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Fiche d`inscription thermale - La Roche
Thermes Saint-Roch Thermes du Connétable Service Réservation 4, cours Pasteur 86270 La Roche Posay Tél. 05 49 19 49 49 Fax. 05 49 19 49 48 1 N STATIO re èCERTIFIEE THERMA ISO 9002 ACTUALISEE ISO 9001 LE V. 2003 Société Thermale de La Roche-Posay Fiche d’inscription thermale Après avoir reçu votre accord de prise en charge, réservé votre hébergement, et prévenu votre médecin thermal de votre date d’arrivée, merci de faire parvenir au Service Réservation cette fiche d’inscription recto-verso remplie en capitale d’imprimerie. Vous recevrez un courrier de confirmation avec votre heure de convocation à l’accueil des Thermes pour votre 1er jour de soins. CURES ANTÉRIEURES Nombre de cures déja effectuées à la Roche-Posay : |_ı_| Année de la dernière cure : |_ı_| RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CURISTE M./Mme/Mlle/Enfant Nom ............................................................................................................................... Prénom ...................................................... Date de naissance |_ı_|_ı_|_ı_| Adresse ........................................................................................................................................ .................................................................... Adresse e-mail : ........................................ Code postal |_ı_ı_ı_ı_| .................................................................... Ville............................................................ Tél. |_ı_|_ı_|_ı_|_ı_|_ı_| Numéro Sécurité Sociale |_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_| |_ı_| RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE/LES AUTRES CURISTES DE LA FAMILLE (le cas échéant) M./Mme/Mlle/Enfant Nom ............................................................................................................................... Prénom ...................................................... Date de naissance |_ı_|_ı_|_ı_| Numéro Sécurité Sociale |_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_| |_ı_| M./Mme/Mlle/Enfant Nom ............................................................................................................................... Prénom ...................................................... Date de naissance |_ı_|_ı_|_ı_| M./Mme/Mlle/Enfant Nom ............................................................................................................................... Prénom ...................................................... Date de naissance |_ı_|_ı_|_ı_| DATES DE LA CURE * CRÉNEAU HORAIRE SOUHAITÉ * 1 et dernier jour er Du Au |_ı_|_ı_|_ı_| |_ı_|_ı_|_ı_| Créneau horaire souhaité pour le début des soins : □ 6h-8h □ 8 h - 10 h Votre demande sera respectée en fonction des disponibilités du centre MÉDECIN PRESCRIPTEUR Numéro de prescripteur* |_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_| *mentionné sur votre ordonnance Nom ................................................................................................ Prénom ................................................................. Adresse ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Code postal |_ı_ı_ı_ı_| Spécialité : Ville............................................................ □ Dermatologue □ Chirurgien □ Généraliste □ Homéopathie □ Allergologue □ Autre : ................................... NOM DU MÉDECIN THERMAL* * Voir rubrique «liste des médecins» ............................................................................................................ MODE D’HERBERGEMENT PENDANT LA CURE □ Hôtel □ Meublé □ Camping □ «La Colline Ensoleillée» □ Domicile □ Hébergement hors de La Roche Posay □ Résidence de Tourisme □ Autre : .................. COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA ROCHE POSAY ? □ Internet □ Médecin □ Bouche à oreille □ Pub Télévision □ Crèmes Roche-Posay □ Autre curiste □ Salons □ Presse Lequel ? ................................ Quel support ? ......................
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