formulaire de demande d adoption

FOR M U L A I R E DE DE M A N D E D’ADOP TI O N
As so ci ation Lévriers san s frontières
43 rue de Paris 10700 Villette sur Aube
Siret 521 777 524 00021 Préfecture de l’Aube
Présidente : Odile Brochot 06 60 15 37 50 / 03 25 37 58 28
[email protected]
Formulaire mis à jour en mars 2012
Parce que ces chiens ont servi comme coureurs ou chasseurs, parce qu’ils ont souffert, ils
méritent aujourd’hui amour, sécurité et confort, nous vous demandons de répondre à ces
quelques questions.
Vos réponses nous permettront de mieux vous connaître et de vous proposer le chien le
mieux adapté à vos conditions de vie.
Nos Lévriers sont pucés, vaccinés, stérilisés, testés maladie méditerranéennes.
Com ment avez- vous connu notre as so ci ation :
Quelle déléguée régionale avez- vous conta cté :
NOM et PRE N O M :
ADR E S S E :
VILL E :
COD E POST A L :
TEL DOMI C I L E :
PORT A B L E :
PAY S :
ADR E S S E MAIL :
PROFE S S I O N :
CELL E DE VOT R E CON J O I N T :
Coordonnés de vos employeurs respectifs :
NOM B R E DE PE R S O N N E S AU FOYE R :
AGE DE S ENFA N T S :
TOUT E LA FAMI L L E EST ELL E D’ACC O R D POU R CETT E ADOP TI O N :
DAN S QUEL L E TRA N C H E D AGE VOU S SIT U E Z VOU S :
HA BI T A T I O N :
S’il y a un jardin : Hauteur de clôture :
Avez- vous des chats et combien :
Superficie :
Avez- vous d’autres chiens :
COM B I E N et de quelle race :
Sont ils vacciné s :
Sont ils stérilisé s :
SOU H A I T E Z VOU S ADOP T E R : un mâle ◊ une femelle ◊
AGE MA X I M U M :
COM B I E N D’HEU R E S PAR JOU R VOT R E LEV R I E R SE R A- T-IL SE U L ?
NOM B R E DE PRO M E N A D E S QUOTI D I E N N E S ?
QU ALLE Z VOU S FAIR E DE VOTR E LEV R I E R PEN D A N T LE S VAC A N C E S ?
OU VA VIV R E VOT R E LEV R I E R LA JOU R N E E :
OU DOR M I R A VOT R E CHI E N :
QUE FERI E Z
SUI T E :
VOU S
SI VOTR E
CHI E N
N’ETAIT
PA S
PROP R E
TOUT
DE
EN QUE L Q U E S MOT S : QUE L L E S SO N T VO S MOTI V A T I O N S POU R CETT E
ADOP TI O N :
ETE S VOU S D ACC O R D AVE C LE PRI N C I P E QUE SI VOU S NE POU V E Z PA S
GA RD E R CE LEV R I E R, L’AS S O C I A T I O N LEV R I E R S SA N S FRON TI E R E S DOIT
ETRE IM M E D I A T E M E N T PRE V E N U E ET SE R A SE U L E AUTO R I S E E A LE
PRE N D R E EN CHA R G E SA N S COM P E N S A T I O N FINA N C I E R E :
COO R D O N N E E DE VOT R E VETE R I N A I R E :
Date :
Sign ature précédée de Certifié conforme.
Lévriers san s Frontières
Signature