fiche d`inscription – scolarite 2005 – 2006

FICHE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION
EN FORMATION D’AIDE-SOIGNANT
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION (ne pas remplir)
N° DE DOSSIER :
DOSSIER RECU LE :
PHOTO
(NOM + Prénom)
CANDIDATS LISTE C – BAC PRO ASSP / SAPAT
NE PAS COLLER
Rentrée de Septembre 2015
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (Compléter en majuscules)
NOM DE NAISSANCE :
NOM MARITAL :
PRENOM :
NATIONALITE :
DATE DE NAISSANCE
____/____/____
DEPARTEMENT DE NAISSANCE /___/___/
LIEU DE NAISSANCE :
SEXE /____/ F pour Féminin – M pour Masculin
N° SECURITE SOCIALE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
ADRESSE…………………………………………………………………………………………………….…………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL…………………………VILLE………………………………………………………………………….
TELEPHONE FIXE
___ /___/___/___/___
MOBILE
___ /___/___/___/___
EMAIL……………………………………………...
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire  Marié(e)
 Pacsé(e)
 Divorcé(e)  Autre
Nombre d’enfants : ………….
TITRE D’INSCRIPTION (Cocher la case correspondante + joindre une photocopie)
Phase d’admissibilité  sélection sur dossier
Le dossier du candidat doit comporter les éléments suivants :
-
Curriculum Vitae,
Lettre de motivation,
Copie des bulletins trimestriels de la 2nde à la Terminale, copie de l’ensemble des appréciations de
stage, relevés de notes du BEP et / ou BAC,
Copie du diplôme du baccalauréat ou un certificat de scolarité pour les candidats en terminale
Candidat:
1/  titulaire du baccalauréat professionnel ASSP
2/  titulaire du baccalauréat professionnel SAPAT
3/  en classe de terminale baccalauréat professionnel ASSP
4/  en classe de terminale baccalauréat professionnel SAPAT
SCOLARITE ET / OU ACTIVITE PROFESSIONNELLE
Etudes suivies (niveau le plus élevé atteint) :
Diplôme(s) + année d’obtention :
TSVP
ENGAGEMENTS DU CANDIDAT LISTE C – BAC PRO ASSP / SAPAT
Admission spécifique
SIGNATURE
DU CANDIDAT
SITUATION LORS DE L’INSCRIPTION AU CONCOURS :
Merci de cocher la case correspondante à votre situation actuelle :
Dates :
…………………
DENI
DEI
Année :
Demandeur
d’emploi
(préciser)
Année :
Autre
Etudes
supérieures
CDI
Lycéen
CDD
SALARIE
Classe
prépa
concours
Autres
activités
(congé
parental
formation)
Date
d’inscription :
…………..…..
Employeur :
N° identifiant :
…………………
…………………
- Je fais le choix de la modalité d’admission spécifique aux candidats titulaires
du baccalauréat professionnel « Accompagnement, soins, services à la
personne » ou « services aux personnes et aux territoires » et en cas d’admission
souhaite bénéficier des dispositions relatives aux dispenses de formation selon
l’arrêté du 21 mai 2014 modifiant l’arrêté du 22 octobre 2005 – article 19.5 relatif à
la formation conduisant au diplôme d’aide-soignant.
Signature du
candidat :
- J’ai bien noté que ce choix est définitif.
N.B : Si je choisis la modalité de sélection candidat de droit commun : je
remplis la fiche d’inscription Liste B (cursus complet) et ne pourrai
prétendre à aucun acquis antérieur.
J’accepte que mon identité paraisse à la publication des résultats sur le site
internet : OUI 
NON  : je joins un courrier en A/R actant mon refus au moins 15 j
avant la date de parution des résultats (admissibilité et
admission).
Je soussigné(e)………………………………………………………………. ……….
atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cette fiche.
J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves et déclare avoir pris
connaissance de l’ensemble des éléments d’informations portés dans les
16 pages du dossier d’inscription aux épreuves de sélection du concours
d’aide-soignant.
Signature du
candidat :
Fait à …………………………………………….. le : ……../…….../………
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION (ne pas remplir)
 Fiche d’inscription avec photo
 Lettre de motivation
 Photocopie recto-verso de la pièce d’identité
 Photocopie du dossier scolaire
 Photocopie du baccalauréat ou certificat de scolarité
 Règlement des frais d’inscription aux épreuves de
 Curriculum Vitae
sélection AS : 50 € par chèque  ou en espèces 
INSTITUT DE FORMATION DU G.H.C.A
18 rue Charles Sandherr - 68000 COLMAR (site du Diaconat)
Tel : 03.89.21.22.50 – Fax : 03.89.21.22.59 - @mail : [email protected] – Site : www.ghca.fr