formulaire de demande d`aide non remboursable pour petits projets

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE NON REMBOURSABLE POUR
PETITS PROJETS LOCAUX
FORMULAIRE DE DEMANDE
D’AIDE NON
POUR PETITS
AMBASSADE
DUREMBOURSABLE
JAPON
PROJETS
LOCAUX
B.P. 2259
Libreville - GABON
AMBASSADE DU JAPON
Tel. : (241) 73-22-97/
Fax : (241) 73-60-60
B.P. 2259
Libreville - GABON
Tel. : (241) 72-22-97/(241) 73-02-35
Fax : (241) 73-60-60
I.
ORGANISME BENEFICIAIRE :
1. NOM :_________________________________________________________
______________________________________________________________
2. ADRESSE
COMPLETE :___________________________________________________
______________________________________________________________
VILLE / PROVINCE :_____________________________________________
3. N° TEL et FAX :_________________________________________________
______________________________________________________________
- CEL :________________________________ / - E-MAIL :_______________
4. RESPONSABLE DU PROJET
NOM ET PRENOM_______________________________________________
______________________________________________________________
TITRE_________________________________________________________
ADRESSE______________________________________________________
______________________________________________________________
- TEL :_________________________________ / - FAX :________________
- CEL :________________________________ / - E-MAIL :_______________
1
5. PERSONNE A CONTACTER ( si différent de la section 3 )
NOM ET
PRENOM______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
ADRESSE______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
- TEL :_________________________________ / - FAX :_______________
- CEL :________________________________ / - E-MAIL :_______________
6. VOTRE ORGANISME A-T-IL DEJA RECU UNE ASSISTANCE FINANCIERE
OU TECHNIQUE DES ORGANISATIONS SUIVANTES (si oui, veuillez
remplir)
OUI/NON
NOM DE L’ORGANISME
ET
NATURE DU DON ET
DE CETTE
CONTRIBUTION
GOUVERNEMENT
GABONAIS
GOUVERNEMENT
JAPONAIS
GOUVERNEMENTS
ETRANGERS
ORGANISATIONS
INTERNATIONALES
(ONGs)
AUTRES ( PRECISEZ)
2
MONTANT
ANNEE
7. REPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES CONFORMEMENT A LA
NATURE DE VOTRE ORGANISME (remplissez la colonne vous concernant) :
Insérer tout document ou livret de présentation de l’organisation
Organisation NonGouvernementale
(ONG)
Etablissement
Scolaire/ Institut de
Recherche
Hôpital, autre Institut Communautés locales
Médical, Etc.
Année de création :
Année de création :
Année de création :
Population :
Nombre d’employés :
Nbre d’enseignants
Nombre de
médecins
Estimation du budget
(chaque année
fiscale)
* Une documentation
complète et détaillée
serait souhaitable
Nbre d’élèves
Objectif :
Nbre de salle de
classe
Nbre d’infirmiers(es)
Domaine de
recherche
( pour les instituts)
Activités principales
Nbre de lits
Catégorie de Fonds
(encercle une)
• Publics
• Privés
Genre d’établissement
• ONGs
Services médicaux
fournis
3
Problèmes et
situations actuelles
dans le domaine sous
la juridiction du
demandeur
8. DECRIRE BRIEVEMENT VOS ACTIVITES
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________
II. DETAILS DU PROJET :
1.
TITRE DU PROJET :_____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.
SITE DU PROJET : (joindre carte et photos)
-EMPLACEMENT :______________________________________________
______________________________________________________________
-PROVINCE :___________________________________________________
-DISTANCES PAR RAPPORT AUX VILLES CONNUES ET LES PLUS
PROCHES NOM DE LA VILLE :___________________DIRECTION :______
DISTANCE :____________________KM
3.
PROBLEMES ACTUELS :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4.
OBJECTIFS DU PROJET A ATTEINDRE :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5.
DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6.
POPULATION ESTIMEE DEVANT BENEFICIER DU PROJET
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5
7.
EFFETS ATTENDUS DU PROJET (décrire la relation entre le projet et les
objectifs et expliquez en détail comment le projet contribuera à la réalisation
des objectifs fixés)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8.
COUT TOTAL ESTIME DU PROJET ( Veuillez joindre une copie détaillée des
équipements et que vous avez l’intention d’acheter avec les fonds de
l’APL. Compléter également la page des coûts jointe en annexe) :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9.
SI L’ASSISTANCE EST DEMANDEE POUR UNE PARTIE SEULEMENT DU
PROJET, COMMENT COMPTEZ VOUS FINANCER LES AUTRES
COMPOSANTES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6
9.1
DUREE DU PROJET :
Du ___________________________au ___________
(mois, année)
(mois année)
9.2 DESCRIPTION ET REALISATION DU PLANNING ET DUREE DE
REALISATION DE DIVERSES PHASES DU PROJET ( travaux restant à
réaliser, etc…) :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Je soussigné(e) M/Mme …………………………………………. certifie par la
présente que les informations fournies dans ce formulaire sont sincères et correctes
et, si nécessaire je fournirai de plus amples informations à la demande de
l’Ambassade du Japon. Il est entendu que c’est seulement une demande et
qu’aucune objection de ma part ne sera faite si cette demande m’est refusé à la suite
de l’évaluation du projet.
DATE :___________________________________________
NOM :____________________________________________
TITRE :___________________________________________
SIGNATURE :______________________________________
CACHET :
7
AIDE NON REMBOURSABLE POUR PETITS PROJETS LOCAUX
(APL)
AMBASSADE DU JAPON
VEUILLEZ REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE POUR VOTRE PROJET EN
PRESENTANT LES DOCUMENTS CI-APRES :
1. FACTURES PROFORMA DES MARCHANDISES/ SERVICES PROVENANT
DE TROIS (3) FOURNISSEURS DIFFEERENTS,
2. FACTURES PROFORMA D’AUDITS FINANCIERS (moins de 10% du montant
total est à notre charge)
3. TABLEAU DES DEVIS ( FORMULAIRE EN ANNEXE),
4.
NB : Les factures pro forma des trois fournisseurs doivent être explicitement détaillées et
devront être envoyées à l’Ambassade du Japon en même temps que le tableau des devis et le
formulaire de demande d’assistance APL .
4. ATTESTATION D’IDENTITE BANCAIRE AU NOM DE L’ORGANISME,
5. DOCUMENTS OFFICIELS DE LEGALISATION DE L’ORGANISME,
(Récépissé du Ministère de l’Intérieur, etc.),
6. ETAT BUDGETAIRE DE L’ORGANISME,
7. LISTE DES MEMBRES OU EMPLOYES DE L’ORGANISME,
8. DOCUMENTATION SUR LE MECANISME DE GESTION INTERNE DES
FONDS,
9. CARTE GEOGRAPHIQUE OU PLAN DETAILLE INDIQUANT LE SITE DU
PROJET,
10. PHOTOS DU SITE DU PROJET,
11. ETUDE DE FAISABILITE (SI DISPONIBLE),
12. BROCHURE OU DOCUMENT PRESENTANT L’ORGANISME ET RAPPORT
D’ACTIVITES DE L’ORGANISME,
13. AUTRES DOCUMENTS PERMETTANT DE MIEUX CONNAITRE
L’ORGANISME ET LE PROJET,
•
CETTE ASSISTANCE N’EST PAS DESTINEE AUX INDIVIDUS, AUX
ENTREPRISES OU SOCIETES A BUT LUCRATIF, AUX ENTITES PUBLIQUES,
•
SEULES LES DEMANDES ACCOMPAGNEES DES DOCUMENTS REQUIS ET
REMPLISSANT LES CONDITIONS SUSMENTIONNEES SERONT PRISES EN
COMPTE.
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