DEVIS DENTAIRE POUR TRAITEMENT PROTHETIQUE

CENTRE GESTION RÈGLEMENTS MALADIE
377, rue du Luxembourg – ZAE du Pont Loby - B.P. 35-298 - 59379 Dunkerque Cedex 1
Tél. : 03 28 210 214 - Fax : 03 28 63 05 10 - Email : [email protected]
TOUTES LES INFORMATIONS DEMANDÉES SONT INDISPENSABLES AU TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DEVIS
IDENTIFICATION / ASSURÉ - PATIENT (à remplir par l’Assuré)
CE DEVIS EST VALABLE 3 MOIS.
N° de Sécurité Sociale : …………………………..……………………………..… Code Adhérent : ………………………………………………. Nom
Date de naissance
Prénom
Assuré :………………………………………………...……….
……………………….
………|…………|……....
Patient :………………………………………………...……….
……………………….
………|…………|……....
Téléphone fixe (en journée) :……..……………………………… Mail :…………………………...……….@..............................................
Téléphone portable : ….…|…….|….…|….…|….…|
J’accepte de recevoir des informations par mail ❏ - SMS ❏
DEVIS DENTAIRE POUR TRAITEMENT PROTHETIQUE (à remplir par le professionnel de santé)
SCHEMA DENTAIRE
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
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Désignation : Fixe
 Amovible
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Autre (précisez) …………..…………………………….…………………..
TYPE DE PROTHESE
NO DENT
COTATION
MATERIAUX
HONORAIRES
NP SP Précieux
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Couronne transitoire ou provisoire
Couronne métallique
CIV céramique
Couronne céramo-métallique
Couronne céramique
Inter de bridge métallique
Inter de bridge CIV céramique
inter de bridge céramo-métallique
Inter de bridge céramique
Inlay core sans clavette
Inlay core avec clavette
Inlay/Onlay métal
Inlay/Onlay céramique
Inlay/Onlay composite
Prothèse adjointe provisoire
Prothèse adjointe immédiate
Prothèse adjointe résine
Stellite
Prothèse refusée par la Sécurité Sociale
Gouttière Occlusale
€
Total du devis
Signature et Cachet du praticien :
Date du devis :
|_____| |_____| |_________|
Signature de l'assuré :
Etes vous conventionné : oui q Non q
S.A.S. Au capital de 457 347,05 Euros - 332 713 361 R.C.S. Dunkerque
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