detection-Belascains - Rugby Club de Puilboreau

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detection-Belascains - Rugby Club de Puilboreau
DOSSIER INCRIPTION – JOURNEE
DETECTION BELASCAINS
A retourner au Rugby club de Puilboreau – 2 allée de la brûlée 17138,
Puilboreau avant le mercredi 25 Mai 2016
1. Renseignements administratifs :
NOM :
Date de naissance :
PRENOM :
/
/
Lieu :
Nationalité :
Portable :
Mail :
Adresse de résidence :
Moyen de transport :
Adresse d’un représentant légal :
Portable du représentant légal :
1
Photo
d’identité
2. Renseignements médicaux :
Médecin traitant (nom/prénom/téléphone) :
Problèmes médicaux éventuels :
Traitements éventuels :
Blessures éventuelles passées (entorses, fractures, luxation, etc…) :
Interventions chirurgicales :
Allergies éventuelles :
Remarques supplémentaires sur votre état de santé :
2
3. Renseignements sportifs :
Saison sportive
Club
(En toute lettre)
Catégorie de jeu
Résultats de l’équipe
2012/2013
2013/2014
2014/2015
2015/2016
Sélections éventuelles au rugby : (si oui, indiquer la catégorie d’âge et la saison)




Départementale :
Interdépartementales :
Taddéi :
Inter-secteur :
Poste actuel :
Taille(cm) :
Autres postes :
Poids(kg) :
Taille de maillot :
Pointure :
taille de short :
Autres(s) sport(s) pratiqué(s) ? :
Projet sportif/attentes et motivations personnelles :
Pourquoi venir au sein du rugby club de Puilboreau ? :
3
4. Renseignements scolaires :
Année
scolaire
Enseignement suivi
Etablissement/lieu
2013/2014
2014/2015
2015/2016
Projet professionnel : (étude, métier, …)
Curriculum vitae :
Autres diplômes :
4
Moyenne
générale
Diplômes obtenus
5. Programmation de la journée :
Heure
Activité
Accueil du public
Présentation de la journée et son
déroulement
Changement de tenue/vestiaires
Mise en situation
Ateliers techniques par thème spécifique
Situation d’auto-adaptation
Douche/vestiaires
Pique-nique/temps calme
Changement de tenue/vestiaires
Entretien individuel
Mise en situation
Oppositions d’équipe par thème
Etirements
Douche/vestiaires
Goûter
Débriefing journée
Retour du public
9h30/9h45
9h45/10h00
10h00/11h45
11h45/12h00
12h00/13h30
13h30/13h45
13h45/15h15
15h15/15h30
15h30/16h00
Lieu de rendez-vous :
Stade de la Tourtillère, 17 allée de la brûlée, 17138 Puilboreau
RDV au club house du rugby club de Puilboreau à 9h30.
5
6. Documents à retourner pour l’inscription : (avant le 25/05/2016,
à l’adresse du club indiqué précédemment)
 Le dossier complet d’inscription avec les différents renseignements, l’autorisation
parentale si le joueur est mineur, une photo d’identité et un curriculum vitae.
7. A prévoir pour la journée de détection :




Une tenue de sport avec des baskets
Une tenue de rugby avec une paire de crampon
Une serviette et une trousse de toilette
Un pique-nique sportif
6
8. Autorisation parentale ou du représentant légal :
Je soussigné(e)
autorise mon fils
à participer à la journée de détection du rugby club de Puilboreau.
J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence en
cas d’accident et à faire transporter mon fils à l’hôpital le plus proche pour y recevoir des
soins et subir toute intervention jugée nécessaire par l’équipe médicale.

Portable père :

Portable mère :

Fixe :

Autre :
Je dégage, par la présente, les membres du rugby club de Puilboreau, de toute
responsabilité en ce qui concerne mon fils, tant pour les accidents qui pourraient lui être
imputables, que ceux qu’il pourrait subir pendant les différentes activités physiques
organisées lors de la journée de détection
En cas d’accident corporel, je remplis une déclaration d’accident sous couvert de sa licence
acquise auprès de son club d’appartenance pour la saison en cours.
Fait à :
, le
représentant légal (précédée de la mention LU ET APPROUVE)
7
et signature du