docdossier detection
download 
Plainte Transcription
dossier detection
DOSSIER D’INSCRIPTION AUX EPREUVES DE DETECTION du 21 mai et 4 juin 2008 Etat civil du joueur Nom – Prénom : .............................................................................................................................. Date et lieu de naissance : / / à . ....................................................................... Adresse complète :....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Téléphone : ..................................................................................................................................... Conditions d’inscription - Être né en 1996 Il n’est pas nécessaire d’être licencié dans un club Niveau d’études : entrer en 5ème et exceptionnellement en 6ème si le niveau est bon Mode de détection Les premiers tours de détection (pré-détection) sont prévus les 21 mai et 4 juin 2008 (après-midi). Les joueurs seront convoqués pour l’une des dates. A l’issue de ces journées, les jeunes retenus pour intégrer la Promotion 2008-2009 seront convoqués le 11 juin 2008 pour des entretiens individuels et éventuellement une dernière épreuve sportive. Epreuves - au niveau sportif : tests techniques, jeux réduits, matchs, entretien avec l’encadrement… au niveau scolaire : entretien avec le Chef d’établissement ou le Directeur adjoint… Dossier reçu le : (ne pas compléter)......................................................................................... Représentants légaux Noms et Prénoms des parents (ou resp. légal) : .................................................................... Adresse personnelle :................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Tél. domicile :........................... Tél. travail :................................ Portable : ........................ E-mail :....................................... ........................................................ ............................................ Renseignements scolaires Classe actuelle (2007-2008) : ..................................................... Etablissement fréquenté en 2007-2008 : ................................. ............................................ Adresse de l’établissement : ........................................................ ............................................ ..................................................... ........................................................ ............................................ Classe envisagée en 2008-2009 : ............................................... Pièces à joindre au dossier - copie (recto-verso) de la licence de football pour les licenciés - un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du football pour les non-licenciés - copies des bulletins scolaires de l’année précédente et de l’année en cours - compléter et signer l’autorisation parentale figurant à la fin du dossier - la fiche de renseignements du joueur Procédure d’inscription 1. Dossier à retourner dès réception au : Groupe Scolaire Saint Nicolas 19 rue Victor Hugo – BP 19 – 92132 Issy-les-Moulineaux Cedex 2. Une convocation aux épreuves de détection vous sera adressée. Pour tout contact et renseignements complémentaires : Patrick SALVADOR – Directeur Adjoint de Saint Nicolas Tél : 01 41 46 15 15 ou [email protected] Autorisation parentale ( à remplir et à signer obligatoirement ) Je soussigné M. ou Mme : _________________________________________, en qualité de père, de mère ou de représentant légal (rayer la mention inutile) Demeurant (adresse) : _______________________________________________ Code postal : ___________Ville : ______________________Tél : _______________ Autorise mon fils (nom, prénom) : __________________________________________ Né le : _______________________ à participer à toutes les épreuves dans le cadre de la détection pour entrer à l’Académie Bernard Diomède durant les demi-journées ou rassemblements prévus à cet effet. Je certifie que mon fils ne fait l’objet d’aucune contreindication médicale. En cas de maladie ou d’accident nécessitant une intervention tant médicale que chirurgicale, avec ou sans anesthésie, y compris l’hospitalisation, j’autorise le responsable de la détection à faire transporter mon fils ______________________________________à l’établissement hospitalier le plus proche pour y recevoir les soins ou subir toute intervention qui serait reconnue nécessaire ou urgente par le médecin. N° de sécurité sociale des parents : _________________________________________ N° et nom de la mutuelle : ________________________________________________ N° de téléphone en cas d’urgence : _________________ _______________________ (Veuillez indiquer deux numéros) La signature de cette autorisation est obligatoire pour permettre la participation aux demijournées de détection pour l’entrée à l’Académie Diomède Pro. Important : Veuillez préciser, ci-après, les informations suivantes concernant votre fils. Contre-indications alimentaires : ____________________________________________________________________ Médicaments à ne pas administrer : ____________________________________________________________________ Signature précédée de la mention ‘’lu et approuvé’’ Fait à _____________,le________2008 LETTRE DE MOTIVATION ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... CADRE RESERVE A L’ACADEMIE Avis et signature du Président de l’Académie Non Favorable Favorable Avis et signature du Chef d’établissement du Collège Saint Nicolas Non Favorable Favorable Décision finale du comité de sélection Candidature non retenue Candidature retenue
