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Ministère du travail, de l’emploi et de la santé
Ministère des solidarités et de la cohésion sociale
DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION
EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
ARTICLE D.312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES
RESERVE A L’ETABLISSEMENT
INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT
La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de
son choix.
CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE
D’ETABLISSEMENTS AUPRES DESQUELS LA PERSONNE SOUHAITE ENTRER.
CE DOSSIER COMPREND :
•
UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE
HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.)
•
UN VOLET MEDICAL, DATE ET SIGNE DU MEDECIN TRAITANT OU D’UN AUTRE MEDECIN, A METTRE
SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERCANT
DANS L’ETABLISSEMENT D’EMETTRE UN AVIS CIRCONSTANCIE SUR LA CAPACITE DE L’EHPAD A
PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE AU VU DU NIVEAU DE MEDICALISATION DE L’ETABLISSEMENT.
CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D’ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT EN
AUCUN CAS ADMISSION.
CE DOSSIER DOIT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES :
•
LE DERNIER AVIS D’IMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION,
•
LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS.
AU MOMENT DE L’ENTREE EN ETABLISSEMENT, UN CERTAIN NOMBRE DE PIECES JUSTIFICATIVES
COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE.
NB : POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE (HABILITATION A L’AIDE SOCIALE, TARIFS DES ETABLISSEMENTS,
ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION PERSONNALISEE A L’AUTONOMIE), IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL
DE VOTRE DEPARTEMENT. SI L’ETABLISSEMENT SE TROUVE DANS UN AUTRE DEPARTEMENT, IL CONVIENT DE
CONTACTER
LE
CONSEIL
GENERAL
DE
CE
DEPARTEMENT.
DOSSIER ADMINISTRATIF
ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE
Civilité :
Monsieur
Madame
NOM de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
Date de naissance
/
/
Pays ou département
Lieu de naissance
N° d’immatriculation
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
SITUATION FAMILIALE
Célibataire
Vit maritalement
Pacsé(e)
Marié(e)
Veuf(ve)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Nombre d’enfant(s)
MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE
Si oui, laquelle :
Tutelle
Curatelle
OUI
NON
Sauvegarde de justice
En cours
Mandat de protection future
CONTEXTE DE LA DEMANDE D’ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint…) :
ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL
Civilité :
Monsieur
Madame
NOM de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
/
/
Pays ou département
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical)
PERSONNE DE CONFIANCE
Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée :
OUI
NON
Si OUI :
NOM de naissance
Prénom(s)
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
DEMANDE
Type d’hébergement/accompagnement recherché :
Hébergement permanent
Hébergement temporaire
Accueil couple souhaité
OUI
NON
Durée du séjour pour l’hébergement temporaire
Situation de la personne concernée à la date de la demande :
Chez enfant/proche
Logement foyer
EHPAD
Domicile
Autre (précisez)
Hôpital
SSIAD/SAD
1
Accueil de jour
Dans tous les cas préciser le nom
de l’établissement ou du service
La personne concernée est-elle informée de la demande ?
OUI
NON
La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ? OUI
NON
Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document, le consentement éclairé n’a pu être
recueilli
COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE
La personne concernée elle-même
OUI
Si ce n’est pas le cas, autre personne à contacter
NON
(1)
Nom de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
1
SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d’aide à domicile
COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE)
Autre personne à contacter
2
Nom de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Commune/Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
ASPECTS FINANCIERS
Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ? Seule
Avec l’aide d’un ou plusieurs tiers
Aide sociale à l’hébergement
OUI
NON
Demande en cours envisagée
Allocation logement (APL/ALS)
OUI
NON
Demande en cours envisagée
Allocation personnalisée à l’autonomie* OUI
NON
Demande en cours envisagée
Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne
OUI
NON
COMMENTAIRES
DATE D’ENTREE SOUHAITEE :
Immédiat
Dans les 6 mois
DATE D’ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE :
Date de la demande :
/
Echéance plus lointaine
/
/
/
Signature de la personne concernée ou
de son représentant légal
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle
garantit un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l’établissement auquel vous avez adressé votre demande
d’admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
*Dans certains établissements, l’APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas
de figure, il n’y a pas de demande à réaliser. Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l’établissement
souhaité.
2
DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
PERSONNE CONCERNEE
Civilité :
Monsieur
Madame
NOM de naissance
Prénom(s)
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
/
Date de naissance
/
MOTIF DE LA DEMANDE
Changement d’établissement
Fin/Retour d’hospitalisation
Maintien à domicile difficile
Autres (préciser)
NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) :
ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux
PATHOLOGIES ACTUELLES
TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie
d’administration)
SOINS PALLIATIFS OUI
NON
CONDUITES A RISQUE
OUI
NON
Si oui, préciser
PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE
NON
NE
SAIT
PAS
OUI
NON
Si oui, préciser (localisation, etc.)
Préciser la date du dernier prélèvement
Alcool
Tabac
Sevrage
Taille
ALLERGIES OUI
Poids
cm
FONCTIONS SENSORIELLES
Cécité
Surdité
OUI
NON
Kg
RISQUE DE FAUSSE ROUTE
OUI
NON
REEDUCATION OUI
Kinésithérapie
Orthophonie
Autre (préciser)
NON
DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
A B C
DONNEES SUR
L'AUTONOMIE
Transfert
SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
Déplacements
Toilette
A l’extérieur
Idées délirantes
Haut
Hallucinations
Bas
Elimination
Fécale
Dépression
Haut
Anxiété
Moyen
Apathie
Bas
Alimentation
Désinhibition
Se servir
Manger
Orientation
NON
Agitation, agressivité (cris…)
Urinaire
Habillage
OUI
A l’intérieur
Comportements moteurs aberrants (dont déambulations
pathologiques, gestes incessants, risque de sorties non
accompagnées…)
Temps
Espace
Communication pour alerter
Troubles du sommeil
Cohérence
PANSEMENTS OU
SOINS CUTANES
OUI
NON
SOINS TECHNIQUES
OUI
NON
Oxygénothérapie
Sondes d’alimentation
Sondes trachéotomie
Sonde urinaire
Gastrotomie
Colostomie
Urétérostomie
Appareillage ventilatoire (CPAP,VNI…)
Chambre implantable
Dialyse péritonéale
Soins d’ulcère
Soins d’escarres
Localisation
Stade
Durée du soin
Type de pansement
OUI
APPAREILLAGES
Fauteuil roulant
Lit médicalisé
Matelas anti-escarres
Déambulateur
Orthèse
Prothèse
Pace-maker
Autres (préciser)
COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS,…)
MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant)
NOM
Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal
Date
/
Commune/Ville
/
Signature
Cachet du
médecin
NON
Nom du Résident :……………………………………… Prénom :…………………………………………………..
COMMUNAUTÉ HOSPITALIERE DE TERRITOIRE RANCE EMERAUDE
Centre Hospitalier de Saint-Malo
Centre Hospitalier de Cancale
Centre Hospitalier de Dinan
ANNEXE À LA DEMANDE D’ADMISSION EN E.H.P.A.D. ET U.S.L.D. DU CENTRE HOSPITALIER
La Haize - Les Corbières - La Maison de la Briantais
Un dossier de demande d’admission en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
(E.H.P.A.D.) et en Unité de Soins de Longue Durée (U.S.L.D.) a été déposé auprès de notre établissement
(conformément à l’article D.312-155-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles). En vue d’étudier cette
demande d’admission, notre établissement a besoin de disposer de certaines informations complémentaires
que nous vous demandons de bien vouloir compléter.
1.
Coordonnées de la personne dite « le référent » pour gérer et suivre les aspects administratifs
Nom
Prénom
Adresse
2.
N° de téléphone
N° de portable
Adresse mail
Lien de parenté
Coordonnées de la personne ayant procuration pour le compte du résident
Nom
Prénom
Adresse
3.
N° de téléphone
N° de portable
Adresse mail
Lien de parenté
Coordonnées des membres de votre famille soumis à l’obligation alimentaire (conjoint et enfants)
Nom et prénom
Date de
naissance
Lien de
parenté
Adresse précise et téléphone
(fixe et/ou portable)
Centre Hospitalier 1 rue de la Marne – BP 114 - 35403 SAINT-MALO CEDEX
02.99.21.21.21
02.99.21.20.00
4. Avant l’admission :
A / Documents dûment complétés et signés :
Le dossier unique,
Annexe à la demande d’admission,
Coordonnées des enfants,
Attestation de domicile,
Engagement de payer et E.H.P.A.D. et en U.S.L.D.,
Fiche patrimoine,
Relevé de capitaux signé par l’agence bancaire (1 par organisme bancaire),
B/ Justificatifs à fournir :
Copie intégrale du livret de famille y compris les pages vierges (pour les personnes mariées et/ou
ayant eu des enfants) ou Carte Nationale d’Identité avec un extrait d’acte de naissance (pour les
personnes célibataires),
Copie de l’attestation de la carte vitale en cours de validité,
Copie recto/verso de la carte mutuelle en cours de validité et le montant des cotisations,
Copie de l’attestation de responsabilité civile en cours de validité et le montant des cotisations,
Copie recto/verso du dernier avis de non-imposition ou d’imposition,
Attestations de paiement des pensions datant de moins de 3 mois,
Copie de toutes procurations bancaires,
Relevé d’Identité Bancaire,
Attestation de paiement de la Caisse d’Allocation Familiale avec le numéro (si allocataire),
Copie du jugement de la mesure de protection juridique (Tutelle, Curatelle, Mandat),
Copie du contrat obsèques et montant des cotisations (s’il en existe un),
Copie du tableau d’amortissement de La Banque de France (si dossier de surendettement).
Et dans le cas d’une demande d’aide sociale, les pièces justificatives suivantes seront demandées en
complément pour la constitution du dossier auprès du conseil général :
Notice d’information aide sociale signée,
Imprimé de demande d'aide sociale en EHPAD et USLD,
Formulaire d’autorisation de perception de ressources par les Finances Publiques,
Fiche patrimoine,
Copie de l’acte de donation, si donation de moins de 10 ans
Si le conjoint reste à domicile :
Justificatifs de ressources du conjoint datant de moins de trois mois,
Justificatifs de charges : échéanciers eau, gaz, électricité, mutuelle et quittance de loyer,
Copie de la taxe d’habitation et taxes foncières (si propriétaire).
Ce dossier est à remettre dans les meilleurs délais à :
Centre Hospitalier BROUSSAIS
Service Clientèle - Hébergement
1, Rue de la Marne
35400 SAINT-MALO
Le………………………
Le………………………
A……………………….
A……………………….
Signature de l’intéressé
ou du représentant légal
Signature du référent
Centre Hospitalier 1 rue de la Marne – BP 114 - 35403 SAINT-MALO CEDEX
02.99.21.21.21
02.99.21.20.00
Nom du Résident :……………………………………… Prénom :…………………………………………………..
COMMUNAUTÉ HOSPITALIERE DE TERRITOIRE RANCE EMERAUDE
Centre Hospitalier de Saint-Malo
Centre Hospitalier de Cancale
Centre Hospitalier de Dinan
COORDONNEES DES ENFANTS
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
Centre Hospitalier 1 rue de la Marne – BP 114 - 35403 SAINT-MALO CEDEX
02.99.21.21.21
02.99.21.20.00
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
_________________________________________________________________________________________
NOM : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Code Postal : [__]__]__]__]__]
Ville : ……………………………………………………………………...…………...
℡ Fixe : [____]____]____]____]____]
℡ Portable : [____]____]____]____]____]
: ………………………………………………….@.................................................................
Centre Hospitalier 1 rue de la Marne – BP 114 - 35403 SAINT-MALO CEDEX
02.99.21.21.21
02.99.21.20.00
ATTESTATION DE DOMICILE
Je soussigné(e) : M. – Mme (Nom et Prénom)___________________________________________________
DECLARE
- Etre hébergé(e) à :________________________________________________________________________
(Nom et commune de l’établissement où vous séjournez actuellement)
Depuis le : ]______]________]____]
GIR (1) : ]____]
- Où habitiez-vous dans les 3 mois qui ont précédé votre entrée en établissement ?
A domicile :
Adresse____________________________________________________________________________
Commune______________________________________ Département_________________________
Dans un autre établissement (2) :
Nom de l’établissement________________________________________________________________
Adresse____________________________________________________________________________
Commune______________________________________ Département_________________________
Si oui, veuillez préciser votre adresse antérieure :
Adresse____________________________________________________________________________
Commune______________________________________ Département_________________________
Depuis quelle date habitiez-vous à cette adresse : ]______]________]_______]
Fait à _______________________, le ]______]________]_______]
Signature du résident ou de son représentant légal :
(1) GIR (Groupe Iso Ressource) : à renseigner par l’établissement dans lequel vous résidez actuellement. Prendre en compte la
dernière évaluation réalisée.
(2)Par établissement, il faut entendre toute structure d’accueil pour personnes âgées (EHPAD, Foyer Logement, MAPA, maison
de retraite, unité de soins de longue durée, …).
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur cette attestation.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
Article 441-6 du Code pénal : « Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une
mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une
qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30.000 euros d’amende.
Est puni des mêmes peines le fait de fournir sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète en vue d’obtenir ou de
tenter d’obtenir, de faire obtenir ou de tenter de faire obtenir d’une personne publique, d’un organisme de protection sociale ou d’un
organisme chargé d’une mission de service public une allocation, une prestation, un paiement ou un avantage indu. »
Centre Hospitalier 1 rue de la Marne – BP 114 - 35403 SAINT-MALO CEDEX
02.99.21.21.21
02.99.21.20.00
COMMUNAUTÉ HOSPITALIERE DE TERRITOIRE RANCE EMERAUDE
P1
Centre Hospitalier de Saint-Malo
Centre Hospitalier de Cancale
Centre Hospitalier de Dinan
ENGAGEMENT DE PAIEMENT
DES FRAIS DE SEJOUR EN E.H.P.A.D. Centre Hospitalier de Saint-Malo
Maison de la Briantais - Les Corbières - La Haize
(Article L315-16 du Code de l’action sociale et des familles)
Je soussigné(e)
Le résident
Le représentant légal
Le référent ayant procuration bancaire
Nom …………………………………………………………..…….. Prénom ……………………..…………
Adresse ………………………………………………………………………………………………..……..….
Lien de parenté ………………………………………………………………………………….……………..
M’engage à assurer mensuellement à réception de la facture le règlement des frais de séjour (1) de :
Nom …………………………………………………………..…….. Prénom ………………….……………
A compter de mon / son entrée à l’EHPAD du Centre hospitalier de Saint-Malo.
1. Je reconnais avoir été informé(e) des tarifs applicables à compter du 1er janvier 2016.
Tarifs fixés une fois par an par arrêté de Monsieur le Président du Conseil Général. Ces prix peuvent
être révisés par l’autorité qui les a fixés. Dans ce cas, les nouveaux prix seront facturés aux résidents
présents au jour de l’application des nouveaux tarifs.
Pour les résidents de plus de 60 ans :
Les frais de séjour journalier sont égal au tarif journalier hébergement + le tarif journalier dépendance
des GIR 5 et 6 soit :
EHPAD - LA BRIANTAIS :
57,49€+5,76€ = 63,25€
EHPAD - LES CORBIERES :
56,99€+5,76€ = 62,75€
EHPAD - LA HAIZE :
58,74€+5,76€ = 64,50€
EHPAD - LA HAIZE hébergement Alzheimer : 60,74€+5,76€ = 66,50€
Tarif journalier dépendance (*) :
Pour les GIR 1 et 2 :
Pour les GIR 3 et 4 :
Pour les GIR 5 et 6 (talon) :
21,39€
13,57€
5,76€
(*) Pour les résidents issus du département 35 : financement par le Conseil Général d’Ille et
Vilaine sous forme d’une dotation globale versée à l’établissement, au titre de la mise en œuvre de
l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Pour les résidents dont le domicile se situe hors du département 35 : une demande d’APA doit
être déposée auprès du Conseil Général du domicile de secours qui peut décider d’une participation
du bénéficiaire en fonction de ses ressources.
Reconnais avoir été informé(e) de la participation forfaitaire, appelée talon, due au titre de l’APA pour
tous les résidents, et égale au tarif dépendance des GIR 5 et 6, soit 5,76 Euros.
Pour les résidents de moins de 60 ans
Tarif hébergement EHPAD : 77,29€
2. Reconnais avoir été informé(e) des dispositions de l’article L 315-16 du Code de l’Action
Sociale et des Familles qui dispose que « les établissements publics sociaux et médico-sociaux
peuvent exercer leur recours, s'il y a lieu, contre les résidents, contre leurs débiteurs et contre les
personnes désignées par les articles 205, 206, 207 et 212 du code civil. Ces recours relèvent de la
compétence du juge aux affaires familiales. »
Qu’à défaut de règlement, une procédure sera engagée par le Centre Hospitalier de Saint-Malo
devant le juge aux affaires familiales près le Tribunal de Grande Instance de Saint-Malo.
Date : ………………………………..
Nom et qualité du signataire :
…………………………………..……..
…………………………………..……..
Signature (Précédée de la mention « Lu et Approuvé »)
Règlement à effectuer à l’ordre de :
Monsieur le Trésorier Principal
Finances Publiques
14, avenue Jean Jaurès
35400 SAINT-MALO
COMMUNAUTÉ HOSPITALIERE DE TERRITOIRE RANCE EMERAUDE
P1
Centre Hospitalier de Saint-Malo
Centre Hospitalier de Cancale
Centre Hospitalier de Dinan
ENGAGEMENT DE PAIEMENT
DES FRAIS DE SEJOUR EN U.S.L.D. Centre Hospitalier de Saint-Malo
Maison de la Briantais
(Article L 6145-11 du Code de la santé publique)
Je soussigné(e)
Le résident
Le représentant légal
Le référent ayant procuration bancaire
Nom …………………………………………………………..…….. Prénom ………….……………………
Adresse ……………………………………………………………………………………….……………..….
Lien de parenté ………………………………………………………………………………………………..
M’engage à assurer mensuellement à réception de la facture le règlement des frais de séjour (1) de :
Nom …………………………………………………………..…….. Prénom ………………………………
A compter de mon / son entrée à l’USLD du Centre hospitalier de Saint-Malo.
3. Reconnais avoir été informé(e) des tarifs applicables à compter du 1er janvier 2016.
Tarifs fixés une fois par an par arrêté de Monsieur le Président du Conseil Général. Ces prix peuvent
être révisés par l’autorité qui les a fixés. Dans ce cas, les nouveaux prix seront facturés aux résidents
présents au jour de l’application des nouveaux tarifs.
Pour les résidents de plus de 60 ans : Prix de journée Tarif journalier hébergement + le tarif
journalier dépendance des GIR 5 et 6 :
USLD – MAISON DE LA BRIANTAIS : 55,79 € + 5,67 € soit un total de 61,46 €
Tarif journalier dépendance (*) :
Pour les GIR 1 et 2 :
Pour les GIR 3 et 4 :
Pour les GIR 5 et 6 (talon) :
21,06€
13,37 €
5,67 €
(*) Pour les résidents issus du département 35 : financement par le Conseil Général d’Ille et
Vilaine sous forme d’une dotation globale versée à l’établissement, au titre de la mise en œuvre de
l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Pour les résidents dont le domicile se situe hors du département 35 : une demande d’APA doit
être déposée auprès du Conseil Général du domicile de secours qui peut décider d’une participation
du bénéficiaire en fonction de ses ressources.
De la participation forfaitaire, appelée talon, due au titre de l’APA pour tous les résidents, et égale au
tarif dépendance des GIR 5 et 6, soit 5,67 Euros.
Pour les résidents de moins de 60 ans
Tarif hébergement USLD : 76,01 €
4. Reconnais avoir été informé(e) des dispositions de l’article L 6145-11 du Code de la santé
publique qui dispose que Les établissements publics de santé peuvent toujours exercer leurs
recours, s'il y a lieu, contre les hospitalisés, contre leurs débiteurs et contre les personnes
désignées par les articles 205, 206, 207 et 212 du code civil. Ces recours relèvent de la
compétence du juge aux affaires familiales. »
Qu’à défaut de règlement, une procédure sera engagée par le Centre Hospitalier de Saint-Malo
devant le juge aux affaires familiales près le Tribunal de Grande Instance de Saint-Malo.
Date : ………………………………..
Nom et qualité du signataire :
…………………………………..……..
…………………………………..……..
Signature (Précédée de la mention « Lu et Approuvé »)
Règlement à effectuer à l’ordre de :
Monsieur le Trésorier Principal
Finances Publiques
14, avenue Jean Jaurès
35400 SAINT-MALO
Nom du Résident :……………………………………… Prénom :…………………………………………………..
COMMUNAUTÉ HOSPITALIERE DE TERRITOIRE RANCE EMERAUDE
Centre Hospitalier de Saint-Malo
Centre Hospitalier de Cancale
Centre Hospitalier de Dinan
Fiche patrimoine
BIENS IMMOBILIERS
NATURE
ADRESSE
•
Si location ou usufruit ou rente, préciser le montant des revenus :
•
Si location, nom et adresse des locataires :
Certifié exact, le …..…/………/………
Signature
Toute la correspondance doit être adressée à Monsieur le Directeur :
CENTRE HOSPITALIER - 1, Rue de la Marne - 35403 SAINT-MALO : 02.99.21.21.21
COMMUNAUTÉ HOSPITALIERE DE TERRITOIRE RANCE EMERAUDE
Centre Hospitalier de Saint-Malo
Centre Hospitalier de Cancale
Centre Hospitalier de Dinan
Fiche complémentaire au dossier d'inscription pour une entrée en EHPAD ou USLD
Nom, Prénom
………………………………………………N°INSEE (N°SS)…………………………………………….
RESSOURCES ANNEE EN COURS
PENSIONS et autre revenus (fermage, loyer, viager…)
MONTANT PERCU
joindre un justificatif de l'année en cours
Noms des Caisses
Adresses des Caisses
Allocation logement
CAF
Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Annuel
N° d"allocataire …………………………………………………
MSA
DEPENSES ANNEE EN COURS
DEPENSES
Mensuel
MONTANT
Trimestriel
Semestriel
MUTUELLE
TAXE d'HABITATION
TAXE FONCIERE
RESPONSABILITE CIVILE
COTISATION CONTRAT OBSEQUES
Certifié exact le ...../…./………
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Annuel
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