Tests neuropsychologiques 17 04 2009

Transcription

Tests
Tests neuropsychologiques
neuropsychologiques
Remarques
Remarques pratiques
pratiques
Ph Thomas
SHU Limoges
Philippe Thomas Limoges 17 avril 2009
Psychométrie
Psychométrie
Mesures scientifiques des différences individuelles
Personnalité: projectif ou non
Cognition
Intelligence, attention, mémoire(s), fonctions exécutives…
Vitesse, capacité, complexité de réalisation, connaissances…
Qualités et aptitudes psychologiques et
comportements. AVQ...
Pour Dawis (1992) : impact comparable à celle de
l’invention du microscope en biologie
Qu’est-ce
Qu’est-ce qu’un
qu’un test
test ??
On peut le décrire comme une mesure objective,
systématique et standardisée :
Objectivité :
stabilité temporelle, interindividuelle
cohérence interne (Cronbach)
Mesure bien ce que l’on cherche à mesurer
Valeur prédictive
Systématique : méthode au service d’un but pour tenter
de comprendre un événement
Standardisé : Passage du test se réfère à une méthodologie
rigoureuse, prescrite et validée
Les
Les biais
biais des
des tests
tests
Nombreux
Nombreux biais...
biais...
Tests validés sur le bon échantillon: Hamilton, Cornell
Bienveillance de l’accueil, rejet-transfert acceptation
de la relation ...
Disponibilité interne :
bonne ou mauvaise humeur ?
Fatigue, stress, peurs, désintérêt...
Chaleur, bruit, lumières... et performances cognitives,
attention et mémoire (Hancock, 1986)
Biais culturels : la plupart des tests psychométriques
standardisés sont basés sur des définitions et un contexte
culturel occidental. Philippe Thomas Limoges 17 avril 2009
L’entretien
L’entretien
Avoir un aperçu du patient et de son vécu thymique
repérer une angoisse ou une anxiété qui biaiseraient les tests
(ceux-ci ne peuvent être fait sans la collaboration du patient)
repérage d’un manque du mot, paraphasies et autres difficultés
de langage.
Repérage du degré de plainte mnésique et du degré
d’anosognosie
observation du comportement : désinhibition, labilité de
l’humeur, familiarité...
La
La participation
participation àà l'évaluation
l'évaluation
est
est informative…
informative…
Difficultés à se canaliser à rester assis,
Logorrhée ou au contraire baisse
d’incitation verbale,
Dysgressions, indifférence à 1’échec,
Propos inadaptés ou déplacés,
Irritabilité,
Persévérations, stéréotypies
Appréciation
Appréciation du
du test
test
Niveau culturel
Age du malade et histoire de vie
Métamémoire
Loi de Ribot
Déni du malade et de sa famille
Plainte : qui se plaint ? Qui demande le test
et pourquoi ?
Pourcentage
Pourcentagede
demembres
membresdans
dansles
lesfamilles
familles
déniant
déniantles
lesaltérations
altérationsmnésiques
mnésiqueschez
chezun
un
parent
parent(Honolulu
(HonoluluStudy)
Study)
Pourcentages
60
50
40
Tous membres
Epouses
30
20
10
0
Très faible
Faible
Modérée
Sévère
Philippe Thomas
17 avril 2009
Stade d’évolution
de laLimoges
démence
Ross G.W. JAMA
Vol 277, N°10;
1997
VIEILLISSEMENT
VIEILLISSEMENT
CEREBRAL
CEREBRAL
Baisse des performances aux test psychométriques, liées à
l'âge(dès 70-75 ans).
Baisse de la capacité d'attention liée à la mémoire de travail :
surtout dans les tâches exigeant une attention "divisée".
Syndrome dysexécutif lié à un dysfonctionnement frontal:
Déficit de planification
Difficultés d'abstraction
Difficultés d'exécution
Notion d'intelligence fluide et cristallisée :
Intelligence cristallisée Ö connaissances et expérience acquises.
Intelligence fluide créativité Ö innovation, néo-apprentissage et apprentissage
secondaire
Préservation relative des habiletés verbales
Vieillissement
Vieillissement cognitif
cognitif ::
ralentissement
ralentissement cognitif
cognitif
Hypofrontalité
Salthouse, 1996
Pas
Pas 11 mais
mais des
des profils
profils
cognitifs
cognitifs normaux
normaux
Les
Les cinq
cinq facteurs
facteurs de
de
la
la personnalité
personnalité
Extraversion
Stabilité émotionnelle
Conscience
Convivialité
Ouverture aux expériences
Introversion
Anxiété (ou névrosisme)
Négligence
Déliaison, insociabilité
Dogmatisme
Modèle OCEAN. Norman, 1963
Interactions
Interactions personnalité
personnalité
et
et passage
passage des
des tests
tests
Pathologie
Pathologie psychiatrique,
psychiatrique,
Psychose,
Psychose, dépression
dépression et
et troubles
troubles de
de
l’attention,
l’attention, mélancolie…
mélancolie…
A quel âge commence-t-on à parler de démence devant des troubles
cognitifs ?
Bien pratiques les troubles cognitifs, évitent-ils au médecin de réfléchir ?
Cas
Cas clinique
clinique de
de madame
madame
Gribiche
Gribiche
Madame Gribiche, 84 ans entre dans le
service pour des hallucinations. Elle a fait
des chutes et tremble discrètement au repos.
Pour son médecin, le diagnostic est clair.
C’est une démence. Même s’il y a des
moments où elle est bien.
Ah, oui, j’oubliai, son dernier MMSE est à
12/30. Alors vous voyez…
Elle est depuis un mois sous neuroleptique,
mais les hallucinations sont toujours là.
A
A priori,
priori, vos
vos hypothèses
hypothèses
diagnostiques
diagnostiques pour
pour
madame
madame Gribiche
Gribiche ??
Hypothèse 1 :
…
…
Cas
Cas clinique
clinique de
de Mme
Mme
Gribiche
Gribiche
Démence…Pourtant son fils, nous dit qu’elle a déjà été
comme cela. Elle a déjà présenté des épisodes
d’hallucinations
Elle a même fait plusieurs épisodes d’achats inconsidérés,
et son mari lui avait supprimé son carnet de chèque
Et elle a été hospitalisée deux fois en psychiatrie à 35 et 47
ans, pour une dépression très sévère
« Jusque là, ça allait, mais au décès de mon père, il y a
deux ans… Un homme en or. C’est lui qui s’occupait de
tout à la maison. »
Bipolarité
Bipolarité &
& comorbidité
comorbidité
psychiatrique
psychiatrique chez
chez l’âgé
l’âgé
Troubles bipolaires & démences
Manie : agitation stérile, troubles de l’intégration
sociale, confusion
Délires, hallucinations
Troubles cognitifs, de l’attention et de la mémoire
Syndrome mélancolique
Les troubles du nycthémère
Troubles bipolaires & addiction
Troubles bipolaires & MCI récurrents
Datscan
Datscan et
et maladie
maladie àà corps
corps de
de
Lewy:
Lewy: diagnostic
diagnostic différentiel
différentiel
Rapport aire concernée (Striatum, Putamen, noyau
caudé/cervelet) <3Philippe Thomas Limoges 17 avril 2009
Fusion
Fusion Visabrain
Visabrain avec
avec Datscan
Datscan
normal
normal ou
ou Corps
Corps de
de Lewy
Lewy
Lewy
Normal
Troubles
Troubles sensoriels,
sensoriels,
désafférentation…
désafférentation…
Cas
Cas clinique
clinique de
de Monsieur
Monsieur
Duchemolle
Duchemolle
Monsieur Duchemolle âgé de 85 ans
consulte au CMRR pour une plainte de
mémoire.
Il est amené par sa fille, qui est très
inquiète du comportement impulsif de
son père: « Je sais bien qu’il est sourd,
mais ça n’explique pas tout. Il répond à
côté, et n’écoute rien, ce qui n’ est pas
nouveau, il en toujours fait qu’à sa
tête »
Le médecin traitant nous l’adresse pour
confirmer le diagnostic de maladie
d’Alzheimer. Le MMSE= 16/30
CMRR
CMRR ::
Neuropsychologue
Neuropsychologue
Test des 16 mots de Grobert et Busque
catastrophique. Très nombreuses
intrusions
Mais surdité, patient ne tient pas en
place : « je lui ai demandé trois fois de
bien vouloir revenir à sa place »
A mon avis, il y a une démence déjà
bien avancée
Consultation
Consultation médicale
médicale
Correction de la surdité
Réassurance du malade qui exprime ses
peurs d’être dément
Malade pressé de se débarrasser des
problèmes, des soucis, impulsif…
MMSE 26/30.
Test des 5 mots : 1 seule intrusion.
Cas
Cas de
de monsieur
monsieur
Duchemolle
Duchemolle
Situation du
du problème
problème
Situation
• Chapitre de la vérité au malade
• Discussion des limites de compétence de chacun
• Attention aux troubles sensoriels
• Puissance et pouvoir des mots, des tests, des soignants
• Accès des médecins, des psychologues, des malades à l’information technique
galopante
État des
des lieux
lieux en
en médecine
médecine
État
• Toute plainte de mémoire ne signifie pas MA
• Ce diagnostic, surtout à ce stade débutant, nécessite une consultation
spécialisée, des tests psychométriques et une imagerie
• et toujours examen clinique, interrogatoire… et une grande prudence
Framing:
Framing: paradigme
paradigme de
de décision
décision
"vie
"vie ou
ou mort"
mort" de
de Tversky
Tversky et
et
Kahneman
Kahneman (1981)
(1981)
« Problème des situations et de choix limites »,
mettant en évidence des effets de « framing », mais
aussi les limites du mode de questionnement lors
des tests.
Sujets confrontés à un grave problème de choix
face à une situation où un certain nombre de
personnes sont en grave danger
Ils doivent choisir entre deux plans disponibles
suivant leur préférence pour les issues respectives,
déterministe dans un cas et probabiliste dans
Philippe Thomasissue
Limoges 17certaine
avril 2009
l'autre (respectivement,
ou risquée)
Paradigme
Paradigme du
du Tramway
Tramway
(1/4)
(1/4)
Trop loin pour
entendre et
vous répondre
Risque de ne pas
entendre votre
avertissement, et ils
ne peuvent vous
répondre
Paradigme
Paradigme du
du Tramway
Tramway
(2/4)
(2/4)
B
A
Ont-ils entendu ? : risque
Un est sacrifié, mais 5
sont saufs : certitude
Votre
Votre Choix…
Choix…
(4/4)
(4/4)
A
B
Situation::pour
poursauver
sauver55personnes,
personnes,on
onen
entue
tueune.
une.Méthode
Méthode??
Situation
Question::Votre
Votrechoix
choixpréférentiel
préférentiel::AAou
ouBB??
Question
…
Paradigme
Paradigme du
du Tramway
Tramway
(4/4)
(4/4)
1. QUESTION
QUESTION DOLOUREUSE
DOLOUREUSE DE
DE LA
LA
1.
PRISE DE
DE DECISION
DECISION
PRISE
2. DIMENSION
DIMENSION EMOTIONNELLE
EMOTIONNELLE
2.
3. DIMENSION
DIMENSION COGNITIVE
COGNITIVE
3.
Poids de la personnalité de chacun
Paradigme
Paradigme de
de l’épidémie
l’épidémie
grippale
(1/4)
grippale (1/4)
Imaginez
Imaginez que
que les
les États
États Unis
Unis se
se préparent
préparent
àà l’occurrence
l’occurrence d’une
d’une maladie
maladie asiatique
asiatique
inhabituelle.
inhabituelle.
Vous
Vous êtes
êtes directeur
directeur du
du NIH…
NIH…
Vous
Vous avez
avez deux
deux programmes
programmes
au
(2/4)
au choix
choix :: A
A ou
ou BB (2/4)
Vous faites face à une maladie asiatique inhabituelle…
On s’attend à ce qu’elle tue 600 personnes. Deux
programmes alternatifs pour combattre la maladie vous
sont proposés.
Supposez que les estimations scientifiques exactes des
conséquences sont comme suit:
Si le Programme A est adopté, 200/600 personnes seront
obligatoirement sauvées, mais seulement 200.
Si le Programme B est adopté, il y a une probabilité d’un tiers que
toutes les 600 personnes seront sauvées et une probabilité de deux tiers
que personne ne soit sauvé.
Tversky et Kahneman, 1981
Êtes-vous
Êtes-vous déterminisme
déterminisme
ou
(3/4)
ou probabilisme
probabilisme ?? (3/4)
L'issue déterministe conduira à la survie
certaine d'un tiers des patients
l'issue probabiliste résultera dans la
probabilité d'un tiers que le groupe
complet des patients survivra et la
probabilité de deux tiers que personne ne
survivra
Votre
Votre Choix…
Choix…
(4/4)
(4/4)
Quel programme favoriseriez-vous?
A : survie certaine d'un tiers des patients
B : probabilité d'un tiers que le groupe
complet des patients survivra et la
probabilité de deux tiers que personne ne
survivra
Question::Votre
Votrechoix
choixpréférentiel
préférentiel::AAou
ouBB??
Question
…
Antonio
Antonio Damasio
Damasio
Motivation : rôle des émotions dans
la modulation des décisions.
« Marqueurs somatiques »,
changements corporels, par exemple
les changements de rythme cardiaque
Tendance à rechoisir ce qui a
marché, ce qui a plu, à rejeter ce qui
a échoué, ce qui a déplu.
Mémoire du futur (Ingvar).
Représentations internes : conscience
de l’avenir grâce à la mémoire du
passé
Pardonnez-moi,
Pardonnez-moi, je
je
m’égare
m’égare avec
avec Damasio
Damasio
(1/4)
(1/4)
J’ai oublié, à propos du paradigme de
l’épidémie grippale…
La situation est tellement grave que le NIH
est obligé d’en référer au pouvoir politique
qui exige des mesures efficaces, et n’est pas
d’accord avec votre décision
Donc,
Donc, vous
vous avez
avez droit
droit àà une
une
intervention
intervention directe
directe de
de la
la
Présidence
Présidence et
et des
des autorités
autorités
fédérales
(2/4)
fédérales (2/4)
On exige que le problème soit traité
différemment: on vous impose les solutions C ou
D
Programme C, mais 400 personnes mourront
obligatoirement.
Programme D, mais ici il y a une probabilité d’un tiers
que personne ne mourra et une probabilité de deux tiers
que les 600 personnes mourront.
Quel
Quel programme
programme
favoriseriez-vous?
favoriseriez-vous?
(3/4)
(3/4)
Si le Programme C est adopté, 400
personnes mourront obligatoirement.
Si le Programme D est adopté, il y a une
probabilité d’un tiers que personnes ne
mourra et une probabilité de deux tiers
que les 600 personnes mourront.
Votre
Votre Choix…
Choix…
(4/4)
(4/4)
Quel programme favoriseriez-vous?
C : Mort certaine de 400 patients
D : probabilité d’un tiers que personnes
ne mourra et une probabilité de deux
tiers que les 600 personnes mourront.
Question::Votre
Votrechoix
choixpréférentiel
préférentiel::CCou
ouDD??
Question
…
78
80
option probabiliste
72
% de choix
Option déterministe
60
40
28
22
20
0
Vies sauvées
Vies perdues
Formulation
Framing
Framing
Lorsque
Lorsqueles
leschoix
choixétaient
étaientexprimés
expriméspositivement
positivementen
entermes
termesdu
du
nombre
nombrede
depersonnes
personnesqui
quipourraient
pourraientêtre
êtresauvées,
sauvées,72%
72%des
dessujets
sujets
choisissent
choisissentl'issue
l'issuedéterministe
déterministe(Hypothèse
(HypothèseA)
A)
En revanche, lorsque le choix était exprimé négativement
en termes du nombre de personnes qui pourrait mourir,
78% des sujets choisissent l'issue probabiliste (risquée)
(Hypothèse D)
De Martino et al. (Science, 2006)
Kuhnen & Knutson; 2005
«« Vies
Vies sauvées
sauvées »» ou
ou «« vies
vies perdues
perdues »»
Selon
Selon la
la manière
manière dont
dont la
la question
question est
est
posée,
posée, Framing
Framing différent
différent
Goût et plaisir de la vie ÖChoix déterministe
Aversion de la perte, en particulier de la perte de vie humaine
ÖChoix probabiliste (Framing)
De Martino et al. (Science, 2006):
IRMf spécifiquement associé à l’amygdale Ö rôle crucial du système
émotionnel dans les biais décisionnels
l’activité du cortex préfrontal médian et orbital était associé à une
susceptibilité réduite à l’effet de “framing”. Perte de la capacité
d’avoir une attitude risquée
Kuhnen & Knutson; 2005 :
L’activation du noyau accumbens précède les choix risqués et les
erreurs de recherche du risque (Hypothèse D)
l’activation de l’insula antérieure seraient liées aux choix non
risqués et aux erreurs d’aversion du risque (Dégout) (Hypothèse A)
Les
Les tests
tests en
en
psychogériatrie
psychogériatrie
Point
Point sur
sur la
la situation
situation de
de la
la
démence
démence en
en 2009
2009
50% des malades diagnostiqués sont traités
50% des malades sont diagnostiqués
20% Diagnostic erroné
Motifs de non diagnostic:
Déni des troubles
Banalisation des difficultés
Non connaissance des désordres cognitifs
Longueur des tests
Quels
Quels usages
usages de
de la
la
consultation?
consultation?
Diagnostic précoce
Diagnostic rapide… en 7mn
(Salomon PR);
Repèrage : GPcog
Orientations diagnostiques
Les
Les conditions
conditions du
du diagnostic
diagnostic
de
de la
la démence
démence
niveau 1 le médecin généraliste :
repérage des patients,
leur orientation pour finaliser le diagnostic,
puis leur suivi individuel en concertation avec un réseau de professionnels.
Ceci doit une priorité de la formation médicale continue.
niveau 2 la consultation mémoire ou le médecin spécialiste :
confirmation diagnostique (ce qui nécessite, entre autres, une expertise
neuropsychologique)
l’initiation thérapeutique.
niveau 3 le centre expert académique :
défini par un plateau technique et des compétences pluridisciplinaires pour une
mission clinique pour les diagnostics complexes;
mission de formation et d’animation du réseau constitué des acteurs précités
mission de recherche clinique dans le cadre d’une coordination nationale.
(Fondation pourPhilippe
la recherche
7 et2009
8 décembre 2000)
Thomas médicale
Limoges 17:avril
Le
Le bilan
bilan thymique
thymique (1)
(1)
La GDS (Geriatric depression scale)
ne peut être utilisée sur un patient n ’ayant pas
conscience de ses troubles car il existe un déni du vécu
thymique
5 facteurs : l ’humeur triste, le manque d ’énergie,
l ’humeur positive, l ’agitation, le retrait social
Mini GDS à 15 ou 4 items
Si démence modérée à sévère: Cornell
Faire la distinction entre un trouble de l ’humeur, jouant aussi sur le niveau cognitif, et un
trouble organique est essentiel pour
la prise
en charge.
Philippe
Thomas
Limoges 17 avril 2009
Le
Le bilan
bilan thymique
thymique (2)
(2)
Mini
Mini GDS(4)
GDS(4)
Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ?
Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
Etes-vous heureux(se) (bien) la plupart du temps ?
Avez-vous l’impression que votre situation est
désespérée ?
Poser les questions au patient en lui précisant que, pour répondre,
il doit se resituer dans le temps qui précède, au mieux une
semaine, et non pas dans la vie passée ou dans l’instant présent.
Le
Le bilan
bilan motivationnel
motivationnel
EAD
EAD (1)
(1)
L ’EAD (échelle d ’appréciation de la
démotivation, échelle indirecte à remplir par les
soignants ou l ’aidant)
5 facteurs :
l ’intérêt de l ’implication de soi dans l ’environnement,
l ’implication dans l ’action,
l ’autonomie,
l ’intérêt pour l ’environnement,
la réactivité à l ’environnement.
Le
Le bilan
bilan motivationnel
motivationnel
EAD
EAD (2)
(2)
Prend-il/elle des initiatives dans sa vie quotidienne?
A-t-il/elle des loisirs, des centres d’intérêts qui le/la
motivent ?
Sa santé le/la préoccupe t’il/elle ?
Préférerait-il/elle se lever au lieu de rester dans son fauteuil
sans bouger ?
Participe t-il/elle dans un groupe, sans stimulation de votre
part ?
Prend-il/elle la parole sans que l’on soit obligé de l’y
inciter ?S’intéresse t-il/elle à ce qui se passe autour de
lui/elle ?
A t-il/elle l’impression de perdre son temps ? (Cotation inversée)
Très souvent: 1 Souvent:
2 Thomas
Parfois:
3 17Jamais:
Normale< 35
Philippe
Limoges
avril 2009 4
Le
Le bilan
bilan motivationnel
motivationnel
EAD
EAD (3)
(3)
Prend-il/elle des décisions seul(e) sans que vous le fassiez pour
lui/elle ?
Cherche t-il/elle à s’occuper au lieu d’attendre que le temps passe
tout seul ?
Réagit il/elle aux événements extérieurs, heureux ou malheureux ?
Réagit il/elle aux informations (télévisions, journaux…) ?
Prend-il/elle plaisir à évoquer certains événements ?(personnels,
publics…)
S’occupe t-il/elle de sa personne(hygiène, habillements,
alimentation) ?
Trouve t-il/elle plaisir dans sa vie quotidienne ?
Très souvent: 1 Souvent:
2 Thomas
Parfois:
3 17Jamais:
Normale< 35
Philippe
Limoges
avril 2009 4
Le
Le bilan
bilan motivationnel
motivationnel
EAD
EAD :: mini
mini outil
outil (4)
(4)
Prend il/elle des initiatives dans sa vie quotidienne?
Prend il/elle des décisions seul(e) sans que vous le
fassiez pour lui/elle ?
Cherche t’il/elle à s’occuper au lieu d’attendre que le
temps passe tout seul ?
S’occupe t’il/elle de sa personne(hygiène,
habillements, alimentation) ?
Très souvent: 1 Souvent: 2 Parfois: 3 Jamais: 4 Normale< 10
Evaluation
Evaluation cognitive
cognitive
L'évaluation cognitive dans le cadre de la maladie
d'Alzheimer a trois objectifs essentiels :
dépister les patients suspects d'être atteints
vérifier que les patients répondent aux critères
diagnostiques de la maladie
évaluer la sévérité de l'atteinte et suivre
l'évolution.
Le
Le M.M.S.E
M.M.S.E de
de Folstein
Folstein
évaluation rapide des fonctions cognitives :
orientation temporo-spatiale
apprentissage de 3 mots
calcul mental
rappel des 3 mots
langage
praxie constructive
score total sur 30
attention à l’âge et au niveau culturel
Âge
Âge et
et niveau
niveau culturel:
culturel:
MMS
MMS
0-4 ans
5-8 ans
9-12 ans > 12 ans Moyenne
60-64
22
27
28
29
28
65-69
22
27
28
29
28
70-74
21
26
27
28
27
75-79
21
26
27
28
26
80-84
19
25
26
28
25
> 85
20
24
26
28
25
Crum R M, 1993
Les
Les I.A.D.L.
I.A.D.L.
Instrumental Activities of Daily Living
téléphone
moyens de transport
prise des médicaments
gestion du budget
score de 1/4 : RR= 10 (à 3 ans)
score de 4/4 : RR= 300 (à 3 ans)
Plainte
Plainte mnésique:
mnésique:
44 situations
situations
Pas de plainte, bon fonctionnement mnésique*. En
règle, RAS...
Plainte mnésique, bon fonctionnement de la
mémoire*. Vieillissement normal, dépression
Plainte mnésique, troubles objectifs de la mémoire.
Vieillissement normal, dépression, début de démence
Pas de plainte mnésique, troubles objectifs de la
mémoire. Début de démence possible...
*Attention aux intellectuels vieillis
Incidence
Incidence de
de la
la démence
démence en
en
fonction
fonction des
des troubles
troubles de
de mémoire
mémoire
des
Paquid1989-1993
1989-1993
des sujets.
sujets. Paquid
Groupes
N
Incidence de la démence (%)
Pas de trouble ressenti ni exprimé, performances normales
413
0,36
Pas de trouble ressenti ni exprimé, performances basses
176
0,96
Trouble ressenti mais non exprimé, performances normales
401
0,33
Trouble ressenti mais non exprimé, performances basses
280
2,45
Trouble ressenti et exprimé, performances normales
124
1,42
Trouble ressenti et exprimé, performances basses
109
3,64
Méthode des personnes-années
Exploration
Exploration de
de la
la plainte
plainte
mnésique
mnésique
MMS, Horloge, 5 mots de Dubois, IADL, BREF
MMS>24 ou 27
(Cat. Prof.)
MMS>24 ou
27 (Cat. Prof.)
Horloge, IADL
normaux
Horloge, IADL,
5 mots: quelques
anomalies
et 5 mots
normaux
Pas de
démence
Pas de démence
BREF
MMS<24 ou 27
(Cat. Prof.)
Horloge ou/et
IADL
anormaux,
ou/et 5 mots
anormaux
Risque de
démence
Plainte
Plainte mémoire
mémoire sans
sans troubles
troubles
cognitifs
cognitifs
La plainte mnésique de la personne âgée ne reflète
pas forcément un déficit cognitif.
Autres réalités psychiques:
dépression,
démotivation,
troubles de l’attention
des problèmes iatrogènes
β bloquants
Neuroleptiques
benzodiazépines
Anticholinergiques
médicaments pouvant entraîner des troubles ioniques…
Plainte
Plainte mnésique
mnésique
Ne pas méconnaître un
IADL
syndrome anxio-dépressif
Pas d’anomalie
aux IADL
Performances cognitives
normales pour l’âge
Troubles de la mémoire
bénins liés à l’âge
Anomalie(s)
aux IADL
Performances cognitives
altérées modestement,
essentiellement mémoire
Performances
cognitives altérées
Mild cognitive impairment
Risque
démentiel
Surveillance
Anomalies lors de
l’évolution
Bilan
neuropsychologique
et paraclinique
Critères
Critères de
de la
la détérioration
détérioration
cognitive
cognitive légère
légère (Mild
(Mild Cognitive
Cognitive
Impairment)
Impairment)
Plainte du malade ou de l’entourage d’une détérioration
cognitive
AVQ préservées avec difficultés pour les activités complexes
MMS>24
Score de détérioration mnésique en dessous de 1.5 déviation
standard (Sujets de même âge et de même niveau intellectuel)
Interférence de la détérioration cognitive avec les AVQ ne
permet pas de poser le diagnostic de démence
Exclusion: dépression, troubles de l’état de conscience,
médicaments à action centrale
Evolution
Evolution au
au long
long cours
cours du
du MCI
MCI
Suivi
Suivide
de9.5
9.5ans
ans
177 participants, 78.9 ans en moyenne, pas de troubles
cognitifs, scores à zéro au Clinical Dementia Rating
(CDR).
277 participants, 76.9 ans en moyenne, avec un mild
cognitive impairment, 0.5 au CDR, et parfois quelques
traits démentiels.
MCI avec 0.5 au CDR
avec troubles de la série démentiels: DSTA = 60.5% (50.2%70.8%)
quelques troubles démentiels : DSTA = 35.7% (21.0%-50.3%)
si aucun trouble: 19.9% (8.0%-31.8%)
John C. Morris, MD; Martha Storandt, PhD; J. Phillip Miller; Daniel W. McKeel, MD; Joseph L. Price, PhD; Eugene H.
Rubin, MD, PhD; Leonard Berg, MD Mild Cognitive Impairment Represents Early-Stage Alzheimer Disease Archives of Neurology,
2001; 58: 397-405.
Evaluation
Evaluation de
de la
la
mémoire:
MEMOIREVERBALE
VERBALE
mémoire:MEMOIRE
Le Grober et Buschke (16 mots)
Encodage. Le mot est associé à sa catégorie sémantique qui servira
d ’indiçage lors de la phase de rappel. Afin de s ’assurer que l ’information est
bien enregistrée le patient rappel les mots au fur et à mesure de
l ’apprentissage.
Tâche attentionnelle, distractive
Rappel libre. Le patient recherche activement les mots en mémoire
Rappel indicé ou la catégorie sémantique du mot lui est donné et ceci
seulement sur les mots non rappelés en rappel libre.
Reconnaissance ou parmi 48 mots distracteurs le patient doit reconnaître les
16 mots appris précédemment.
But : étudier les capacités d’apprentissage, déterminer s’il existe un
trouble de l’encodage ou de la récupération, entrevoir un trouble de
l’attention
Mémoire
Mémoire immédiate,
immédiate, rappel
rappel libre
libre et
et
indicé
indicé en
en fonction
fonction de
de l’âge
l’âge chez
chez le
le
sujet
sujet normal
normal (Grober
(Grober et
et Buschke)
Buschke)
16
14
12
10
8
6
Rappel immédiat de 16
mots appris 4 par 4
Rappel libre
Rappel indicé
4
2
Total
0
16-29
ans
30-49
ans
50-64
ans
65-74 75-100
ans
ans
Thomas Limoges 17 avril
2009
Calicis F.Philippe
Et coll.;Manuel
d’utilisation
Le
Le test
test des
des 55 mots
mots de
de Dubois
Dubois
Le principe est le même que pour le Grober et Buschke.
5 mots seulement : indiçage possible si déficience du
rappel différé. Intrusions?
Les intérêts sont :
rapidité de la passation
facilité d’utilisation pour les patients fatigables ou ceux
ayant des troubles de l’attention ou un MMS inférieur à
18.
Syndrome
Syndrome hippocampique
hippocampique
Encodage satisfaisant
Rappel libre déficient
Pas d’amélioration à l’encodage
Intrusions
Fausses reconnaissances
Intérêt
Intérêt et
et limites
limites
Les tests de mémoire permettent de faire le
distinguo :
Entre démence d’Alzheimer et démence sémantique
entre démence corticale où le patient aura aussi bien un
trouble du stockage que de la récupération
et les démences sous-corticales où le stockage est
possible mais la récupération défectueuse.…
…Ce tableau se retrouve aussi dans la dépression.
Le
Le test
test de
de l’horloge
l’horloge
Le patient dispose du dessin d ’un
cadran d ’horloge avec le chiffre
12. Celui-ci doit inscrire les
chiffres et disposer les aiguilles sur
11 h 15.
Ce test est très sensible aux
troubles visuo-perceptifs, visuoconstructifs, aux troubles de la
mémoire, difficultés de
raisonnement, trouble de la
planification, mise en place de
stratégies...
Bonne valeur prédictive négative
GPcog
GPcog
Évaluation mnésique, test de l’horloge
Évaluation par la famille:
Pour ces 6 questions, poser la
question de comment est le malade
en comparaison
à ce qu'il était quand il était bien,
c'est-à-dire il y a 5 à 10 ans.
Est-ce que le malade a plus de difficultés qu’autrefois à se souvenir des
choses qui lui sont arrivées récemment ?
Est-ce qu’il ou elle a des difficultés pour se souvenir des conversations d’il y
a quelques jours ?
Est-ce qu'il ou elle a davantage de difficultés à trouver le bon mot ou est-ce
qu'il ou elle a tendance à utiliser un mot pour un autre ?
Est-ce que le malade est moins capable de gérer son argent ou son budget ?
Est-ce que le malade est moins capable de gérer ses médicaments de façon
indépendante ?
Est-ce que le malade a besoin d'aide supplémentaire pour ses transports
(privés ou publics) ?
SCPD.
SCPD. Évaluation
Évaluation
NOSGER
NOSGER
Grille d’évaluation indirecte remplie par interrogatoire
de la personne prenant en charge le malade.
Six rubriques sont parcourues par 5 questions
Permettent de coter six dimensions à partir de
l’observation quotidienne du malade :
comportement social,
Activités de la vie quotidienne,
activités instrumentales,
-troubles du comportement
-mémoire
-humeur
NOSGER.
NOSGER. Population
Population
normale
normale
A Comportement Social
B Mémoire
C Activités Instrumentales
D Activités de la Vie
Quotidienne
E Humeur
F Troubles du Comportement
NOSGER.
NOSGER. Population
Population
dépressive
dépressive
B Mémoire
Quotidienne
E Humeur
NOSGER.
NOSGER. Population
Population
démente
démente (DSTA)
(DSTA)
B Mémoire
Quotidienne
E Humeur
NOSGER.
NOSGER. Population
Population
démente
démente (DFT)
(DFT)
B Mémoire
Quotidienne
E Humeur
Praxies
Praxies gestuelles
gestuelles et
et
coordination
coordination
Examen
Examen neurologique
neurologique
Hallucinations,
Hallucinations,
comportement
comportement social
social
Chutes
Chutes
Les praxies les plus sensibles sont les praxies
gestuelles arbitraires bi-manuelles sur imitation, et les
praxies constructives complexes.
Sensibilité
Sensibilité et
et
spécificité
spécificité des
des tests
tests
Combinaison
Sensibilité
Démences
DSTA
Spécificité
Contrôles
MMSE < 24 et T
horloge anor.
0.87
0.91
0.90
MMSE < 24 et
IADL > 0
0.88
0.93
0.92
MMSE < 24 et test
4 mots <6/8
0.89
0.95
0.96
IADL > 0 et T
horloge anor.
0.96
0.93
0.92
test 4 mots <6/8 T
horloge anor.
0.95
0.96
0.94
Chopard, 2003
Raisonnement
Raisonnement
Arrangement
Arrangement (1)
(1)
B/B
Arrangement
Arrangement (2)
(2)
B/S
Le
Le syndrome
syndrome dysexécutif
dysexécutif
Les
Les fonctions
fonctions exécutives
exécutives
Elles comprennent l’habileté à utiliser le téléphone, à faire les
courses, à préparer les repas, à s’occuper des taches domestiques, à
faire du bricolage, à s’occuper du linge, à gérer son argent et à
prendre ses traitements, et sont altérées, d'autant plus que la
dépression évolue dans le travail d’Alexopoulos.
On parle de fonction exécutives chaque fois qu’un comportement
en cours doit être interrompu et réorienté
Elle fait directement référence à la compétence du cortex
préfrontal.
Est ainsi considéré toute habileté cognitive permettant de
développer et planifier un comportement dirigé vers un but
Ralentissement et persévérations plus fréquentes chez la PA
(Stroop et Wisconsin.)Philippe Thomas Limoges 17 avril 2009
Fonctions
Fonctions exécutives
exécutives
Ne pas perdre de vue : aptitude de la personne à résoudre ses problèmes quotidiens +++
Leucoaraïose
Leucoaraïose et
et
hypofrontalité
hypofrontalité
Leucoencéphalopathie de la substance blanche
d’origine vasculaire augmente avec l’âge
Associée à des anomalies des fonctions exécutives
BREF, EAD, Wisconsin
Thomas Ph & Hazif Thomas C, 2003
lenteur Trail Making test, fluences verbales,
difficultés à réaliser des tâches complexes
Chabriat H, 1998
Précipite ou aggrave un syndrome démentiel
Gallarda T & Lôo H, 2000
Cortex
Cortex préfrontal:
préfrontal: les
les liens
liens
Aires
Prémotrices
Frontales
Aires
Associatives
Pariétales
Aires
Auditives
Et Visuelles
Lobe
Limbique
Cortex
Préfrontal
Noyau
Caudé
et Putamen
Noyau
Dorsomédian
du Thalamus
La multiplicité des connexions du lobe frontal explique que
des signes de dysfonctionnement frontal soient observés dans
des lésions situées à distance
du lobe frontal.
Neuro-anatomie
Neuro-anatomie et
et lobe
lobe
frontal
frontal
Voies dopaminergiques
Structures de la mémoire et des émotions
Afférentations sensorielles
Lobe frontal:
Cingulaire: émotionnel
Orbito-frontal: comportemental (apathie)
Dorso-latéral: cognition, exécutif,
complexité des taches, vitesse d’exécution
(avec
le cervelet)
Test
Test sensible
sensible non
non spécifique:
spécifique: Test
Test
de
de Progressive-Matrice
Progressive-Matrice de
de Raven
Raven
(PM38)
(PM38)
Planche du PM 38 :
le sujet doit trouver parmi
les six figures inférieures
celle qui complète la série
proposée dans le cadre
supérieur.
TEST
TEST DES
DES SIMILITUDES
SIMILITUDES DE
DE LA
LA
WAIS
WAIS
(Weshsler
(WeshslerAdult
AdultIntelligence
IntelligenceScale)
Scale)
L’examinateur énonce successivement 5 paires d’items
(paires de similitude) de difficulté croissante : orange-banane,
chien-lion, manteau-costume, bateau-voiture- œil-oreille.
Le patient doit, pour chaque paire, déterminer ce qu’il y a de
commun aux deux items de chaque paire.
Pour chaque paire, la cotation est de 2 si le patient énonce une
généralisation abstraite unissant les items, de 1 s’il nomme un
attribut commun aux 2 items, de 0 en cas d’autre réponse.
Set
Set Test
Test d’Isaacs
d’Isaacs
Test de fluidité verbale et de mémoire sémantique verbale.
Faire citer au patient successivement le plus grand nombre
possible de noms de 4 catégories sémantiques (couleurs,
animaux, fruits, villes).
Le test est terminé lorsque le sujet a nommé 10 mots ou
pense ne plus pouvoir en nommer.
Pour chaque catégorie, les performances sont mesurées à
15 secondes.
Le score final est coté sur 40 points
Alternance catégorielle
Plus
Plus spécifique:
spécifique: Test
Test de
de
Wisconsin
Wisconsin
Trail
Trail Making
Making test
test A
A
C
A
B
D
E
Trail
Trail Making
Making test
test B
B
B
D
A
1
3
2
C
4
Epreuve
Epreuve de
de Stroop
Stroop
Elle met en compétition des processus
(PAu) automatiques et des processus
contrôlés (PC).
La tache demandée nécessite une
attention soutenue vis à vis de la
consigne « dire la couleur » (PC), qui
se trouve en compétition avec les
processus de lecture (PAu)
On observe chez le déprimé une augmentation du nombre
d’erreurs et une augmentation
du temps
Philippe Thomas Limoges
17 avril 2009de réaction.
La BREF
elle évalue 6 aspects des fonctions exécutives :
Les similitudes : l’élaboration conceptuelle
La fluence verbale : la flexibilité mentale
Le comportement de préhension : l’autonomie
environnementale
Les séquences motrices : la programmation
Les consignes conflictuelles : la sensibilité à l’interférence
Le Go No go : le contrôle inhibiteur.
Score sur 18
Etiologies
Etiologies des
des syndromes
syndromes
dysexécutifs
dysexécutifs
Les troubles exécutifs peuvent s’observer au cours de
nombreuses maladies neuro-dégénératives telles que la
Maladie d’Alzheimer, la Démence Fronto-Temporale, la
Maladie de Parkinson, la maladie à Corps de Lewy, la
Dégénérescence Cortico-Basale.
Syndrome de Korsakoff
Maladies psychiatriques parfois associées au troubles
dégénératifs, telles que la dépression, la schizophrénie,
l’autisme et certaines autres psychoses.
Traitements neuroleptiques et psychotropes : effets sur
l’efficience exécutive.
Boxeurs et traumatisés crâniens
Noradrénaline
Noradrénaline et
et sérotonine
sérotonine
dans
dans la
la dépression
dépression
Sérotonine
Noradrénaline
Durée dans
Impulsivité
l’action
Starter de
l’action
Tristesse
Sexualité
Motivation
Anxiété
Douleurs
physiques
Appétit
Ralentissement
Irritabilité
Énergie
Agressivité
Troubles
digestifs
Attention
Sommeil
Baldwin D, 2003
Ressler KJ, 2000
IADL
IADL altérés
altérés parallèlement
parallèlement àà
la
la dépression
dépression
(Depression-Executive
(Depression-ExecutiveDysfunction
DysfunctionSyndrome
Syndromeof
of
Late
Latelife.
life.Alexopoulos
Alexopoulos2002)
2002)
IADL
27
25
23
21
25
Alexopoulos 2002
30
HAM-D
35
40
Spectre
Spectre du
du SDD
SDD
Outre dans la dépression gériatrique tardive, le SDD se voit
aussi dans:
Vieillissement normal : hypofrontalité
Parkinson, Huntington.
Démence vasculaire, maladie à corps de Lewy.
Dans ce contexte, Alexopoulos accorde une place particulière
dans la thérapeutique de cette dépression avec déficits
exécutifs:
aux anticholinesthérasiques,
aux agents dopaminergiques, notamment actifs sur le récepteur D 3
et enfin au Modafinil
Valeurs
Valeurs de
de la
la BREF
BREF en
en fonction
fonction du
du MMS
MMS
selon
selon que
que le
le malade
malade est
est dépressif
dépressif ou
ou non.
non.
Philippe Thomas
LimogesC,
172006
avril 2009
Hazif Thomas
Démence
Démence Fronto-temporale
Fronto-temporale
MMSE longtemps normal
MMSE
TEMPS < < ESPACE
Mauvaise reproduction de la figure géométrique : ajouts
Pas de gradient temporel dans les formes avancées
(Ribot indifférent)
Reconnaissance des visages des proches meilleure
que dans l’Alzheimer. Ne reconnaît pas la tristesse
Attention à la dépression…
Démence
Démence sémantique
sémantique
Dé
me
nce
sém
ant
iq
ue
d
e
l
i
sén
p
y
t
e
e
e
c
n
me mer
é
D hei
Alz
Récent
Ancien
Grober
Grober et
et Buschke
Buschke
Alzheimer
Alzheimer et
et DFT
DFT
MA
DFT
Encodage
Perturbé
Normal
Rappel libre
Perturbé
Perturbé
Pas ou peu de
bénéfice
Nombreuses
Bénéfices
importants
Rares ou absentes
Reconnaissance
Perturbé
Rappel différé
Perturbé
Normale ou quasi
normale
Normal en rappel
indicé
Rappel indicé
Intrusions
DFT
DFT et
et
Alzheimer
Alzheimer
Altération des conduites sociales
Présence
Présence dans
dans
93%
93% des
des DFT
DFT
Hyperoralité
Absents
Absents dans
dans
97
97 %
% des
des MA
MA
Absence d’amnésie
Akinésie
Absence se troubles perceptifs
Test
Test de
de dessin
dessin du
du
personnage
personnage
2.
3.
Quel
saisest
plus
votre
prénom
Je vais
? -écrire
Roger
mon nom
1. Je
Dessinez
unfaire.
personnage
Conclusions
Conclusions
Tests simples, fiables, à réaliser en
consultation
Attention aux troubles de l’attention, à la
dépression
Examen clinique, contexte socio-familial,
neurologique…

Tests neuropsychologiques 17 04 2009

Transcription

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