Cas cliniques
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Cas clinique Anesthésiste, intensiviste... Même combat? L'exemple de l'hépatectomie Patrice Forget UCL – CU Saint-Luc – Mars 2008 Introduction Chirurgie, anesthésie et réanimation souvent indissociables Prise en charge commune Contraintes majeures diverses Moyens parfois en opposition apparente Prise en charge cohérente, continuité But ultime = Outcome Communication Cas clinique – Hépatectomie droite Homme – 77 ans – 70 kg, 175 cm, BMI 23 Hépatocarcinome S7-S8 Antécédents: − Médicaux: Hépatite C chronique, cirrhose (Child A) Chimio-embolisation portale (02-05-07/07) Diabète 2, HTA − Chirurgicaux: 1967: HDL 1993: PAC R/ Asaflow 160 mg, Insuline Examen clinique Auscultation banale, TA 145/70, 63 bpm Varices Critères d'intubation normaux Mise au point préopératoire Biologie − − − − − − − − Hb 11,6 mg/dL, VGM 77 µm³ GB: 2450/µL Plaquettes 45.000/µL Glycémie 118 mg/dL, HbA1C: 8% Créat 0,7 mg/dL, Iono normal Coagulation normale Bili tot: 1,0 mg/dL, GOT 45, GPT 47 UI/L gGT 232 UI/L, PA 171 UI/L RX thorax: Pachypleurite biapicale, athéromatose aortique Mise au point cardiaque ECG: atypie de l'onde T Echo cardiaque: Akinésie inf, lat, post, FR: 24%, discrète IM EE -/-: 100 Watts, TA: 16/7, max 22/11, FC max 123 bpm, VO2 max: 19,45 mL/kg/min, nombreuses ESV Scinti MIBI: Arguments pour ischémie antéro-apicale Coronarographie: Ponts perméables, reste OK R/ Emconcor 2,5 mg/j, Zocor 40 mg/j Conclusion - Plan d'anesthésie ASA III Thrombopénie -> CI à la Péridurale AG, IOT, LA, VC, analgésie intraveineuse Surveillance postopératoire aux SI Périopératoire Compensation du jeûne: 500 cc cristalloïdes Clonidine 300 mcg, MgSO4 3 g Induction classique: Linisol 1,5 mg/kg, Kétalar 0,5 mg/kg, propofol titré, tracrium, cefurim − Linisol 2 mg/kg/h, Kétalar 0,25 mg/kg/h Suivi de la profondeur d'anesthésie: BIS Suivi de l'oxymétrie transcranienne: INVOS Suivi de la réponse au remplissage: deltaPP − − − Pertes de sang: 2300 mL Cristalloïdes 1,5 L, GRC 776 mL, Voluven 2 L Levophed 1,49 µg/h Postopératoire Lactate 3,0 puis 4,5 (H2), <2 mMol/L (H12) pH 7,28 puis 7,35 (H2) Glycémie 335 puis normalisation (H12) Extubation rapide INR 1,27, GOT 340, GPT 249 UI/L Thrombopénie 35.000/µL Montée à l'étage à J1 − Suivi des glycémies − Suivi des pertes ascitiques Postopératoire (2) J2: Créat 1,0 mg/dL, CRP 4,2 mg/dL J3: Créat 1,4 mg/dL Descente aux SI pour dégradation hémodynamique FA rapide Choc septique sur pneumonie, septicémie à Streptocoque milleri, Morganella morganii (R/ Glazidim, vancomycine) Acidose lactique, IRA pré-rénale Postopératoire (3) J5: épisode fébrile, changement VC J6: ARDS, Swan, hémofiltration, insuffisance hépatique aiguë, nécrose intra-hépatique (flux artériel et portal). R/ Lysomucil J8: Dégradation de l'insuffisance hépatique (INR: 2,6) J11: Flambée des transaminases (x10) Doppler: Absence de flux au niveau de l'artère hépatique: thrombose probable Aggravation du choc (AL: 11,3 mMol/L, pH 6,95) Majoration vasopresseurs, choc réfractaire Hépatectomie Chirurgie abdominale haute majeure Comorbidités souvent importantes Techniques chirurgicales variées Facilitées par une anesthésie adaptée Complications générales Complications propres Prévention pré-, per- et postopératoire Complications générales Respiratoires (4 à 26%) Dépression respiratoire, obstruction, pneumopathie, atélectasies, encombrement, bronchospasme, hypoxémie, épanchements pleuraux ! Patient, anesthésie, chirurgie Infectieuses (1 à 49%) Site opératoire, urinaires, pulmonaires, cathéters ! Patient, anesthésie, chirurgie Cardiaque (2 à 8%) Ischémie, infarctus, insuffisance cardiaque, troubles du rythme ! Patient, anesthésie, chirurgie Preoperative Evaluation: When and Which Test* 1. 2. 3. 2 or more of the following?†* Intermediate clinical predictors Poor functional capacity (less than 4 METS) High surgical risk No No further preoperative testing recommended ACC/AHA Task Force on Practice Guideline. Circulation 2002. Yes Indications for angiography? (eg, unstable angina?) Yes Preoperative angiography No Patient ambulatory and able to exercise?‡ Resting ECG normal? Yes No Bronchospasm? II° AV Block? Theophylline dependent? Valvular dysfunction? ECG ETT Exercise echo or perfusion imaging‡** Prior symptomatic arrhythmia (particularly ventricular tachycardia)? Marked hypertension? No Yes Prior symptomatic arrhythmia (particularly ventricular tachycardia)? Borderline or low blood pressure? Marked hypertension? Poor echo window? Yes Yes No Yes Dobutamine stress echo or nuclear imaging Other (eg, Holter monitor, angiography) No Pharmacologic stress imaging (nuclear or echo) Dipyridamole or adenosine perfusion Preoperative Therapy Class II: − B-Blockers: Preoperative assessment identifies untreated hypertension, known coronary disease, or major risk factors for coronary disease − Alpha2 agonists: perioperative control of hypertension, or known CAD or major risk factors for CAD ACC/AHA Task Force on Practice Guideline. Circulation 2002. Complications générales (2) Complications thrombo-emboliques (1.5%) EP: 0.7%, mortalité 15% à 3 mois R/ Bas élastiques, HBPM ! Patient, anesthésie, chirurgie Dysfonction rénale (4 à 15%) Facteurs de risque (IRC, IC, artériopathie, diabète, AINS, IEC) Mortalité 50% R/ Stabilité hémodynamique, normovolémie ! Patient, anesthésie, chirurgie Complications générales (3) Complications digestives Ileus, Nausées/vomissements Souffrance/ischémie digestive ! Patient, anesthésie, chirurgie Dysfonctions neuropsychiques Delirium et syndromes confusionnels PostOperative Cognitive Dysfunctions (7 à 28%) AVC (0,08 à 0,7%) ! Patient, anesthésie, chirurgie Hépatectomie - Anesthésie Indications et techniques chirurgicales variées Laparotomie, rarement laparoscopie Narcose (Propofol, Sevo-, Desflurane) Analgésie (Périmédullaire/IV, balancée) Curarisation Gestion de la volémie adaptée Hépatectomie - Peropératoire PVC aléatoire ( + mobilisation perop du foie) Gestion du remplissage (PVC basse, normo/hypoTA) Hémorragie: − − − Technique Adhérences péritonéales ou diaphragmatiques Tumeur >10 cm, geste vasculaire Suivi hémodynamique Complications VES optimal Volémisation Suivi hémodynamique Monitoring adapté: TA, pertes mesurables DeltaPP (8-10%) Viser l'euvolémie Craindre l'hypovolémie (absolue/relative) − ... comme l'hypervolémie − Hypoperfusion Complications cardiopulmonaires, iléus, plaies PVI (10-13%) Goal directed therapy Goal directed therapy Goal directed therapy Goal directed therapy Analgésie - Généralités Balancée, viser avant tout une analgésie de qualité « Epargne morphinique » − − Court terme: Sédation, hypoventilation, ileus Moyen et long terme: Hyperalgésie Richebé et al, Ann Fr Anesth Réan 2005. Analgésie - Généralités Balancée, viser avant tout une analgésie de qualité « Epargne morphinique » − − Court terme: Sédation, hypoventilation, ileus Moyen et long terme: Hyperalgésie Immunosuppresion Exadaktylos et al, Anesthesiology 2006. Analgésie - Généralités Balancée, viser avant tout une analgésie de qualité « Epargne morphinique » − − Court terme: Sédation, hypoventilation, ileus Moyen et long terme: Hyperalgésie Immunosuppresion Périmédullaire thoracique Stress response, douleur aigue/chronique, balance myocardique, fonction pulmonaire, ileus − Anesthésiques locaux, adjuvants: alpha-2agonistes (clonidine), opioïdes (Sufentanil) Analgésie - suite Adjuvants IV − Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique, potentialisation, protection myocardique, immunoprotection? Protection rénale?) Analgésie - suite Adjuvants IV − − Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique, potentialisation, protection myocardique, immunoprotection? Protection rénale?) Kétamine (anti-hyperalgésie, douleur aigue/chronique) Analgésie - suite Adjuvants IV − − − Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique, potentialisation, protection myocardique, immunoprotection? Protection rénale?) Kétamine (anti-hyperalgésie, douleur aigue/chronique), MgSO4 Lidocaïne (analgésie, ileus) Anesthésiques locaux IV Hollmann et al, Anesthesiology 2006. D'après Durieux, ASRA 2007. Anesthésiques locaux IV Blumenthal et al, Anesthesiology 2006. D'après Durieux, ASRA 2007. Anesthésiques locaux IV Gallos et al, Anesthesiology 2006. D'après Durieux, ASRA 2007. Kawamata et al, Pain 2002. Cassuto et al, Burns 2003. D'après Durieux, ASRA 2007 Kaba et al, Anesthesiology 2007. D'après Durieux, ASRA 2007 Analgésie - suite Adjuvants IV − Clonidine (analgésie, stabilité hémodynamique, potentialisation, protection myocardique, immunoprotection? Protection rénale?) − Kétamine (anti-hyperalgésie, douleur aigue/chronique), MgSO4 − Lidocaïne (analgésie, ileus) AINS (! Contre-indications) Opioïdes (PCA) Paracétamol? Hépatectomie - Postopératoire Pertes et apports liquidiens variables − − − − − − Evolution rapide Type de chirurgie Parenchyme sain Ascite exsudative, parfois abondante (2 à 5 jours) Risque de baisse du DSR, GFR, IRA, de sd hépatorénal Suivi rapproché – quels paramètres? Hépatectomie - Antibioprophylaxie Chirurgie propre (Cl. 1 d'Altemeier) (Cefazoline ou Cefuroxime, 8 et 16h, + 1 dose si chirurgie >3h) ! Ascite chez le cirrhotique ! Syndrome infectieux Remplissage postop - Paramètres Eviter l'hypovolémie Maintenir/augmenter le VES (Frank-Starling) Favoriser les apports en O2 Eviter l'hypervolémie − − − Extravasation (OAP, ileus, ACS, hypoxémie tissulaire, plaies) Rétention HS (RAA, ADH, VO2 rénal) Hypercoagulabilité Pas de prédictibilité a priori Goal directed therapy Goal directed therapy Contexte Diurèse, TA, FC Evolutivité PVC SvO2 Signes biologiques (acide lactique, hémodilution) DeltaPP, VPS Lever de jambe passif (45°) Fonction hépatocellulaire Hypo- et hypercoagulabilité − HBPM, coagulopathie (! Cathéter Péridural) Syndrome inflammatoire et immunosuppression Transaminases: Pic à J1 (! Thrombose VP, AH) Facteur V (Bilirubine) IHC (1-3%) (! Cirrhose, ictère préop) Encéphalopathie (éviter médications sédatives) Infection Conclusions Bilan préopératoire rigoureux Optimisation préopératoire Gestion/évaluation du risque Plan d'anesthésie Gestion peropératoire Réanimation postopératoire Optimisation Individualisation Coordination