Mutuelle du Personnel du Groupe RATP

CONTRATS
CONTRATS INDIVIDUELS
INDIVIDUELS
MPGR
BULLETIN
BULLETIN D’ADHÉSION
D’ADHÉSION
DES
DES AYANTS
AYANTS DROIT
DROIT
Mutuelle du Personnel du Groupe RATP
Mutuelle créée en 1895 – SIREN 775.671.969
Agrée par arrêté ministériel du 17/07/03 pour pratiquer,
En qualité de Mutuelle du Livre II du code de la Mutualité,
Les opérations relevant des branches 1,2 et 20 mentionnées à l’article
R 211-2
Siège social : 62, quai de la Rapée – 75012 PARIS
Ce bulletin doit être intégralement rempli(1) à chaque modification.
A réception, nous vous adresserons un certificat d’adhésion récapitulant
les garanties nouvellement souscrites.
1. COORDONNÉES DU MEMBRE PARTICIPANT
 Mme
 M.
Nom : ………………………..…………. Nom de jeune fille : ………………….…………. Prénom(s) : ……….……………….......
Date de naissance : …... / …... / ……..…….. Lieu de naissance : …………………..…………..……………………………………..
N° Adhérent Mutuelle(2) : …………………. Matricule(3)
: ………….………… N° SEC. SOC : ……………………….………………
Adresse : ……………………………………………..…………..………………………………………………………………………………………..
................................................ Code Postal : ……………….........Ville : ….…………..……………….…………………………..
Tél. domicile : ………………………… Tél. portable : …………………………. Courriel : …………………………….……….………….
Situation familiale :
 Célibataire
 Divorcé(e)
 Marié(e)
 Séparé(e) de corps
 PACS
 Vie maritale (concubinage)
 Veuf (veuve)
Profession : …………………………………………….…………………… Tél. professionnel : …………………………….…………………
Le membre participant a la possibilité d’inscrire comme ayant droit, à titre individuel, les personnes
physiques qui remplissent les conditions d’adhésion définies à l’Article 8.2 des Statuts de la
Mutuelle.
2. LES GARANTIES
L’adhésion à la Mutuelle comprend obligatoirement une Garantie de Base : Protection « PREMIERE » ou
Protection « PRIM ».
La Garantie de Base dont bénéficient les ayants droit inscrits par le membre participant comprend une garantie
santé, une garantie obsèques, une rente orphelin, une rente handicap, une garantie assistance, en fonction de la
protection choisie (cf. tableau des prestations du Guide « Contrats individuels »).
L’âge limite d’adhésion à la protection « PRIM » est de 35 ans. La protection « PREMIERE » n’a pas d’âge limite
d’adhésion.
Toute personne ayant souscrit ses ayants droit à la protection « PRIM » peut opter à tout moment pour la
protection « PREMIÈRE » sans condition d’âge.
Pour compléter la Garantie de Base choisie, vous avez la possibilité de souscrire pour vos ayants droits, une
garantie optionnelle afin d’obtenir un remboursement majoré de certaines prestations santé.
L’adhésion à l’Option « PRIM PROTHÈSE » de la Protection « PRIM » est facultative, individuelle et a une
durée limitée de cinq ans. Elle se renouvelle ensuite tacitement, par période mensuelle, jusqu’à ce que le
membre participant manifeste, par écrit, sa volonté d’y mettre fin.
(1)
(2)
(3)
pour être valable, ce bulletin ne doit comporter ni rature, ni surcharge
pour les anciens adhérents
pour les anciens salariés RATP
PARAPHE DU MEMBRE PARTICIPANT :
1
L’adhésion à l’une des options de la protection « PREMIÈRE » (PREMIÈRE ACTIVE, niveau 1 ; PREMIÈRE
PROTHÈSE, niveau 1 ; PREMIÈRE PLUS, niveau 2 ; PREMIÈRE OPTIMA, niveau 3) est facultative, individuelle et
a une durée limitée de cinq ans, sauf quand l’adhérent passe d’une option de niveau inférieur à une option de
niveau supérieur.
Le délai de cinq ans cours à compter de la date d’adhésion à chaque nouvelle option. Elle se renouvelle ensuite
tacitement par période mensuelle jusqu’à ce que le membre participant manifeste par écrit sa volonté d’y mettre
fin.
Pour inscrire vos ayants droit à une Garantie de Base : Protection « PRIM » ou Protection
« PREMIÈRE » et à une garantie optionnelle éventuelle, vous déclarez avoir pris connaissance des
prestations associées à ces garanties et remplissez le tableau ci-après :
Nom, Prénom et numéro de
sécurité sociale
(1)
(2)
(3)
(4)
Date de
Sexe
Qualité(2)
Protection (3)
Garantie optionnelle(4)
naissance
(1)
Profession éventuelle
(obligatoire)
(facultative)
Inscrire au choix : F pour féminin ou M pour masculin
Inscrire au choix : conjoint - partenaire (PACS) - concubin - enfant - petit-enfant
Inscrire au choix : soit PREMIÈRE, soit PRIM (une seule protection possible par ayant droit)
Inscrire au choix (une seule option possible par ayant droit) :
- pour la protection PREMIÈRE : PREMIÈRE ACTIVE – PREMIÈRE PROTHÈSE – PREMIÈRE PLUS – PREMIÈRE OPTIMA
- pour la protection PRIM : PRIM PROTHÈSE
3. GARANTIE TEMPORAIRE DÉCÈS
Pour tout ayant droit adhérent de plus de 12 ans et de moins de 35 ans à la Garantie de Base, est
associée automatiquement la Garantie Temporaire Décès, dont les prestations sont définies dans le Guide
« Contrats individuels ».
Pour tout adhérent à la Garantie de Base au-delà de 35 ans, l’adhésion à la Garantie Temporaire Décès est
facultative et individuelle. L’âge limite d’adhésion est de 65 ans.
Pour inscrire à cette garantie les ayants droit de plus de 35 ans, vous déclarez avoir pris
connaissance des prestations proposées par la MPGR dans le cadre de la Garantie Temporaire Décès
et remplissez le tableau ci-après :
Nom et Prénom
Date de
Sexe (1)
naissance
(1)
(2)
(3)
Qualité(2)
« Accord pour la Garantie
Profession éventuelle
Temporaire Décès » (3)
Inscrire au choix : F pour féminin ou M pour masculin
Inscrire au choix : conjoint - partenaire (PACS) - concubin - enfant - petit-enfant
Signature obligatoire de l’ayant droit de plus de 35 ans
PARAPHE DU MEMBRE PARTICIPANT :
2
Pour l’attribution du capital décès à ses bénéficiaires, chaque ayant droit majeur a le choix entre deux formules du
capital décès et peut désigner ses bénéficiaires.
Dans ce cas, il doit remplir un bulletin Garantie Temporaire Décès.
Dans le cas contraire, l’ensemble des clauses par défaut seront appliquées, telles que définies dans le
Guide « Contrats individuels ».
Lorsque l’ayant droit est un mineur, les bénéficiaires de la Garantie Temporaire Décès sont
obligatoirement les héritiers de l’ayant droit.
4. OPTION « INDEMNITÉS JOURNALIÈRES »
Le membre participant a la possibilité de souscrire pour ses ayants droit de plus de 16 ans inscrit à la Garantie de
Base, l’option «Indemnités Journalières» afin de leur permettre de recevoir, dans les conditions visées par le Guide
« Contrats individuels », une indemnité en cas de maladie ou d’accident de travail.
L’adhésion à l’option « IJ » est facultative et individuelle.
Le membre participant déclare avoir pris connaissance des prestations proposées par la MPGR dans
le cadre de l’option « Indemnités Journalières » et inscrit ses ayants droit à cette option dans le
tableau ci-après :
Nom et Prénom
Date de naissance
Nom et Adresse de l’employeur
(obligatoire)
5. RÈGLEMENT DES COTISATIONS
Je suis informé(e) que le règlement de mes cotisations, ainsi que celles de mes ayants droit, se fait par
prélèvement bancaire sur mon compte référencé à la Mutuelle.
Au moins 5 jours avant votre 1er prélèvement, nous vous enverrons votre certificat d’adhésion valant
pré notification.
PARAPHE DU MEMBRE PARTICIPANT :
3
6. SIGNATURE DU MEMBRE PARTICIPANT
Je suis informé(e) que l’adhésion de mes ayants droit à la Mutuelle emporte acceptation de ses statuts et
règlements. Cette adhésion comprend obligatoirement une Garantie de Base (protection « PREMIÈRE » ou
« PRIM »).
Je reconnais avoir reçu un exemplaire des dispositions statutaires et réglementaires de la Mutuelle, que je
m’engage à transmettre aux ayants droit inscrits sur le présent bulletin.
J’ai noté que je pourrai demander communication et rectification de toutes informations me concernant ou
concernant mes ayants droit qui figurent sur tout fichier à l’usage de la MPGR (Loi « Informatique et libertés »
n°78-17 du 06/01/78).
Je suis avisé(e) que tout membre participant a la faculté de renoncer aux garanties souscrites pour ses ayants
droit, par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception, dans les 30 jours suivant le paiement de la
première cotisation.
La renonciation entraîne la restitution de l’intégralité des cotisations correspondantes versées dans les 30 jours, à
compter de la date de réception de la lettre recommandée par la Mutuelle.
Fait à ………………………………………………
Le …. / …. / …………..
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
- chaque page du bulletin doit être paraphée -
Pour rendre effective l’affiliation de vos ayants droit, vous devez nous retourner le (ou les)
présent(s) bulletin(s), et le cas échéant, le (ou les) bulletin(s) « Garantie Temporaire Décès» dûment
remplis et accompagnés de :
1. La photocopie de l’attestation d’affiliation de droit à l’Assurance Maladie pour chaque ayant
droit qui en est détenteur,
2. La photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (carte nationale d’identité,
passeport, titre de séjour) pour chaque ayant droit,
3. Pour chaque ayant droit concerné, un certificat nominatif attestant que la radiation de son
ancienne Mutuelle date de moins de 3 mois,
4. Vous êtes marié (e) et/ou vous avez des enfants : une photocopie intégrale du livret de
famille, ou un extrait d’acte de naissance pour chaque enfant et un extrait d’acte de mariage
pour le conjoint.
5. Vous avez conclu un pacte civil de solidarité (PACS) : une photocopie de l’attestation
d’enregistrement du pacte délivrée par le greffe,
6. Vous vivez en concubinage : une déclaration sur l’honneur établie par le membre participant,
4
millimprim – 09 77 54 74 70 – 8/2014
NB : Le guide « Contrats Individuels » fait référence à la version 2014.