JOURNEE SECURITE ROUTIERE MOTO
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JOURNEE SECURITE ROUTIERE MOTO
JOURNEE SECURITE ROUTIERE MOTO - CIRCUIT DE BRESSE (71) LA REGLE DU JEU □ Etre en possession de son permis de conduire moto et d’une assurance en cours de validité □ Avoir une moto conforme à la réglementation : échappement, pneumatiques, freins, etc. □ Avoir un équipement motard spécifique : casque homologué, gants, chaussures montantes, blouson renforcé, etc..... □ Ne pas avoir consommé d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments non autorisés ou non recommandés dans le cadre de la conduite d’une moto □ Avoir fait valider GRATUITEMENT la conformité de sa moto auprès de l’un des concessionnaires du Rhône participant à l’opération qui apposera son cachet sur la fiche d’inscription □ Avoir une moto conforme aux normes de pollution sonore admissible Tous motards ne répondant pas à ces conditions élémentaires se verra refuser l’accès au circuit et à la journée. Je soussigné, Nom……………………………………. Prénom………………………………….. Reconnait avoir pris connaissance des conditions de participation à la journée du 25 Mai 2009 Signature précédé de la mention « bon pour accord » Fait à ……………………..le ……./……./…….. JOURNEE SECURITE ROUTIERE MOTO FICHE D’INSCRIPTION POUR LA JOURNEE DU 25 MAI 2009 Prénom……………………………………………….. Nom………………………………………….. Adresse………………..………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ………… Ville :…………………………………………………… N° de téléphone personnel......................... Nom de votre Moto Ecole ......................................... Mail…………………………………………… Personne à contacter en cas de nécessité Nom ................................................Tél : …………………… Assurance moto n° ………………………… Compagnie ……………………… N° immatriculation moto……………………… Marque……………… Type…………………. Age du pilote……kilométrage annuel moyen…...... Nombre de mois ou d’années de pratique de la moto………………… Avez-vous déjà circulé sur un circuit : oui non J’accepte toutes les conditions précisées dans la règle du jeu. Je m’engage à respecter la réglementation routière sur le trajet aller et le trajet retour de cette journée. Je m’inscris à : □ La journée sur circuit assurance en responsabilité civile (obligatoire) incluse 55,00 € □ L’assurance complémentaire individuelle accidents de 10,00 € □ Je réserve …… repas au tarif de 14 € par personne, soit : ……..€ TOTAL ……...€ Règlement par chèque à l’ordre de «Cap Sécurité Attitude», à retourner rapidement avec votre inscription Date et Signature : L’inscription sera confirmée par retour de courrier dès réception de votre chèque. Validation du Concessionnaire pour la Journée Sécurité Routière du 25 Mai 2009 Date du contrôle …/…../….. Cachet du concessionnaire qui déclare la moto « conforme à la législation »