d’I.S.T. avec notamment un accès facilité à un dépistage gratuit ;
Donner aux jeunes les plus éloignés de la contraception (pour des raisons sociales, familiales, culturelles,
territoriales ou financières) un accès prioritaire à un dispositif complémentaire au circuit traditionnel de droit
commun ;
Favoriser la dynamique d’information, d’écoute, de conseil et d’accompagnement des jeunes autour des questions
de sexualité et de contraception, tout en respectant leur anonymat.
POUR QUI ?
Le « Pass contraception-prévention » est destiné aux jeunes porteurs de la carte « M’ra ! » :
les lycéens et apprentis, jeunes inscrits en M.F.R.,
les stagiaires en formation continue,
les jeunes inscrits en mission locale,
les jeunes en formation sanitaire et sociale,
les jeunes en formation artistique,
les jeunes inscrits en institution accueillant des personnes en situation de handicap (I.M.E., I.M.PRO.),
les jeunes volontaires engagés en service civique.
GUIDE À L’ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
3
COMMENT FONCTIONNE
LE DISPOSITIF ?
Ce nouveau dispositif confidentiel et gratuit permet l’accès à :
POUR LES JEUNES FILLES
POUR LES JEUNES HOMMES
une consultation médicale ;
une consultation médicale ;
le cas échéant une prise de sang ou un prélèvement local
et une analyse médicale (dans une démarche d’accès à la
contraception, de dépistage d’I.S.T. ou d'une autre maladie) ;
le cas échéant une prise de sang et une analyse médicale
(dans une démarche de dépistage d’I.S.T.).
la délivrance d’un moyen de contraception.
Le « Pass contraception-prévention » comporte plusieurs coupons papier : consultation, prise de sang/analyse et délivrance d’un
moyen de contraception.
Seul est mentionné le numéro de la carte « M’ra ! » du jeune afin de garantir le respect de la confidentialité.
Ces coupons sont commandés en une seule fois par le jeune depuis le site Internet de la Région : www.mra.rhonealpes.fr - rubrique « Votre
espace ». Ils lui sont envoyés, sous pli confidentiel, à l’adresse de son choix (à son domicile, auprès du référent santé de son établissement
ou autre). Une procédure entièrement dématérialisée sera envisagée ultérieurement.
1ÈRE
(filles et garçons) :
1ère consultation médicale d’un montant maximum de 30 € utilisable chez les médecins généralistes, les
pédiatres ou les gynécologues ;
2ÈME
(filles et garçons) :
(le cas échéant) une prise de sang ou un prélèvement local et des analyses médicales d’un montant maximum
de 30 € à effectuer auprès d’un laboratoire ;
3ÈME
(filles) :
délivrance d’un contraceptif à la pharmacie et selon la prescription du médecin à l’issue de la 1ère consultation :
option 1 : pilule, patch, anneau vaginal, diaphragme pour un montant maximum de 90 € par an (sécable en
4 coupons de 22,50 € permettant le renouvellement de l’ordonnance par trimestre).
N.B. : pour le patch et l’anneau vaginal, le montant de 90 € couvrira environ 6 mois de contraception.
option 2 : implant ou D.I.U. (dispositif intra-utérin) pour un montant maximum de 130 € pour 3 ans.
4ÈME
4
(filles) :
2ème consultation médicale (facultative) concernant une éventuelle visite de contrôle (d’un montant forfaitaire de 23 €)
ou concernant la pose d’un contraceptif tel que le D.I.U. ou l’implant (d’un montant plafonné à 42 €).
PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION
DÉMARCHES POUR LES JEUNES FILLES
OPTION 1
ère
1 CONSULTATION
MÉDICALE
30 € max
PILULE
Si nécessaire
PATCH/
ANNEAU/
DIAPHRAGME
2ème
CONSULTATION
MÉDICALE
90 € max/an
23 € max
(4 coupons de 22,50 €)
+ si nécessaire
PRISE DE SANG
ANALYSE
30 € max
OPTION 2
1ère CONSULTATION
MÉDICALE
30 € max
D.I.U.
IMPLANT
130 € max/an
2ème
CONSULTATION
MÉDICALE
42 € max
Pose
+ si nécessaire
PRISE DE SANG
ANALYSE
30 € max
DÉMARCHES POUR LES JEUNES HOMMES
1ère CONSULTATION
MÉDICALE
30 € max
+ si nécessaire
PRISE DE SANG
ANALYSE
30 € max
GUIDE À L’ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
5
Le « Pass contraception-prévention » comprend huit coupons :
1 coupon « 1ère consultation médicale »
Utilisable chez un médecin généraliste, un gynécologue ou un
pédiatre de la région d’une valeur forfaitaire maximum de 30 €.
1 coupon « implant ou D.I.U. »
Utilisable dans les pharmacies de la région avec un plafond de
remboursement de la Région fixé à 130 € (pour 3 ans).
30 €
1 coupon « analyses médicales »
Utilisable dans un laboratoire de biologie médicale de la région,
avec un plafond de remboursement de la Région fixé à 30 €.
130 €
1 coupon « 2ème consultation médicale jeunes filles »
Utilisable, le cas échéant, chez le médecin généraliste, le
gynécologue ou le pédiatre ayant assuré la 1ère visite avec un
plafond de remboursement de la Région fixé à 23 € (pour la
visite de contrôle) ou 42 € (pour la visite de pose).
30 €
4 coupons « pilule/patch/anneau/diaphragme »
Utilisables dans les pharmacies de la région avec un plafond
de remboursement de la Région fixé à 22,50 € chacun
(90 € au total pour une année).
22,50 €
6
PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION
42 €
(verso des coupons)
LA PROCÉDURE
LE PASS ET LES JEUNES
1) Le jeune commande le Pass sur le site internet de la Région :
www.mra.rhonealpes.fr – rubrique « Votre espace ».
Les coupons sont envoyés à l’adresse de son choix. Le jeune
peut se faire accompagner dans sa démarche par le référent
santé de son établissement (infirmière scolaire par exemple).
2) Dans ses démarches, le jeune doit préciser au professionnel
de santé (médecin, laboratoire d’analyses médicales
ou pharmacien) qu’il vient dans le cadre du dispositif
« Pass contraception-prévention » mis en œuvre par la Région
Rhône-Alpes.
3) Si le montant de la consultation, de la prise de sang/analyses
ou du contraceptif prescrit dépasse le montant maximal
indiqué sur le coupon, le jeune devra payer la différence.
LE PASS ET LES RÉFÉRENTS SANTÉ :
INFIRMIÈR(E)S SCOLAIRES,
RÉFÉRENTS DES MISSIONS LOCALES…
1) Le référent santé accompagne le jeune dans sa démarche
de commande du « Pass contraception-prévention » et pour
répondre à ses interrogations sur le dispositif.
2) En cas de difficulté rencontrée pour recevoir son « Pass
contraception-prévention », le jeune peut demander que
l’envoi soit effectué sous pli confidentiel à l’adresse et à
l’intention du référent (après son accord). Le référent reçoit et
met les coupons à disposition du jeune dans une logique de
confidentialité (le nom du jeune n’apparaît pas sur le courrier
adressé au référent santé. La remise se fait par référence au
numéro de la carte « M’ra ! »).
3 Le référent santé s’assure que le dispositif correspond aux
besoins du jeune.
LE PASS ET LES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ
1) Le professionnel de santé récupère auprès du jeune le coupon
lié à l’acte (consultation, analyse médicale, délivrance de
contraceptif). Il vérifie la validité du coupon (zone imprimée
infalsifiable) et renseigne : la date de l’acte, son numéro SIREN,
le montant réel facturé et appose sa signature et son cachet
au verso.
2) Si le professionnel de santé n’a pas encore retourné à la Région
le bordereau d’identification joint au courrier d’information,
il a la possibilité de le faire lors de la première demande
de remboursement. Ce document est téléchargeable sur
Internet : www.passcontraception.rhonealpes.fr et figure en
page 13 du présent guide. Il est nécessaire aux services de la
Région pour effectuer le remboursement.
3) Le professionnel de santé adresse l’ensemble des documents
au service Jeunesse de la Région Rhône-Alpes en joignant
(pour la 1ère demande de remboursement uniquement) un
relevé d’identité bancaire correspondant à son enregistrement
au répertoire SIREN.
A réception de ces documents, la Région s’engage à payer
le professionnel de santé par virement bancaire dans les
meilleurs délais dans la limite des plafonds prévus.
GUIDE À L’ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
7
MÉDECINS GÉNÉRALISTES,
PÉDIATRES, GYNÉCOLOGUES
1ÈRE CONSULTATION MÉDICALE
Attention :
Lors de sa prise de rendez-vous, le jeune devra vous
préciser qu'il dispose du « Pass contraception-prévention »
et devra s'assurer qu'il pourra vous remettre son coupon
pour paiement.
Il est alors important de préciser au jeune le montant de vos
honoraires et de vous assurer, en cas de dépassement du
montant maximal remboursé par la Région, du règlement
par le jeune de la différence.
Au moment d’établir la prescription, assurez-vous que
la dépense sera couverte par la valeur des coupons et
informez le jeune en cas de risque de dépassement.
Les jeunes bénéficiaires du dispositif doivent être accueillis
dans une attitude d’information, d’écoute, de conseil et
d’accompagnement respectant les critères de confidentialité
et de gratuité.
Ce dispositif ne se substitue pas au circuit traditionnel de droit
commun. Il est réservé prioritairement aux jeunes les plus
éloignés de l’offre contraceptive pour des raisons sociales,
familiales, territoriales…
Seule la carte « M’ra ! » du jeune doit être demandée pour
vérification de la concordance du numéro figurant sur le coupon.
Aucune pièce d’identité, carte vitale ou attestation de
complémentaire santé ne saurait être exigée.
Carte « M’ra ! »
N° XXXXX
8
Coupon
N° XXXXX
Un dossier médical est constitué au même titre que pour les
autres patients afin d’adapter la prescription à la situation.
Dans le cadre du caractère confidentiel de ce dispositif, vous
êtes amené à relever l’identité du jeune et ses coordonnées
personnelles (adresse mail et/ou numéro de portable) pour
lui établir une ordonnance nominative et/ou le contacter
notamment pour lui communiquer les résultats d’analyses
que vous aurez pu lui prescrire. Ces informations à caractère
médical ne seront jamais vues ou détenues par la Région.
L’ordonnance médicale que la jeune fille présentera à la
pharmacie et/ou au laboratoire d’analyses médicales doit
être rédigée à son nom.
La restitution des résultats des analyses devra impérativement
se faire dans une démarche de confidentialité.
I. Pour les jeunes filles
Un contraceptif – pilule, anneau vaginal, diaphragme, patch,
D.I.U. (dispositif intra-utérin) ou implant – pourra être prescrit
après avoir informé l’intéressée sur les différents modes de
contraception et recueilli ses appréhensions éventuelles. Les
jeunes filles consultées dans le cadre de ce dispositif peuvent
être en grande difficulté et en totale méconnaissance de l’offre
contraceptive existante. Il est donc important d’être à leur
écoute et d’adapter la consultation à leur situation particulière.
Le « Pass contraception-prévention » ne donne aucun
caractère prioritaire. Le jeune est reçu au même titre que
l’ensemble de votre patientèle.
Une prise de sang ou un prélèvement local (frottis) et des
analyses médicales pourront aussi être prescrits correspondant :
• soit à un bilan cholestérol/glycémie/triglycérides dans le
cadre d’un accès à la contraception hormonale,
• soit à une recherche d’I.S.T.,
• soit à un dépistage du cancer du col de l'utérus.
Le « Pass contraception-prévention » ne signifie pas « accès
automatique à la contraception ». La délivrance d’un
contraceptif est laissée à votre libre appréciation en fonction
de la situation médicale du jeune. Il vous appartient, au
terme de l’entretien et de l’examen, de définir la prescription
adéquate.
N.B. :
Si le prélèvement local est directement transmis par
vos soins au laboratoire, pensez à réclamer au jeune
le coupon « analyses médicales » en vous assurant au
préalable que le laboratoire accepte d’être remboursé
dans le cadre du dispositif.
PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION
II. Pour les jeunes hommes
MODALITÉS DE REMBOURSEMENT
Il s’agit d’une consultation médicale liée à toute problématique
relative à la sexualité qui peut donner suite à une prise de sang et
des analyses médicales prescrites dans le cadre d’un dépistage
d’infections sexuellement transmissibles.
Les montants indiqués sur les coupons sont des montants
maximum de remboursement.
Tout dépassement ne pourrait être pris en charge par
la Région.
2ÈME CONSULTATION MÉDICALE
Vous devez envoyer à la Région
les documents suivants :
(facultative et uniquement pour les jeunes filles)
Elle concerne une visite de contrôle (si nécessaire) ou la pose
d’un contraceptif tel que le D.I.U. (dispositif intra-utérin) ou
l’implant.
FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF :
1
Le jeune commande le « Pass contraceptionprévention » sur le site internet www.mra.rhonealpes.fr –
rubrique « Votre espace ». Les coupons lui sont envoyés à
l’adresse de son choix.
2 Le jeune vous appelle pour prendre rendez-vous et
s’assure que vous acceptez le « Pass contraception-prévention ».
3 Vous recevez le jeune dans le cadre de la 1ère ou de
la 2ème consultation médicale en vérifiant qu’il est bien détenteur
de la carte « M’ra ! » et en récupérant le coupon « consultation
médicale » (concordance des numéros coupon et carte à vérifier
ainsi que la date de fin de validité du coupon).
4 Après le rendez-vous, vous renseignez le coupon
faisant office de facture (ainsi que le bordereau d’identification
uniquement lors la 1ère demande de remboursement si vous ne
l’avez pas déjà adressé à la Région) et vous le(s) renvoyez au
service Jeunesse de la Région pour remboursement.
A la 1ère remise des coupons :
- le bordereau d’identification et un RIB (si ces documents
n’ont pas déjà été adressés à la Région) ;
- le coupon correspondant renseigné et comportant le
numéro de carte « M’ra ! » prérempli du jeune, la date
de la consultation, votre numéro SIREN, le montant réel
facturé, et votre signature et cachet (au verso).
Pour les autres remises :
Uniquement les coupons renseignés.
A l’adresse ci-dessous :
Région Rhône-Alpes
Service Jeunesse : « Pass contraception-prévention »
1 esplanade François Mitterrand
CS 20033 – 69269 LYON cedex 02
Pour simplifier vos démarches : suite au premier
envoi, la Région vous adresse un lot de cinq
enveloppes T accompagné d’adhésifs mentionnant
vos nom et numéro SIREN (à coller au verso du
coupon).
GUIDE À L’ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
9
LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE
Attention :
Lors de sa prise de rendez-vous, le jeune devra vous
préciser qu'il dispose du « Pass contraception-prévention »
et devra s'assurer qu'il pourra vous remettre son coupon
pour paiement.
Il est alors important de préciser au jeune le montant de
vos actes et de vous assurer, en cas de dépassement du
montant maximal remboursé par la Région, du règlement
par le jeune de la différence.
Afin de faciliter cette identification, il vous appartient d’apposer
sur votre vitrine la vitrophanie proposée par la Région.
I. Pour les jeunes filles, la prise de sang ou le
prélèvement local et les analyses médicales
correspondent :
soit à un bilan cholestérol/glycémie/triglycérides dans le
cadre d’un accès à la contraception hormonale,
soit à une recherche d’infections sexuellement transmissibles
(I.S.T.),
soit à un dépistage du cancer du col de l'utérus.
Un prélèvement local et des analyses médicales auront pu
également être prescrits dans le cas d’une pose de D.I.U.
(dispositif intra-utérin ou stérilet) ou d’implant.
N.B. :
En cas de prélèvement local effectué par le médecin,
il est possible que l’envoi pour analyse vous soit
directement adressé par celui-ci. Dans ce cas, il
appartient au médecin de joindre à cette demande
d’analyse le coupon « analyse médicale » de la jeune
fille pour votre remboursement.
Les jeunes bénéficiaires du dispositif doivent être accueillis
dans une attitude d’information, d’écoute, de conseil et
d’accompagnement respectant les critères de confidentialité
et de gratuité dans la limite du montant maximum remboursé
par la Région.
Ce dispositif ne se substitue pas au circuit traditionnel de droit
commun. Il est réservé prioritairement aux jeunes les plus
éloignés de l’offre contraceptive pour des raisons sociales,
familiales, territoriales…
Seule la carte « M’ra ! » du jeune doit être demandée pour
vérification de la concordance du numéro figurant sur le coupon
mais aucune pièce d’identité, carte vitale ou attestation
de complémentaire santé ne saurait être exigée.
Carte « M’ra ! »
N° XXXXX
10
Coupon
N° XXXXX
PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION
II. Pour les jeunes hommes la prise de sang et
les analyses médicales correspondent :
à une recherche d’infections sexuellement transmissibles
(I.S.T.).
La restitution des résultats d’analyses devra impérativement se
faire à l’attention du médecin les ayant prescrites afin de rester
dans une démarche de confidentialité.
FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF
1
Le jeune commande le « Pass contraceptionprévention » sur le site internet www.mra.rhonealpes.fr –
rubrique « Votre espace ». Les coupons sont envoyés à l’adresse
de son choix.
2 Le jeune appelle le médecin, pédiatre ou gynécologue
de son choix pour prendre rendez-vous.
3 Si le médecin lui prescrit des analyses à réaliser
auprès d’un laboratoire de biologie médicale, vous recevez le
jeune en vérifiant qu’il est bien détenteur de la carte « M’ra ! » et
en récupérant le coupon « analyses médicales » accompagné
impérativement de l’ordonnance nominative du médecin
(concordance des numéros carte et coupon à vérifier ainsi que la
date de fin de validité du coupon).
4 Après le rendez-vous, vous renseignez le coupon
faisant office de facture (ainsi que le bordereau d’identification
uniquement lors la 1ère demande de remboursement si vous ne
l’avez pas déjà adressé à la Région) et vous le(s) renvoyez au
service Jeunesse de la Région pour remboursement.
MODALITÉS DE REMBOURSEMENT
Les montants indiqués sur les coupons sont des montants
maximum de remboursement.
Tout dépassement ne pourrait être pris en charge par
la Région.
Vous devez envoyer à la Région
les documents suivants :
A la 1ère remise des coupons :
- le bordereau d’identification et un RIB (si ces documents
n’ont pas déjà été adressés à la Région) ;
- le coupon correspondant renseigné et comportant le
numéro de carte « M’ra ! » prérempli du jeune, la date
de l'acte, votre numéro SIREN, le montant réel facturé, et
votre signature et cachet (au verso).
Pour les autres remises :
Uniquement les coupons remplis.
A l’adresse ci-dessous :
Région Rhône-Alpes
Service Jeunesse : « Pass contraception-prévention »
1 esplanade François Mitterrand
CS 20033 – 69269 LYON cedex 02
Pour simplifier vos démarches : suite au premier envoi,
la Région vous adresse un lot de cinq enveloppes T
accompagné d’adhésifs mentionnant vos nom et
numéro SIREN (à coller au verso du coupon).
GUIDE À L’ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
11
PHARMACIES
Attention :
La partie contraceptive du « Pass contraception-prévention »
ne concerne que les jeunes filles.
La jeune fille qui se présente dans votre établissement
devra s'assurer que vous acceptez le « Pass contraceptionprévention » pour paiement du contraceptif prescrit et
qu’elle pourra vous remettre son coupon.
Afin de faciliter cette identification,il vous appartient d’apposer
sur votre vitrine la vitrophanie proposée par la Région.
Les jeunes filles bénéficiaires du dispositif doivent être
accueillies dans une dynamique d’information, d’écoute,
de conseil et d’accompagnement respectant les critères de
confidentialité et de gratuité.
Ce dispositif ne se substitue pas au circuit traditionnel de
droit commun. Il est réservé prioritairement aux jeunes filles
les plus éloignées de l’offre contraceptive pour des raisons
sociales, familiales, territoriales…
Seule la carte « M’ra ! » de la jeune fille doit être demandée pour
vérification de la concordance du numéro figurant sur le coupon.
Aucune pièce d’identité, carte vitale ou attestation de
complémentaire santé ne saurait être exigée.
Carte « M’ra ! »
N° XXXXX
Coupon
N° XXXXX
FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF
1
La jeune fille commande le « Pass contraceptionprévention » sur le site Internet de la Région : www.mra.rhonealpes.fr
- rubrique « Votre espace ». Les coupons sont envoyés à l’adresse
de son choix.
2 Elle prend rendez-vous avec le médecin, pédiatre ou
gynécologue de son choix.
3 Si le médecin lui prescrit un mode contraceptif à se
procurer en pharmacie, vous la recevez en vérifiant qu’elle est bien
détentrice de la carte « M’ra ! » et récupérez le coupon « pilule/
patch/anneau/diaphragme » ou le coupon « implant ou
12
PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION
D.I.U. » accompagné impérativement de l’ordonnance nominative
du médecin (concordance des numéros de carte et de coupon
à vérifier ainsi que la date de fin de validité du coupon).
4 Après la visite, vous renseignez le coupon faisant
office de facture (ainsi que le bordereau de renseignements
uniquement lors la 1ère demande de remboursement si vous ne
l’avez pas déjà adressé à la Région) et vous le(s) renvoyez au
service Jeunesse de la Région pour remboursement.
N.B. :
Pour un même acte de vente, il est possible de cumuler
plusieurs coupons d’un montant de 22,50 € pour des
achats de pilule, patch, anneau ou diaphragme.
Les coupons « pilule/patch/anneau/diaphragme »
et « implant ou D.I.U. » sont strictement réservés à
l’achat de ces modes contraceptifs et ne peuvent
servir à l’achat de tout autre moyen de contraception.
MODALITÉS DE REMBOURSEMENT
Les montants indiqués sur les coupons sont des montants
maximum de remboursement.
Tout dépassement ne pourrait être pris en charge par
la Région.
Vous devez envoyer à la Région
les documents suivants :
A la 1ère remise des coupons :
- le bordereau d’identification et un RIB (si ces documents
n’ont pas déjà été adressés à la Région) ;
- le coupon correspondant renseigné et comportant le
numéro de carte « M’ra ! » prérempli du jeune, la date de
la visite, votre numéro SIREN, le montant réel facturé, et
votre signature et cachet (au verso).
Pour les autres remises :
Uniquement les coupons remplis.
A l’adresse ci-dessous :
Région Rhône-Alpes
Service Jeunesse : « Pass contraception-prévention »
1 esplanade François Mitterrand
CS 20033 – 69269 LYON cedex 02
Pour simplifier vos démarches : suite au premier envoi,
la Région vous adresse un lot de cinq enveloppes T
accompagné d’adhésifs mentionnant vos nom et
numéro SIREN (à coller au verso du coupon).
BORDEREAU D’IDENTIFICATION
DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ
•NUMÉRO SIREN * (9 chiffres)
•NUMÉRO RPPS (11 chiffres)
•CATÉGORIE * (pharmacie, médecin, laboratoire)
Ph
Me
La
•DÉNOMINATION SOCIALE *
•NOM *
•PRÉNOM *
•NUMÉRO ET NOM DE LA RUE *
•CODE POSTAL *
•VILLE *
•NUMÉRO DE TÉLÉPHONE FIXE *
•NUMÉRO DE TÉLÉPHONE PORTABLE
•ADRESSE E-MAIL *
•JOINDRE UN RIB
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des remboursements par le service
jeunesse de la Région Rhône-Alpes. Elles sont strictement confidentielles et ne seront pas diffusées à des tiers. Conformément
à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations
qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez
vous adresser au service jeunesse de la Région Rhône-Alpes.
* mention obligatoire
_POUR TOUTE INFORMATION
SUR LE PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION_
VOUS AVEZ UNE QUESTION RELATIVE AUX MODALITÉS PRATIQUES
DU PASS CONTRACEPTION-PRÉVENTION ?
Rendez-vous à l’adresse www.passcontraception.rhonealpes.fr.
VOUS POUVEZ AUSSI NOUS CONTACTER,
du lundi au vendredi de 10h à 12h et de 14h à 16h au 04 26 73 47 41,
OU NOUS ENVOYER UN COURRIEL À L’ADRESSE SUIVANTE :
[email protected]
Région Rhône-Alpes - Imprimerie Brailly - 15 000 ex. - Novembre 2011
PEFC/10-31-1327
VOUS AVEZ UNE QUESTION D’ORDRE MÉDICAL RELATIVE À LA CONTRACEPTION,
À LA PRÉVENTION DES I.S.T. ET PLUS GLOBALEMENT À LA SEXUALITÉ ?
Contactez le Planning Familial, du lundi au vendredi, de 12h à 18h
Région Rhône-Alpes
1 esplanade François Mitterrand
CS 20033 - 69269 LYON CEDEX 02