consulat general de france a miami

CONSULAT GENERAL DE FRANCE A MIAMI
Espirito Santo Plaza, 1395 Brickell Avenue, Suite 1050, Miami, Florida 33131
305-403-4150 Télécopie 305-403-4151

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*Cocher la/les case(s)
correspondant(s) à votre
situation
INSCRIPTION CONSULAIRE
MISE A JOUR DE L’INSCRIPTION CONSULAIRE
DEMANDE DE PASSEPORT
Identité
M.  Mme  Melle  Nom .......................…….……...…………Epouse…………….…………..…….
Prénom usuel : ……………..…Autre(s) Prénom(s) :…………..…………Pseudo/Surnom : …………….…….
Né(e) le ...../...../...…à……………...… Dépt/Pays :….………… Indicatif :( Paris, Lyon et Marseille/ ardt.) : .……..
Inscription consulaire antérieure : Ville/Pays : ………..…… Année :………Date arrivée en Floride :………..
Adresse (en Floride) :………………………………………………………..…..……………… Apt n°:….…..
Ville : …………….……………..…. Zip………… Avez-vous changé d’adresse récemment en Floride?…….
Adresse postale (si différente)…………………………………………………………………………………...
Domicile : …………………….. : Cell. : …………………..Prof.……………….………
Email personnel :………………@………………… Email professionnel :………..…@……………....
Profession : ………………….……………………. Taille : ……...(en cm) Couleur des Yeux : ……...…
Personne à prévenir en cas d'urgence (préciser FRANCE et/ou ETATS UNIS) :………………………………………………..
Lien/ parenté/relation : ………………… Coordonnées (tél. complet, email…) :……………………………….
Nationalité :Français(e) par :  Naissance  Filiation  Acquisition Autre(s) nationalité(s) : …………...
Si acquisition, préciser circonstance/réf. décret ou de l’acte : ………………………………………………….
Nom/Prénom(s) père : …………………………………………………...né le : …………à : ..:………………..
Nom jeune fille/Prénom (s) mère : ……………………………………...née le : …………à : :………………..
Nationalité père : ……………..…………..……. Nationalité mère :…………………………….………………
Situation militaire (Bureau de recrutement et N° de matricule/Exemption) :………………………………………………………………………
Afin de pouvoir remplacer si nécessaire vos documents officiels , merci de renseigner les champs suivants :
• Carte Nationale d'Identité N° …………..…..… Délivré à :….……...……….Valide du :…..……..au……………....
• Passeport : N° …………………Délivré par :………………….Valide du :…………..au……………….………..
• Réf. Acte de naissance :……………………………. Réf. Livret de Famille………………………………………..
Droit de Vote
Voulez-vous être inscrit sur les listes du Consulat de Miami pour les élections Présidentielles et Référendum: ?:OUI NON Etes-vous inscrit en France : OUI NON / Si OUI, commune : …………...…..Dépt :…………Indicatif :…………
*Souhaitez-vous maintenir ou créer une inscription en France pour les élections locales?: OUI NON **Souhaitez-vous établir une procuration pour voter en France lors des élections locales?: OUI NON * Les élections législatives, régionales, cantonales, municipales et européennes se déroulent uniquement en France
** A l’étranger, les procurations peuvent être établies pour une durée maximales de 3 ans
Assemblée des Français à l’étranger (AFE)(ex- Conseil Supérieur des Français de l'Etranger)
Option choisie (cocher) :  Voter au Centre de MIAMI  Voter par correspondance  Ne pas figurer sur la liste
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Signature :
Fait à : ……………………….. Date :…………………………..
CADRE RESERVE AU SERVICE
Date Arrivée :
Date Consultation :.
Retour consult. :
Remarques:
Date Immat :
Agent Immat. :
Agent Delphine :
Date Delphine
Date Validation
Agent Validation
NB: Les actes d’état civil qui n’ont pas été transcrits ne sont pas opposables aux tiers.
En conséquence, seule l’identité telle qu’elle apparaît sur la copie intégrale de l’acte de naissance français fait
foi : les mariages, divorces ou veuvage qui n’ont pas été déclarés ne seront pas pris en compte pour l’inscription
consulaire comme pour tout document d’identité délivré.
Pour information : Les femmes qui le souhaitent peuvent demander à ne voir apparaître que leur nom de jeune fille.
Toutes les semaines, ce Consulat édite gratuitement un cyber-bulletin, l’E-toile, riche en informations consulaires et
culturelles locales. Si vous souhaitez le recevoir sur votre messagerie, merci de noter votre adresse électronique :
………………………………….
1/ Pour l’inscription consulaire, fournir : (*cocher les cases pour chaque pièce fournie)
 la copie d’au moins une pièce d’identité française
 un justificatif de domicile (facture électricité/permis de conduire de Floride…)
 2 photographies d’identité par personne
2/ Pour le renouvellement d’inscription consulaire, fournir : : (*cocher les cases pour chaque pièce fournie)
 votre ancienne carte,
 2 photos d’identité
 un justificatif de domicile (facture électricité/permis de conduire de Floride…)
3/ Pour les demandes de passeport : (*Cocher les cases pour chaque document fourni)
ATTENTION : Une comparution de tout demandeur est exigée soit lors du dépôt de la demande, soit lors du
retrait du passeport. Tout dossier incomplet sera renvoyé au demandeur sans examen.
 Copie d’au moins une pièce d’identité française
 Justificatif de domicile (facture électricité/permis de conduire de Floride…)
 Copie intégrale récente d’acte de naissance (NB : Seuls les modifications d’état civil ayant fait l’objet d’une
transcription seront prises en compte)
 2 photos d’identité de 35 X 45 mm supplémentaires (récentes, identiques, de face et tête nue)
 Passeport actuel (ou copie)ou une déclaration de perte / vol (à effectuer auprès du Consulat)
 Carte bancaire (Visa ou MasterCard) (Pour les demandes effectuées auprès d’un Consul honoraire ou par courrier
postal, joindre le formulaire d’autorisation de prélèvement)
 Si le demandeur souhaite que le passeport soit envoyé au Consul honoraire le plus proche, fournir une enveloppe
pré-affranchie (de type Express Mail, Fedex ou similaire) à l’adresse de ce Consul.
 Si le demandeur souhaite que le passeport lui soit personnellement envoyé par voie postale (et à condition qu’il se
soit présenté en personne lors de la demande), fournir une enveloppe normale et une enveloppe pré-affranchie (de type
Express Mail, Fedex ou similaire) à l’adresse du demandeur (Nb : Aucun passeport ne sera envoyé avant réception par le
Consulat de l’attestation de remise de passeport signée par le demandeur et de l’ancien passeport pour son annulation).
Cas particulier :
En cas de demande pour un enfant mineur, remplir et signer les cadres ci-dessous
PERE/TUTEUR : Je soussigné, Nom : ……………………… Prénom usuel : ………………..Autres prénoms : ………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………… Né le : ……………A : ………………,
Autorise la délivrance d’un passeport pour mon enfant mineur, ,(nom/prénom)………………………………………………….…….
MERE/TUTRICE : Je soussignée, … Nom de jeune fille : ………………………Epouse : …………………………………….……
.. Prénom usuel : ………………..Autres prénoms : ………………., Née le : ………………A : ………………….………………….,
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorise la délivrance d’un passeport pour mon enfant mineur, ,(nom/prénom)………………………………………………….…….
DIVORCES : Joindre la copie de l’acte de divorce stipulant l’attribution de la garde de l’enfant
Je soussigné(e), … Nom ou Nom de jeune fille : ………………………..Epouse/Divorcée :
………………………………………….
Prénom usuel : ………………..Autres prénoms : ………………., Née le : ………………A : ………………….…………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorise la délivrance d’un passeport pour, ,(nom/prénom)………………………………………….dont la garde m’a été attribuée.
Signature père:
Signature mère:
Signature tuteur /tutrice