Formulaire Côte à Côte

CARTE DE MEMBRE / MEMBERSHIP CARD
CÔTE À CÔTE 2016
*** Pour conserver vos numéros de la saison 2015, veuillez faire parvenir ce formulaire avant le 15 avril 2016 / In order to keep your 2015
number, you will have to send this form back before the 15th of April 2016.***
CARTE INDIVIDUELLE / INDIVIDUAL CARD 115 $
CARTE FAMILIALE / FAMILY CARD 190 $
NOUVEAUTÉ POUR CARTE FAMILIALE / NEW FOR FAMILY CARDS : Les enfants de 18 et plus ne peuvent pas être inclus dans la carte familiale à moins qu'ils soient
étudiants (une preuve devra être fournie: carte étudiante ou bulletin scolaire) / Children’s over 18 years old cannot be included in the family card unless they are students (a proof will have to be
provided: student card or school report)
_____qté. / qty.
ACHAT DE TRANSPONDEUR (Garantie FMSQ de 2 ans) / TRANSPONDER PURCHASE (2 years FMSQ warranty) 110$
Adresse / address
Province
Adresse courriel / email
Numéro de téléphone / Phone number
# DE COURSE /
RACING #
NOM, PRÉNOM / LAST NAME, FIRST NAME
MARQUE /
BRAND
DATE DE
NAISSANCE
(JJ/MM/AAAA) /
BIRTHDAY
(DD/MM/YYYY)
Code postal / postal code
CATÉGORIE /
CATEGORY
# TRANSPONDEUR (si le meme
tranpondeur est utilisé pour plus d'un
coureur, SVP préciser) / TRANSPONDER #
(Please indicate if the same transponder is use
for more than one rider)
Pour plus de 4 personnes pour une même carte, utilisez un deuxième formulaire / For more than 4 person on the same card, please use a second form
HORAIRE / SCHEDULE (excepté 12 heures de La Tuque / except the 12 hours of La Tuque)
DÉPART /
START
DURÉE / DURATION
CATÉGORIE / CATEGORY
PRIX / PRICE
OPEN
40 $ conducteur /
Driver
PRODUCTION
20 $ passager /
passenger
RESTRICTION
D'ÂGE (voir
règlement G-1) /
AGE
RESTRICTION
CC MAXIMUM (voir règlement G-3 /
see rule G-3)
(see rule G-1)
16h30 / 4:30
pm
60 min
900cc (véhicule de type "ACE"
accepté)
Visitez le site web fmsq.net afin de connaitre les règlements en vigueur pour la saison / Visit the web site fmsq.net in order to see the applicable rules for the season
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Contact en cas d'urgence / Emergency contact
Nom / Name
Numéro de téléphone / Phone number
DÉCLARATION ET ENGAGEMENT / STATEMENT AND COMMITMENT
Acceptation des risques / Acceptance of the risks
Je connais le genre d’événements sanctionnés par la FMSQ, lesquels impliquent l’usage d’un véhicule motorisé dans des conditions accidentées. Je reconnais que les sentiers et tracés que
j’emprunterai ne peuvent faire l’objet d’une surveillance valable et qu’ils peuvent, en outre, se détériorer durant le cours de l’activité et devenir davantage dangereux. Je reconnais que de nombreux
obstacles, tels des rochers, des arbres, des crevasses, etc., peuvent se trouver sur les sentiers et tracés. Je reconnais que la configuration de ces sentiers et tracés ainsi que la nature même de l’activité
et les manœuvres des participants créent d’importants dangers et risques. Je reconnais donc qu’en participant à ces événements, je m’expose à des risques sérieux de blessures, lesquelles peuvent être
importantes, voire même mortelle. Je reconnais que c’est en toute connaissance de ces importants risques et dangers que j’ai choisi de participer aux événements de la FMSQ. / I know the kind of
events sanctioned by the FMSQ, which imply the use of a vehicle motorized in damaged conditions. I recognize that paths and tracks which I shall use cannot be the object of a valid surveillance and
that they can, furthermore, deteriorate during the course of the activity and the more dangerous future. I recognize that of numerous obstacles, such rocks, trees, cracks, etc., can be on paths and
tracks. I recognize that the configuration of these paths and tracks as well as the nature of the activity and manoeuvres of the participants can create important dangers and risk. I recognize that by
participating in these events, I expose myself to serious risks of wounds, which can be important, even mortal. I recognize that it is in any knowledge of these important risks and dangers that I chose
to participate in the events of the FMSQ.
Renonciation à tous recours / Renunciation of any appeals
En plus de mon acceptation des risques, je renonce à exercer tout recours pour tout dommage que je pourrais subir lors de ma participation à l’un ou plusieurs des événements sanctionnés par la
FMSQ, que ces dommages soient causés par un accident, par la faute d’un tiers ou autrement. La présente renonciation bénéficie à la FMSQ, ses administrateurs, ses employés, ses membres, ses
successeurs et ayants droit ainsi qu’aux promoteurs, participants, opérateurs de pistes, propriétaires de pistes, officiels, personnel de sauvetage, commanditaires, annonceurs, ou toute autre personne
physique ou morale ayant participé à la réalisation de l’activité, à sa mise en place, ou à sa promotion. / Besides my acceptance of the risks, I give up exercising any appeal for any damage which I
could undergo during my participation to the one or several of the events sanctioned by the FMSQ, which this damage is caused by an accident, because of a third party or otherwise. The present
renunciation benefits in the FMSQ, his administrators, his employees, his members, his successors and legal successors as well as in the promoters, the participants, the operators of tracks, the
owners of tracks, the officials, the staff of rescue, the sponsors, the announcers, either quite different natural or legal entity having participated in the realization of the activity, in its implementation,
or in its promotion.
Cession des droits visuels / Transfer of the right pictures
Par la présente, je cède à la FMSQ tous mes droits sur l’utilisation d’images, de photos, de films ou de bandes vidéo de ma personne pris lors d’activités sanctionnées par la FMSQ, et ceci pour toutes
fins de documentation, de promotion ou de commercialisation. / By the present document, I give up to the FMSQ all my rights on the use of images, photos, movies or video tapes of my person taken
during activities sanctioned(punished) by the FMSQ, and this for any purposes of documentation, promotion or marketing.
Autres conditions / Other conditions
Je m’engage à respecter le code sportif de la FMSQ ainsi que tous les règlements de compétition de la FMSQ. / I make a commitment to respect the sports code of the FMSQ as well as all the
regulations of competition of the FMSQ.
Je reconnais que, sans mon acceptation des termes de la présente, je ne serais pas autorisé à participer à l’un ou l’autre des évènements sanctionnés par la FMSQ. / I recognize that, without my
acceptance of the terms of the present, I would not be authorized to participate in the one or other one of the events sanctioned by the FMSQ.
Je certifie, le cas échéant, que tous les membres de la carte familiale ici demandée résident à la même adresse telle qu’identifiée au recto de cette feuille. ET J’AI SIGNÉ LA PRÉSENTE
DÉCLARATION LIBREMENT ET EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE. / I certify, where necessary, that all the members of the family form here asked live in the same address
such as identified on the front of this registration form. AND I SIGNED THE PRESENT STATEMENT FREELY AND IN FULL KNOWLEDGE OF THE FACTS.
JE DÉCLARE ÊTRE DÛMENT AUTORISÉ À AGIR ET AU NOM DES MINEURS INSCRITS SUR LA CARTE DE MEMBRE AFIN QU’IL(S) PARTICIPE(NT) À L’UNE OU
PLUSIEURS ACTIVITÉS SANCTIONNÉES PAR LA FMSQ ET QU’IL(S) RESPECTE(NT) LES ENGAGEMENTS ET CONDITIONS DÉCRITENT CI-HAUT. / I DECLARE TO BE
DULY AUTHORIZED TO ACT ON BEHALF OF CHILDREN ENROLLED ON THE MEMBERSHIP CARD INVOLVED IN ONE OR MORE FMSQ SANCTIONED ACTIVITIES
AND THAT MEETS COMMITMENTS AND CONDITIONS ABOVE.
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Signature de chaque membre / Signature of each member
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Signature de chaque membre / Signature of each member
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Signature de chaque membre / Signature of each member
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Signature de chaque membre / Signature of each member
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Nom en lettre moulées / Printed name
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Nom en lettre moulées / Printed name
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Nom en lettre moulées / Printed name
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Nom en lettre moulées / Printed name
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Date (JJ/MM/AAAA) / (DD/MM/YYYY)
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Date (JJ/MM/AAAA) / (DD/MM/YYYY)
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Date (JJ/MM/AAAA) / (DD/MM/YYYY)
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Date (JJ/MM/AAAA) / (DD/MM/YYYY)
Envoyez le formulaire accompagné d’un chèque ou mandat à l’adresse ci-dessous / Send the form with a cheque to the address below :
FMSQ
45B, des Entreprises, Ste-Anne des Plaines (Québec) J0N 1H0
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