Risque CV et IRC MSD CNCH.pptx

Risque cardiométabolique et Insuffisance rénale Jean-Guillaume DILLINGER
Department of Cardiology, Lariboisiere Hospital, Paris, France
CNCH / 22 Novembre 2012
Dr. Jean-­‐Guillaume DILLINGER has conflict of interest with: * MSD * Astra Zeneca * BMS * Shering plough * Servier medical * Lilly – Daishi Sankyo * AbboN vascular * Terumo * Cordis * Medtronic 1
IRC pour le cardiologue IRC pour le cardiologue intervenQonnel 2
DéfiniQon de l’insuffisance rénale chronique Stade
Description
DFG
(ml/min/1.73m2)
1
Signes d’atteinte rénale
≥90
2
IRC débutante
60–89*
3
IRC modérée
30–59
4
IRC sévère
15–29
5
IRC terminale
<15 ou dialyse
N
3M
38 000
K/DOQI clinical practice guidelines, AJKD 2002 et ANAES
Quels paQents? 3
IRC dans le SCA: Registres Français P
UA/NSTEMI
STEMI
ACS
(n=1306)
(n=1773)
(n=3079)
6/7%
2/3%
4%
Renal failure
FAST MI 2010
Unstable
Angina
(n=25,916)
Renal failure
ONACI
1539 (6)
NSTEMI
(n=19,058)
1564 (9)
Renal failure: Creatinine clairance<30ml/min
STEMI
(n=19,958)
523 (3)
Value
< 0.001
P
ACS
Value
(n=64,932)
3626 (6)
< 0.001
Courtesy of Etienne Puymirat
4
Fox and al. Circulation 2010; 121:357-65.
Fast mi
euroaspire
5
Un risque de décès et d’évènements CV qui augmente « brutalement » avec la sévérité de l’insuffisance rénale Ages-­‐Standardized Rate of Cardiovascular Events (per 100 person-­‐yr) 40
36.60 35
EsQmated GFR
x10 30
25
x3 20
15
≥ 60 ml/min/1.73 m2
Stade III
Stade IV
Stade V
21.80 11.29 CV event Adjusted hazard raQo 1.0 1.4 -­‐ 2.0 (1.4 -­‐ 2.1) 2.8 (2.6 -­‐ 2.9) 3.4 (3.1 -­‐ 3.8) 10
5
0
2.11 ≥ 60
3.65 45 - 59
30 - 44
15 - 29
< 15
Es<mated GFR (ml/min/1.73 m2) n = 1 120 295 between 1996 and 2000 in California (mean age 52 yrs) -­‐ Mean follow-­‐up 2.84 yrs AS Go et al., N Engl J Med 2004
Fox and al. Circulation 2010; 121:357-65.
6
Fox C. and al. Circulation 2010; 121:357-65.
Des mécanismes complexes Inflammatory markers
Promoters of calcification
Inhibitors of calcification reduced
⇒ Vascular injury
⇒ Anemia
⇒ microalbuminuria
7
Quels objecQfs? Quelles stratégies? SCORE ≥ 10%
SCORE ≥ 5% et < 10%
8
ObjecQf: Dyslipidémie % de patients avec événement coronarien
Dyslipidémie
Lower is better
4S-P
25
20
LIPID-P
4S-T
15
CARE-P
HPS-P
CARE-T
10
WOSCOPS-P
LIPID-T
HPS-S
5
AFCAPS-T
ASCOT-P
ASCOT-T
0,80
WOSCOPS-T
AFCAPS-P
0,90
1,10
1,30
1,50
1,70
Kastelein JJP. The future of best practice. Atherosclerosis 1999 ; 143 (suppl 1) : S17-S21.
1,90
2,10
LDL-C en g/l
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 2
0 536 high-risk individuals : a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002 ; 360: 7-22
9
Prevalence of Raised LDL Cholesterol *
P<0.
0001
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Czech
Rep.
Finland
Survey 1
95,4%
95,8%
Survey 2
87,8%
66,3%
Survey 3
49,4%
26,4%
France
Germany
Hungary
Italy
96,8%
97,9%
78,7%
86,2%
73,0%
80,0%
36,8%
54,2%
59,9%
56,4%
Netherlands
Slovenia
ALL
97,0%
96,4%
64,5%
83,7%
78,1%
37,2%
44,5%
47,5%
• LDL C ≥ 2.5 mmol/L for patients fasting for at least 6 hours
(calculated according to Friedewald formula)
Euro Heart Survey - ESC congress, Vienna, September 2007
Preiss D. and al. JAMA 2011; 305:2056-64.
10
Etude SHARP •  9270 patients IRC , âge > 40 ans, sans antécédents IM
- non-dialysés : créatinine: H ≥1.7 mg/dL; F: ≥1.5 mg/dL
- dialysés (1/3)
•  Ezetimibe 10mg + Simvastatine 20mg vs placebo
•  Pas d’indication évidente de traitement hypolipémiant
•  Suivi: 4,9 ans
•  Stade insuffisance rénale : stade 3 : 20% / stade 4 : 43% / stade 5 : 36%
•  LDL-c à l’inclusion (population globale) : 1,08 g/L
•  Diminution du LDL-C (à la moitié de l’étude) : de 0,32 g/L
Am Heart J 2010, 160: 785-94
Propor<on de pa<ents présentant un événement (%) SHARP: Evènements athéroscléroQques majeurs 25 Rapport de risque 0,83 (0,74 – 0,94) Log-­‐rank 2 P = 0,0022 20 Placebo 15 Ezé<mibe /simvasta<ne 10 5 0 0 1 2 3 Suivi (années) 4 5 Eze/simva 10/20 réduit les événements atheroscléroQques majeurs de 17 % vs placebo (p=0.0021) Eze/simva 10/20 réduit les événements vasculaires majeurs de 15.3 % vs placebo (p=0.0012) Colin Baigent, Lancet 2011; 377: 2181–92
11
ObjecQf: HTA Bénéfice du blocage du SRAA par les ARAII sur la perte de fonc<on rénale dans le diabète de type 2 Perte de DFG vs contrôle (ml/min/1.73m2/an) Perte de foncQon rénale dans le diabète de type 2 : 6 à 8 ml/min/an 0 RENAAL IRMA2 IDNT 3.4 years 2.6 years 2 years DETAIL 5 years Losartan 100 mg Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Telmisartan 80 mg -­‐1 -­‐2 -­‐3 -­‐4 -­‐5 -­‐ 3,7 -­‐ 4,4 -­‐6 Barnett et al., Acta Diabetol 2005
-­‐ 4,9 -­‐ 5,5 23
12
ObjecQf: Diabète Accord BP <120mmH
ObjecQf: Diabète Quelle HbA1c pour op<miser la protec<on? 25
13
Effet du contrôle glycémique stricte sur les complica<ons diabé<ques Réduc<on d’HBA1C 1% Aker 10 years Reduc<on du risque* Mortalité due au diabète -­‐ 21% Infarctus du myocarde -­‐ 14% Complica<ons microvasculaires -­‐ 37% Artériopathie des membres inférieurs. -­‐ 43% Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412
* p < 0,0001 Contrôle intensif de la glycémie et complicaQons rénales 14
Sitaglip<ne 25 et 50mg vs glipizide : IR modérée à sévère : Hypoglycémies symptoma<ques Sitagliptine (N=210)
Pourcentage de Patients
P=0.001
20,0
Glipizide (N=212)
17,0
15,0
10,0
)
6,2
5,0
1,4
0,0
Δ (95% CI)
Toutes
Hypoglycemies
EI
2,8
0,0
1,4
1,4
Hypoglycemies Nécessitant
sévères
Assistance
EI
Non-medicale
*Les dosages 25mg et 50 mg ne sont à ce jour pas commercialisés en France
Poster JC Arjona Ferreira: Diabetes & CVD EASD Study Group meeting Munich (Oct 2011)
2,4
Nécessitant
Assistance
médicale
29
15
ObjecQf: AgrégaQon plaqueNaire James S et al. Circulation 2010;122:1056-1067
16
Effet temps-­‐dépendant de l’efficacité de l’aspirine Henry P. and al. Thromb Haemost 2011;105:336-44.
« Time-­‐dependence » et turn-­‐over >20%
0
24 h
ASA
Aggregation
ASA
12-15%
0
ASA
24 h
ASA
ASA
No aggregation
Non acetylated platelet
Acetylated platelet
17
Aspirine en deux prises et résistance biologique Agréga<on op<que par transmission -­‐ LTA-­‐AA 0.5mg/ml 70
P<0,0001
50
LTA-AA 0.5mgml
Maximum Agregation intensity (%)
60
43%
16%
40
30
20
10
0
OPD
BID
Dillinger JG and al. Am Heart journal 2012, under press.
Autres objecQfs Tabac – AcQvité physique 18
Take Home message
•  Prise en charge précoce et traitement agressif
•  Réevaluation régulière des objectifs
•  Changement classe thérapeutique
19
CTT: Absence d’évidence pour une réduc<on du risque d’ECVM chez les pa<ents avec un DFGe < 30 mL/min/1,73m2 CTT collaboration, Lancet 2010
20
4D Trial ou AURORA: absence de bénéfice des staQnes dans une populaQon de dialysés •  1255 hémodialysés DT2 •  Atorvasta<ne 20 mg vs Placebo •  Critère principal: MACCE •  2776 Hémodialysés •  Rosuvasta<ne 10mg vs PBO •  Critère principal : MACCE RR : 0,92 (95% CI 0,77 à 1,10); p =0,37 RR : 0,96 (95% CI 0,84 à 1,10); p = 0,59 Wanner , NEJM 2005
Fellstrom BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407
21
An<diabé<ques selon le DFG des pa<ents DT2 >60
30-60
<30
<10 et HD
Réduction de doses
Meqormine Réduction de doses
SU 2d généra<on Glinide IAG Réduction de doses
Sitaglip<ne Réduction de doses
Vildaglip<ne Réduction de doses
Saxaglip<ne Expérience limitée
prudence
Précaution
Linaglip<ne Réduction de doses
Exena<de Liraglu<de Pas de données
Réduction de doses
42
Insuline DPP4 inhibiteurs et IRC SitaglipQne VildaglipQne SaxaglipQne LinaglipQne clairance ≥ 50 ml/min: pas
adaptation posologique
100mg/j
clairance ≥ 50 ml/min: pas
adaptation posologique
2x50 mg/j
clairance ≥ 50 ml/min: pas
adaptation posologique
5mg/j
IRC modérée dose réduite à
50mg/ j
IR modérée à sévère ,
IRCT, hémodialysés
dose réduite 50mg/j
Dose réduite 2,5 mg si IR
modérée et sévère
IRC sévère, terminale et
hémodialyse dose réduite à
25mg/j
Expérience limitée chez le
patients dialysé en IRT :
prudence
Pas adaptation
posologique quel que
soit le niveau d’IRC
5mg/j
Précaution si IR sévère car
expérience limitée
Non recommandée si IRCT
Evaluation de fonction rénale avant et suivi
En pratique en France
Sitagliptine 50 et 25 mg
Vildagliptine 50 mg
Non disponible
Transparence : non évalué
Transparence : non évalué
Saxagliptine 2.5mg
Linagliptine 5mg
Non disponible et non
remboursé
Non disponible
Projet d’Avis de la
Commission de
Transparence: ASMR
insuffisant
Résumés des caractéristiques de Produits
Transparence : non
évalué
43
22
23
Pourquoi les statines ne marchent pas ?
Karumanchi S et al. Nat Med 2010
EAS / ESC Premières recommandaQons européennes sur la prise en charge des dyslipidémies Les niveaux de risque cardiovasculaire
Faible risque :
SCORE < 1%
Risque modéré
SCORE ≥ 1% et
< 5%
Haut risque :
SCORE ≥ 5% et
< 10%
Très haut risque : •  SCORE ≥ 10%. •  Maladie CV documentée, IDM, SCA, revascularisa<on coronarienne et autres procédures de revascularisa<on artérielle, AVC ischémique, artériopathie périphérique. •  Pa<ents DT2, DT1 avec aseinte d’organe cible (microalb. par ex.). •  Pa<ents avec IRC modérée à sévère (GFR < 60 mL/min/1.73 m2). Focus sur ces patients DT2 avec insuffisance rénale
ESC/EAS guidelines European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
24
Etude IN-­‐CROSS Etude mul<centrique randomisée en double-­‐aveugle, bras parallèles, chez des pa<ents à haut risque CV non à l’objec<f LDL-­‐C sous sta<ne à dose appropriée % moyen de variaQon du LDL-­‐C par rapport à l’état basal (sous staQne) % moyen de variaQon (SE) PopulaQon globale 0 Avec DT2 Sans DT2 n 305 296 94 80 211 216 -­‐10 -­‐20 -­‐30 -­‐40 -­‐11,5% -­‐17,0% -­‐18,0% -­‐26,5% -­‐27,7% ROSUVA 10 mg -­‐30,3% p < 0,001 EZE/SIMVA 10/20 mg Interac(on entre traitements par sous-­‐groupe p-­‐value = 0,015 25